Cuidado por cursos de vida e intervenciones

1. Cuidados por Curso de
Vida e Intervenciones
costo-efectivas
Mario E. Izquierdo Hernández, MD, MpH, SFC
Especialista en Salud Familiar y Comunitaria
Especialista en Salud Pública
Ejecutivo Adjunto I
Dirección General de Intervenciones Estratégicas en Salud Pública
Ministerio de Salud

2. Conteni
do

3. ¿Cuáles son las características de un sistema de salud
que garantice el cuidado integral?
¿Sistema de financiación?
¿Eficiencia?
¿Satisfacción del usuario?
¿Disponibilidad de
tecnologías?
¿Medicamentos?
¿Tipo de recursos
humanos?
¿Equidad?
¿Separación entre financiamiento, modulación y
prestación?
La mayoría de estos ítems, son objetivos de
los sistemas de salud.
Existe poca evidencia sobre qué caracteriza a
un sistema de salud que haya logrado
garantizar resultados de cuidado integral
¿Por qué el cuidado
integral?

4. Los sistemas de salud contribuyen más a la salud de la población cuando
se invierten recursos en la atención primaria fuerte.
APS fuerte*
APS débil *
Carga de
enfermedad
(Potential Years
of Life Lost*)
1970 1980 1990 2000
* PYLL predicha estimada por efectos fijos, utilizando el diseño de series de tiempo
transversales agrupadas de 18 países de la OCDE. Análisis controlado por logaritmo del
PIB (ppp), porcentaje de ancianos, médicos / persona, consumo de alcohol y tabaco.
0
5000
R2 = 0.77
10000
18 paises OCDE, 1970-1998
En 31 países europeos de media y alta
renta, la APS más fuerte se asoció con:
Una menor tasa de mortalidad por:
- Enfermedad isquémica del corazón.
- Enfermedades cerebrovasculares.
- Bronquitis, asma o enfisema (para
mujeres)
- Reducción en las tasas de
hospitalizaciones evitables.
- Menor desigualdad socioeconómica
en salud.
- Gastos de salud un poco más altos
en general, pero un MENOR
crecimiento de los costos
Fuente: Macinko J , et al . The contribution of primary care systems to health outcomes within Organization for Economic Cooperation and Development (OECD) countries, 1970–1998 . Health Serv
Res . 2003 ; 38 ( 3 ): 831 – 65 ; Kringos DS, et al. Europe’s strong primary care systems are linked to better population health but also to higher health spending. Health Aff (Millwood). 2013;32(4).

5. Cambios en la esperanza de vida asociados con un aumento
de médicos de atención primaria por cada 100.000
habitantes, EE. UU. 2005-2015
Fuente: S. Basu et al. Association of Primary Care Physician Supply With Popula5tion Mortality in
the United States, 2005-2015 JAMA Intern Med.2019;179(4):506-514.
Los datos a la derecha de 0 reflejan un aumento en la esperanza de vida en
días. Un tamaño de marcador más grande indica distribuciones más
concentradas (varianza más baja). Las barras de error indican IC del 95%.
PCSA indica el área de servicio de atención primaria; HRR, región de
referencia hospitalaria
Cada 10 médicos de atención primaria adicionales por
cada 100.000 habitantes se asocian con un aumento
de entre 50 a 160 días en la esperanza de vida en los
Estados Unidos.

6. Brasil: Mayor cobertura de la ESF = menor tasa de mortalidad por
enfermedades del corazon y accidente
cerebrovascular.
0.92 0.92
0.83
0.81
0.99 0.99
0.77
1.02
0.75
0.8
0.85
0.9
0.95
1
1.05
Cerebrovascular diseases mortality Heart disease mortality Motor vehicle-related mortality
No coverage
Incipient (>0 to <30%)
Intermediate (≥30% to <70%)
Consolidated (≥70%)
0.75
0.7 Modelos EF ajustados por pobreza, ingreso per cápita, electrodomésticos básicos, saneamiento, analfabetismo, camas de hospital, médicos por cada
1000 habitantes, urbanización, educación universitaria, tomografía y ultrasonografía en el municipio.
Fuente: Rasella et al 2014. Impact of primary health care on mortality from heart and
cerebrovascular diseases in Brazil. BMJ (349).

