Este documento presenta sobre el rol de la atención primaria de salud (APS) en salud pública. Discutió que una APS fuerte se asocia con mejores resultados de salud y mayor eficiencia. Explicó los componentes de una APS fuerte según investigaciones y presentó evidencia internacional de sus beneficios. También analizó la evidencia local de centros con enfoque en salud familiar y la situación actual variable de la APS en Chile. Concluyó que se requiere fortalecer la APS mediante mejor implementación de programas y polí

1. Rol
de
la
APS
en
Salud
Pública
I
Jornada
de
Salud
Pública
y
Epidemiología
ACEM
–
Universidad
de
Los
Andes
Dr.
Jorge
López
G.
Médico
Familiar
CESFAM
Dr.
Aníbal
ArizBa
Sociedad
CienBfica
de
Medicina
Familiar
y
General
de
Chile

2. Antes
de
comenzar
• ¿Quiénes
de
Uds
están
entre
1-­‐3º
año?
• ¿4-­‐5º?
• ¿internados?
• ¿quiénes
de
Uds
han
tenido
una
rotación
por
atención
primaria
–
no
ambulatoria
–
por
más
de
un
mes?

3. Antes
de
comenzar
• ¿A
quienes
de
Uds
les
interesaría
trabajar
en
la
APS?
• En
una
frase
¿qué
es
para
Uds
la
atención
primaria?

4. Rol
de
la
APS
en
Salud
Pública:
Mapa
de
ruta
• APS
fuerte
– ¿qué
es?
– Evidencia
de
su
impacto
internacional
y
local
• Realidad
local
• Hacia
dónde
vamos
– Recomendaciones
para
lograr
una
APS
fortalecida
en
Chile

5. ¿Por
qué
es
importante
la
APS?
Una
APS
fuerte
se
asocia
a:
Mejores
resultados
en
salud
medido
como:
carga
de
enfermedad,
AVPP,
AVISA,
QALY.
Mayor
eficiencia
Mayor
equidad
en
salud
Resultados
en
países
con
dis_nto
grado
de
desarrollo
Starfield, B., L. Shi y J. Macinko (2005) “Contribution of primary care to health systems and health”. Milbank Quarterly 83; 457–502
Starfield B., Gac Sanit. 2012;26(S):20–26

6. ¿Qué
es
una
APS
fuerte?
Grupo
inves_gador
de
Barbara
Starfield
(Johns
Hopkins,
USA),
generó
un
listado
de
componentes
asociados
a
una
APS
fuerte
• Regulación:
polí_ca
pública
nacional
• Financiamiento:
basado
en
impuestos
• Provisión
de
APS:
Médicos
familiares
• Acceso:
sin
copagos
• Longitudinalidad:
seguimiento
de
los
problemas
de
salud
de
un
paciente
por
el
mismo
médico
• Primer
contacto:
vía
de
entrada
al
sistema
de
salud
Starfield
and
Shi,
2002;
Starfield
1998

7. ¿Qué
es
una
APS
fuerte?
Grupo
inves_gador
de
Barbara
Starfield
(Johns
Hopkins,
USA),
generó
un
listado
de
componentes
asociados
a
una
APS
fuerte
• Integralidad:
rango
completo
de
servicios
para
todo
rango
de
edad,
en
ámbitos
como
prevención,
salud
mental,
cirugía
menor,
cuidado
obstétrico.
• Coordinación
entre
niveles
de
atención
• Centrada
en
la
familia:
registros
clínicos
organizados
por
grupos
familiares
• Orientada
a
la
comunidad:
par_cipación
de
la
comunidad
en
la
definición
de
prioridades/ges_ón
APS
Starfield
and
Shi,
2002;
Starfield
1998

8. Evidencia
Internacional:
Efectos
de
tener
Reducción
hospitalizaciones
por
causas
agudas
14.4%
y
crónicas
Reducción
7%
cirugías
10.6%
Reducción
10%
consultas
urgencia
Reducción
5%
consultas
especialidades
Reducción
de
mortalidad
por
todas
las
causas
en
5.31%;
…
un
médico
especialista
en
APS
por
cada
10.000hab
especialistas
en
APS
Shi L.,Macinko J, Starfield B, et al. Primary care, infant mortality, and low birth weight in the states of the USA. J Epidemiol
Community Health. 2004;58:374–80.
Kravet SJ, Shore AD, Miller R, et al. Health care utilization and the proportion of primary care physicians. Am J Med.
2008;121:142–8

9. Evidencia
Internacional:
Efectos
de
tener
especialistas
en
APS
Reducción
hospitalizaciones
por
causas
agudas
14.4%
y
crónicas
Reducción
7%
cirugías
10.6%
Reducción
10%
consultas
urgencia
Reducción
5%
consultas
especialidades
Reducción
de
mortalidad
por
todas
las
causas
en
5.31%;
…
un
médico
especialista
en
APS
por
cada
10.000hab
Resultados
observados
para
Médicos
Familiares
trabajando
en
APS.
Shi L.,Macinko J, Starfield B, et al. Primary care, infant mortality, and low birth weight in the states of the USA. J Epidemiol
Community Health. 2004;58:374–80.
Kravet SJ, Shore AD, Miller R, et al. Health care utilization and the proportion of primary care physicians. Am J Med.
2008;121:142–8

10. 5000
Macinko et al, Health Serv Res 2003; 38:831-65.
Paises
peor
AP*
Starfield 10/04
04-216 n
Año
Paises
mejor
AP*
10000
AVPP
1970
1980
1990
2000
0
* Pronóstico de AVPP (ambos sexos) estimado por efectos fijos, empleando el diseño de series de tiempo de corte seccional
unidas. Análisis controlado por PIB, porcentaje de personas mayores, médicos per cápita, ingreso promedio, y consumo de
alcohol y tabaco. R2(por dentro)=0.77.
IC 3041 n
Evidencia
Internacional:
Impacto
de
una
APS
fuerte

11. ¿Qué
evidencia
local
tenemos?
La
mayor
experiencia
es
la
de
los
centros
Ancora
UC,
con
datos
publicados
3
Centros
Ancora
(Puente
Alto,
La
Pintana)
Centros
docente-­‐
asistenciales
Media
20.000
inscritos
por
centro,
2
sectores
por
centro
Financiamiento
con
per
cápita
+
convenios
APS
Planta
funcionaria
no
asociada
a
estatuto
atención
primaria.
Planta
médica:
Médicos
generales
Médicos
familiares
Médicos
en
especialización
en
medicina
familiar.
Resolu_vidad
x
médicos
familiares
incorpora:
Cirugía
menor
Ecotomograpa
abdominal
Endoscopía
diges_va
alta

12. Resultados
Ancora
UC
Enfoque
de
Salud
Familiar
Médicos
Familiares
Ges_ón
Informa_zada
>
Sa_sfacción
usuaria
>
Efec_vidad
Clínica
>
Costo
efec_vidad
• Efec_vidad
Clínica(1):
Reducción
• 25%
derivaciones
• 70%
consultas
de
urgencia
• 30%
hospitalizaciones
• Sa_sfacción
usuaria(1):
Instrumento
validado,
39
centros
salud,
Escala
1-­‐7
• Puntaje
promedio
Ancora
6.13
• Media
nacional:
5.2
• Costoefec_vidad
(1,2):
• Razón
de
Costo
efec_vidad:
por
cada
punto
porcentual
adicional
gastado,
un
punto
porcentual
en
beneficios.
• Ahorros
al
sistema
asociado
a
efec_vidad
clínica
1.
Püschel,
K;
Téllez,
J.;
Montero,
J.;
et
al.
Hacia
un
nuevo
modelo
de
atención
primaria
en
salud.
Evaluación
del
proyecto
de
salud
familiar
Ancora
UC.
Estudios
Públicos,
130
(otoño
2013),
23-­‐52.
2.
Peñaloza,
B;
Leisewitz,
T.;
Zárate,
V.,
et
al.
Metodología
para
la
evaluación
de
la
relación
costo-­‐efec_vidad
en
centros
de
atención
primaria
en
Chile.
Rev
Panam
Salud
Publica.
2010;28(5):376-­‐87

13. Resultados
APS
Municipal:
CESFAM
San
Joaquín
Caracterís_cas
Centro
docente
asistencial
municipal
29.300
personas
inscritas
6
sectores
Planta
Médica
53%
es
Médico
Familiar
7
médicos
familiares,
con
permanencia
promedio
de
10
años
(vía
bonos
incen_vo)
Sa_sfacción
usuaria
Estudio
UC
(2011,
datos
no
publicados):
Instrumento
validado,
39
centros
salud,
Escala
1-­‐7
San
Joaquín:
6.2
Media
nacional:
5.2
Efec_vidad
Menor
número
de
hospitalizaciones
Menor
gasto
en
hospitalizaciones
Menor
número
de
días
de
estadía
Datos
no
publicados.
Campodónico,
L.
Médico
de
familia
y
su
valor
en
APS.
Experiencia
1996-­‐2014.
Cesfam
San
Joaquín.
Presentado
en
Abril
2014
en
Jornada
de
trabajo
Comité
Técnico:
Medida
Presidencial
–
Médicos
Especialistas
en
Medicina
Familiar
para
APS