7. Mas evidencias sobre implementación del curso de
vida en APS
Han ido logrando mejorar la equidad en salud:
 Costa Rica (Tasa de Mortalidad Infantil – TMI).
 Brasil (TMI, mortalidad adulta entre grupos mas vulnerables)
 España (TMI, adultos)
 Australia (poblaciones indígenas)
Eficiencia:
 Reducción de internaciones “evitables”
España, EEUU, Brasil, Portugal, Reino Unido, Italia, Canadá, Corea de Sul, Australia,
etc…
En el criterio de búsqueda de la literatura no siempre los estudios usan la palabra clave
“Curso de Vida” y otras más bien “atención primaria”. Asimismo, existen muchas
experiencias que no han sido estudiadas.

8. APS como centro del sistema de salud - innovaciones
para lograrlo
•
•
•
•
•
A = la APS es el primer punto de
contacto con el sistema de salud; el
individuo es atendido por la APS.
Problema resuelto.
A1 = la APS es el primer punto de
contacto con el sistema de salud; el
individuo es referido por la APS
B1 y B2 = la APS no es el primer
punto de contacto con el sistema de
salud
C = la APS no es capaz de resolver
el problema (debido a la falta de
acceso, capacidad o calidad)
D1 | D2 = la APS influencia la visión
y confianza de los individuos en el
sistema de salud
Fuente: BID 2018, Desde el paciente. https://publications.iadb.org/es/desde-el-paciente-experiencias-de-la-atencion-
primaria-de-salud-en-america-latina-y-el-caribe
1

9. Acceso y primer contacto a la APS en 6 países
Latinoamericanos, 2013/14
47.1
65.3
31.0
46.4
26.3 24.8
38.8
76.6
67.0
51.7
47.3 46.0
62.8
64.9
32.8
54.7
69.9
25.4
51.0
62.1
34.7
54.3
44.2
15.3
10.0
0.0
20.0
40.0
30.0
50.0
70.0
60.0
80.0
90.0
Acceso a la APS el mismo día o el dia
siguiente
Brasil Colombia El Salvador
Barreras para asistir fuera del horario
laboral
Jamaica Mexico Panama
Barreras financieras
ALC-MEDIA OCDE-MEDIA
Source: Macinko, J Guanais, et al., G. Gaps in primary care and health system performance in 6 Latin American and Caribbean countries. Health Aff (Millwood). 2016 Aug
1;35(8):1513-21

10. Problema Innovación Ejemplo país Resultados (+ -)
Acceso a la atención Rotación de médicos de salud Holanda + uso de urgencia 53%
primaria de noche/ fin de la familia (todos dedican 3-4 menos; uso de APS
de semana horas/semana) en una colectiva aumento 25%; 12%
Acceso que ocupa una parte (a la reducción de SAMU;
entrada) del edificio de la sala 34% reducción de
de urgencia. internaciones;
-Nueva exigencia para
los médicos de familia
AP no funciona como
la puerta de entrada al
sistema
Re-referencia (especialista
manda paciente para atención
primaria)
Costa Rica + Mejoró el uso de APS
como puerta de entrada
-Satisfacción del usuario
Primero contacto
Individuos prefieren ir
directamente al
especialista
Consulta especialista sin
encaminamiento previo de AP,
especialista es pago solo la
50% de una consulta normal
Holanda
+Reducción de gastos,
menos repetición de
exámenes
-Satisfacción del usuario
Innovaciones en acceso y primer contacto
a la APS