14. ¿Médicos
familiares?
• Formados
en
Chile
por
6
Universidades.
• No
egresan
más
de
30
Médicos
Familiares
anualmente
• No
existen
más
de
600
Médicos
Familiares
en
el
país
– Y
cerca
de
200
en
el
sistema
público.
• Estudio
de
brechas
de
especialistas
de
MINSAL
no
incorporó
a
la
especialidad
• Estudio
brecha
MF
UC
establece
que
tomará
décadas
lograr
rever_r
la
brecha
Gobierno
de
Chile,
MINSAL/Banco
Mundial
–
Estudio
de
brechas
de
Oferta
y
demanda
de
médicos
especialistas
en
Chile.
2010
Rojas,
M.;
Schrarager,
J.;
Erazo,
A.;
et
al.
Es_mación
de
brechas
de
especialistas
en
medicina
familiar
para
la
atención
primaria
chilena.
Concurso
Polí_cas
Públicas
UC
–
Propuestas
para
Chile

15. ¿Y
dónde
está
la
APS
ahora?

18. No
existe
una
única
realidad
en
la
APS
• Variabilidad
entre
comunas:
– Caracterís_cas
de
la
población
– Recursos
psicos
y
financieros
– Prestaciones
disponibles
– Mo_vación
desde
direcciones
de
salud
– Equipos
profesionales
• Variabilidad
para
el
médico:
– Ac_vidades
– Proyecciones
– Ingresos

21. Porcentaje
de
médicos
según
años
de
an_güedad
según
nacionalidad,
año
2014
0 10 20 30 40 50 60 70
Médicos chilenos Médicos extranjeros
0 10 20 30 0 10 20 30
Porcentaje
Años de antiguedad
Escuela
de
Salud
Pública,
Universidad
de
Chile.
“Propuesta
para
iden_ficar
la
brecha
de
médicos
en
la
dotación
primaria
de
Salud
Municipal”.
2014.
Resultados
preliminares.

22. ¿Es
efec_va
la
APS
en
Chile?
• ¿Los
programas
de
pacientes
crónicos
han
reducido
tasas
de
diabetes
o
HTA?
NO
• ¿La
obesidad
infan_l?
NO
• ¿La
presencia
de
nutricionistas
ha
reducido
la
presencia
de
matronas
ha
reducido
tasas
de
embarazo
adolescente?
NO
• ¿El
acceso
a
salud
mental
ha
implicado
mejores
resultados
en
manejo
de
depresión?
NO

23. No
es
sólo
falta
de
médicos..
• Tenemos
una
epidemia
de
mala
implementación.
– Programas
sin
medición
de
impacto
– Ausencia
de
metodología
e
inves_gación
en
APS
• Muchos
equipos
buscando
inventar
la
rueda
– Sin
elaborar
ni
compar_r
sus
buenas
prác_cas
• Equipos
agobiados
– por
datos
estadís_cos
solicitados
desde
el
nivel
central
pero
que
no
les
son
de
real
u_lidad
– Metas
e
indicadores
a
cumplir
que
parcializan
la
ac_vidad
• Promoción
de
salud
en
un
lugar
muy
secundario

24. ¿Cómo
lograr
entonces
resultados
exitosos?
Recomendaciones
de
expertos

25. Recomendaciones
de
Expertos:
Principios
del
Modelo
de
Atención
Integral
basado
en
APS
Centrado
en
las
personas
Integralidad
en
la
atención
Con_nuidad
del
cuidado
Planteados
por
OPS/OMS
y
detallados
por
MINSAL
en
Manual
de
Implementación
del
Modelo
de
Salud
Integral
Familiar
(2013)
Organización
Panamericana
de
la
Salud.
Hacia
un
modelo
de
atención
integral
a
la
salud
basado
en
la
Atención
Primaria
de
Salud.
MINSAL,
Manual
de
implementación
para
el
modelo
de
atención
de
salud
familiar
integral.
2013

26. Recomendaciones
de
Expertos:
Factores
clave
para
lograr
una
APS
competente
Financiamiento
apropiado:
Ajustes
per
cápita
Reorientar
convenios
Medición
de
resultados
de
ges_ón
Capital
humano
competente:
Médicos
familiares
Ges_ón
administra_va/
información
Equipos
capacitados
Información
válida
para
la
gesJón
local:
Iden_ficar
información
“Elementos claves para la implementación de un modelo de gestión en la salud municipal” en Camino al
Bicentenario. Montero J., Majluf N., Herrera C., Mansilla C., Peñaloza B., Corbalán J., Rojas V “Propuestas para
Chile I.,2011. P. Universidad Católica de Chile. Santiago Chile
relevante
Op_mizar
uso
de
TICs
Equipo
de
trabajo
ad
hoc
APS
competente:
Implementación
modelo
de
Atención
Integral
con
Enfoque
Familiar
y
Comunitario

27. Recomendaciones
de
Expertos:
Índice
de
Calidad
de
los
Centros
de
Salud
Familiar
Accesibilidad
a
la
atención
médica
ConJnuidad
de
la
atención
Enfoque
clínico
prevenJvo
y
promocional
ResoluJvidad
Clínica
ParJcipación
ciudadana
Enfoque
biopsicosocial
y
familiar
Peñaloza,
B;
Leisewitz,
T.;
Zárate,
V.,
et
al.
Metodología
para
la
evaluación
de
la
relación
costo-­‐efec_vidad
en
centros
de
atención
primaria
en
Chile.
Rev
Panam
Salud
Publica.
2010;28(5):376-­‐87

28. Recomendaciones
de
Expertos:
Comunidad
de
Prác_cas
-­‐
Buenas
Prác_cas
en
APS
www.buenasprac_casaps.cl
@prac_casaps

29. Comunidad
de
Prác_cas
-­‐
Buenas
Prác_cas
en
APS
• ¿Qué
Recomendaciones
de
Expertos:
es?
– Espacio
para
el
aprendizaje
colec_vo
y
el
desarrollo
de
una
iden_dad
del
colec_vo
APS,
buscando
su
validación
social.
– Fomentando
el
desarrollo
de
Buenas
Prác_cas
• Y..
¿Qué
es
una
Buena
Prác_ca?:
– Experiencia
que
se
ha
implementado
en
el
_empo
con
resultados
posi_vos
– ú_l
y
eficaz
con
un
contexto
concreto
– Sostenible
en
el
_empo,
y
con
elementos
de
innovación.
– Elementos
de
evaluación
de
resultados,
y
con
recomendaciones
para
la
replicación.

30. 30
Proyección
MINSAL:
Brecha
Médicos
APS
De
“Chile
de
Todos:
Mejoramiento
de
la
Atención
Primaria
de
Salud”
Pedro
Yañez
Alvarado
–
DIVAP
MINSAL.
Presentado
el
4
de
Octubre
de
2014
en
XVI
Congreso
Chileno
de
Medicina
Familiar

31. ¡Quiero
trabajar
en
la
APS!
Un
par
de
recomendaciones..

32. Conclusiones
• La
vocación
médica
_ene
probablemente
que
ver
con
ser
generalistas.
• La
APS
en
Chile
tradicionalmente
se
ha
nutrido
de
médicos
generales.
• Los
programas
de
formación
actual
en
medicina
en
Chile
con_núan
enfocándose
en
el
nivel
2º-­‐3º
• Es
dipcil
entonces
que
el
médico
general
logre
general
un
real
liderazgo
y
un
verdadero
impacto
en
la
APS
hoy
(y
lo
necesita!)

33. Conclusiones
• La
evidencia
actual
es
potente
hacia
contar
con
un
especialista
generalista
para
que
la
APS
genere
impacto
real.
• La
brecha
de
médicos
familiares
es
tan
grande
que
por
décadas
seguiremos
necesitando
buenos
médicos
generalistas.
• Esta
situación
se
repite
en
el
resto
de
profesionales
de
la
salud
– a
quienes
no
ofrecemos
en
Chile
opciones
de
posgrado
en
APS!

34. ¿Médico
de
Familia?
• Recomendación
absoluta
para
quienes
se
proyecten
en
la
atención
primaria
o
como
generalistas
– Mayor
resolu_vidad,
y
un
cambio
de
enfoque
en
el
abordaje
de
pacientes
y
comunidades.
– Trabajo
intenso
en
las
habilidades
“blandas”.
– Una
base
potente
en
la
MBE
para
toma
de
decisiones.

35. Rol
de
la
APS
en
Salud
Pública
I
Jornada
de
Salud
Pública
y
Epidemiología
ACEM
–
Universidad
de
Los
Andes
Dr.
Jorge
López
G.
Médico
Familiar
CESFAM
Dr.
Aníbal
ArizBa
Sociedad
CienBfica
de
Medicina
Familiar
y
General
de
Chile