11. Formas innovadores de
acceso
J. Macinko, 2018

12. Proporción de
la población
que cuenta
con APS
centrada en la
persona,
2015/16
9
9
9
11
13
13
13
18
30
32
39
40
41
41
45
46
48
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
52
51
Cuidados centrados en la persona:
• Tiene un médico o lugar de atención regular.
• El médico o personal de enfermería siempre o
con frecuencia saben información relevante
sobre la historia clínica del paciente.
• El establecimiento de atención médica es fácil
de contactar por teléfono durante las horas
normales de oficina.
• El médico o personal de enfermería siempre o
con frecuencia ayuda a coordinar la atención).
Alemania
NZ
Suiza
Holanda
UK
Canada
Australia
OCDE-MEDIA
EUA
Noruega
Francia
Jamaica
Mexico
Suecia
ALC-MEDIA
Brasil
Colombia
Panama
El Salvador
Fuente: BID 2018, Desde el paciente.
Vinculo, Longitudinalidad y cuidados centrados en la persona

13. % de la población que
responde que sí:
1)su médico explica bien
la situación en una forma
fácil de entender y
2)pasa tiempo suficiente
con el paciente, (estudio
en 17 países, 2015/16)
45
50
53
56
64
68
72
75
75
75
75
77
77
76
78
82
84
86
Panama
38
0 20 40 60 80 100
Fuente: BID 2018, Desde el paciente. https://publications.iadb.org/es/desde-el-paciente-experiencias-de-la-atencion-primaria-de-salud-en-america-latina-y-el-caribe
Jamaica
Suecia
Colombia
Noruega
Suiza
Holanda
OCDE-MEDIA
NZ
Cuidados centrados en la persona

14. METAS A ALCANZAR Cambio de modelo de atención… Hacia modelo de cuidado integral
Reducción de mortalidad maternal
Planificación familiar, salud reproductiva,
control prenatal y referencias oportunas.
Abordaje de determinantes más amplios de la
salud materna con otras instituciones del Estado
no solo las relacionadas a salud.
Reducción de mortalidad neonatal e
infantil en menores de 5 años
Vacunación de rutina + prevención y cuidados
de enfermedades prevalentes en la infancia.
Abordaje de determinantes más amplios de la
salud infantil con otras instituciones del Estado
no solo las relacionadas a salud.
Vih/sida, TB, malaria y otras
enfermedades infecciosas prevenibles.
Prevención y tratamiento.
Prevención primordial, regulación normativa,
acciones ambientales y participación social.
Reducción de mortalidad por
enfermedades crónicas no trasmisibles.
Manejo de factores de riesgo, acceso a
atención secundaria y tratamiento.
Prevención primordial, regulación normativa,
acciones ambientales y participación social.
Reducción del uso y abuso de
sustancias tóxicas, incluyendo
psicoactivas
Prevención, tratamiento y referencia
Enfoque integral de la prevención: situación de
empleo, estigmatización y discriminación,
círculos de apoyo con otras instituciones del
Estado no solo las relacionadas a salud.
Alta contribución
Alguna contribución
Menor contribución Fuente: Hone T, Macinko J, Millett C. Revisiting Alma-Ata: what is the role of primary health care in achieving the Sustainable
Development Goals? Lancet. 2018 Oct 20;392(10156):1461-1472.
Integralidad para el logro de los cuidados (1)

15. METAS A ALCANZAR Cambio de modelo de atención… Hacia modelo de cuidado integral
Reducción de accidentes de tránsito
Promover el uso del cinturón de seguridad,
práctica de manejo segura.
Abordaje del medio ambiente urbano, regulación
del consumode alcohol, diseño de carreteras y la
seguridad de vías.
Logro de una adecuada salud sexual y
reproductiva
Entrega de servicios de salud relevantes;
métodos anticonceptivos modernos, consejería.
Aborda determinantes más amplios de la salud;
el empoderamiento de la mujer, nueva
masculinidad, equidad de género, participación
responsable de la pareja.
Exposición a productos químicos
peligrosos, polución y contaminación
Educación sobre riesgos, y tratamiento de
condiciones agudas.
Políticas de salud para la prevención de
exposición a sustancias químicas en
determinadas zonas de la población. Aborda
determinantes más amplios de la exposición
Atención integral en salud Garantía de cartera de servicios de salud
Políticas de organización intrasectorial y
multisectorialmente con enfoque de redes
integradas en la comunidad.
Integralidad para el logro de los cuidados (2)
Alta contribución
Alguna contribución
Menor contribución Fuente: Hone T, Macinko J, Millett C. Revisiting Alma-Ata: what is the role of primary health care in achieving the Sustainable
Development Goals? Lancet. 2018 Oct 20;392(10156):1461-1472.

16. Cómo lograr la integralidad para el cuidado de la
población
 Enfoques de equipo multidisciplinario para brindar atención más amplia.
 Ampliar las áreas de práctica clínica, hacia algunas que otro personal pueda brindar
(caso Nurse practitioners, advanced practice nursing en USA, Canadá, Holanda,
entre otros.
 Evaluación de la “case mix” para la población de captación (cuáles son las combinaciones
mas comunes de los problemas de salud en esa población) para planear las muti-
disciplinas necesarias; (Cataluña).
 Proporcionar educación adecuada / continua para los proveedores de salud.
 Suficiente tecnología, instalaciones, suministros, medicamentos en APS e una
estrategia para expansión de los servicios ofrecidos desde el primer nivel.
 Telemedicina y otros enfoques para mejorar los equipos, especialmente en áreas de difícil
acceso o para especialidades poco comunes.
 Uso de agentes comunitarios como parte integral (no como apoyo) del equipo.
Source: Starfield, Shi, Macinko, 2005; Macinko, Almeida, 2008

17. Opción Justificación Fortalezas posibles Debilidades posibles
Solo médico Común en áreas
rurales
Continuidad de la atención,
conoce a todos los
pacientes.
La atención puede no ser integral; difícil
de manejar la carga del pacientes.
Grupo de
médicos
Gama mas amplio
de servicios
Múltiples especialidades en
un solo lugar.
Falta de continuidad y además se
requieren otros profesionales de apoyo
Solo
enfermero
Normalmente
porque faltan
médicos
Muchas funciones del
médico se pueden realizar
con la misma eficacia
Algunos servicios pueden no estar
disponibles; puede ser difícil de manejar
la carga del paciente.
Medico y
enfermero
Trabajo en equipo Permite la delegación,
trabajo mas eficiente
Algunos pacientes pueden tener acceso
limitado a médico (o quejarse).
Coordinación. Modelo de distribución del recurso humano
en los servicios de salud del primer nivel de atención
(1).
Fuente: Starfield, Shi, Macinko, 2005; Almeida, 2008

18. Opción Justificación Fortalezas posibles Debilidades posibles
Medico,
enfermero y
otros
Trabajo en equipo
multidisciplinario
Permite el desarrollo de
áreas especializadas;
delegación
Algunos pacientes pueden tener acceso
limitado a médico (o quejarse); gestión
puede ser complicada y distrae de la
prestación de servicios.
Cualquier +
ACS
Vincular clínica
con la comunidad
navegante y educador de
salud; mayor alcance y
visitas a domicilio
Los ASC deben gestionarse como parte
integral del equipo. gestión puede ser
complicada y distrae de la prestación de
servicios.
Solo ACS Falta de otros
recursos humanos
Se pueden proporcionar
algunos servicios básicos
Muchos servicios pueden no estar
disponibles, la calidad de la capacitación
puede variar.
Coordinación. Modelo de distribución del recurso humano
en los servicios de salud del primer nivel de atención
(2).
Fuente: Starfield, Shi, Macinko, 2005; Almeida, 2008

19. Eventos comunes observados entre los
médicos de familia en una
comunidad en Brasil
1. No conoce a las personas (especialistas) a los que refiere sus pacientes.
2. Los especialistas se quejan de la información que envía con una referencia.
3. No recibirá respuesta de un especialista después de una consulta.
4. Su paciente se queja de que el especialista no parecía saber por qué estaba allí.
5. El especialista / referencia no responde sus preguntas sobre el paciente.
6. Su paciente no vuelve a verlo después de una consulta especializada.
7. Un especialista duplica las pruebas que ya ha realizado.
8. No sabe que su paciente fue visto en la sala de emergencias.
9. No sabía que su paciente estaba hospitalizado.
Fuente: Brazil’s Family Health Strategy: Using Community Health Care Workers to Provide Primary Care:
http://www.commonwealthfund.org/publications/case-studies/2016/dec/brazil-family-health-strategy

20. Tiempo de espera para especialistas, por
país, 2016
Fuente: IDB LAC-PHC Survey, 2016; Commonwealth Fund 2013
<4
semanas
8+
semanas
CAN 39 29
FRA 51 18
GER 72 10
UK 80 7
US 76 6
68.47
57.42
51.07
45.92
28.37
24.84
42.7
37.18
3.16
17.74
6.24
16.9
MEXICO
EL SALVADOR
COLOMBIA
BRASIL
El fortalecimiento de la APS no resolvería por si solo el resto de los problemas de salud
<4 semanas 5-12 semanas >12 semanas

21. Elementos de orientación hacia la familia y la
comunidad
 Participación en la identificación de necesidades, planificación,
prestación de servicios e iniciativas de mejora de la calidad;
 Gobernanza comunitaria en gestión, gasto y asignación de
recursos, y evaluación;
 Iniciativas comunitarias donde la comunidad es la unidad de análisis,
las acciones se basan en problemas definidos localmente y se
resuelven mediante la participación social;
 Participación de la comunidad en el desarrollo de servicios
culturalmente apropiados (por ejemplo, idioma, cultura, etnia); y
 Organizaciones comunitarias (más allá del sector salud) como
socios en el desarrollo.
Perry HB, Sacks E, Schleiff M, Kumapley R, Gupta S, Rassekh BM, Freeman PA. Comprehensive review of the evidence regarding the effectiveness of community-based primary
health care in improving maternal, neonatal and child health: 6. strategies used by effective projects. J Glob Health. 2017 Jun;7(1):010906.

22. Formación y
entrenamiento
 En Costa Rica, todo el personal de salud existente recibió educación y
capacitación en el nuevo modelo EBAIS, incluidos cursos que describieron
cuáles eran los nuevos principios integrales, cuáles serían los cambios
clave en sus trabajos y por qué el sistema estaba llevando a cabo esta
reforma.
 Se requirió que todos los médicos de atención primaria del país tomaran
cursos de 11 meses que se reunían semanalmente para aprender cómo
proporcionar atención primaria de salud integral, en lugar del modelo
biomédico tradicional en el que habían recibido capacitación.
Source: Ariadne Labs, 2017

23.  Cada año, una nueva cohorte de médicos generales tomó el curso
hasta que todos los médicos en el área lo tomaron. Los directores de
enfermería y los directores de farmacias también fueron invitados a
unirse al curso para que pudieran difundir el conocimiento a sus
enfermeras y farmacéuticos subordinados.
 A los estudiantes de medicina se les dio este curso durante la escuela
de medicina para que, después de la graduación, fueran educados en el
modelo EBAIS. En menos de una década, todos los médicos generales
practicantes en el CCSS habían sido reentrenados como médicos de
EBAIS.
Formación y
entrenamiento
Source: Ariadne Labs, 2017

24. Equipos Básicos de
Atención Integral de
Salud
(EBAIS)
Source: Ariadne Labs, 2017
Miembros del equipo EBAIS
• Médico (MD)
• enfermera
• ATAP (asistente técnico de atención primaria)
• Empleado Farmacéutico
Cada EBAIS es responsable para un área
geográfica que contiene 4-5,000 personas.
Todos los equipos tienen acceso a registros de
salud electrónicos.

25. A modo de
Conclusiones
 La propuesta de cuidados centrados en la persona, data de muchos años
de inicio en muchos países; Perú es casi uno de los pocos que no ha
avanzado hacia ese modelo.
 La renovación del modelo significa centrarse en estrategias que
permitan resultados a mediano y largo plazo con impacto en la
salud y un concepto más amplio de “bienestar”
 Existe evidencia en países sobre el fortalecimiento de APS basada en
cuidados integrales destacando algunos elementos: visibilidad política,
financiamiento, monitoreo y evaluación.
 Necesitamos aprender de los errores del pasado: la APS no va a resolver
todos los problemas de salud, pero proporciona un medio importante
para acceder e integrar todas las acciones.

26. Gracias
mizquierdo@minsa.gob.pe