Integración automática de datos de un marca pasos a un sistema gestor de historia clínica electrónica. PDF

Universidad de Valencia Universidad Politécnica de
Universidad de Valencia
Valencia

Diseño de una interfaz para la integración
automatizada de la información obtenida de un
dispositivo cardiaco implantado (marcapasos) en la
historia clínica electrónica del paciente,
implementando el perfil IHE-PCD-IDCO.

TRABAJO FIN DE MASTER
Trabajo de Investigación

Presentado por:
Álvaro Cortes Mánica
PARA OBTAR AL GRADO DE MAGISTER EN INGENIERÍA
BIOMÉDICA

Dirigido por:
Dr. Juan Miguel García Gómez

Valencia, España 2012

Resumen

RESUMEN
Estamos viviendo una época donde la información clínica es compleja y dispersa, por
lo cual los profesionales de la salud a menudo usan una variedad de sistemas
informáticos para obtener una historia clínica completa, centralizada y estructurada.
Mientras el sector salud avanzan hacia un único objetivo de un registro amplio de
historia clínica completa, su gran barrera es la de conseguir que diferentes sistemas
informáticos médicos puedan comunicarse, permitiendo la interoperabilidad e
intercambio de datos para una mejor gestión y seguimiento del paciente.
En la actualidad una gran variedad de parámetros como los signos vitales, terapias
de infusión, eventos de alarmas y otros datos que son obtenidos desde dispositivos
médicos como marcapasos, son realmente críticos y necesarios para el seguimiento
del estado del paciente, permitiendo una buena planificación y evaluación del
tratamiento aplicado, además de monitorizar al paciente ya sea desde la comodidad
de su casa o en una sala de cuidados intensivos donde se haga uso de estos
equipos médicos. Por lo cual esta falta de datos en la historia clínica electrónica
pudiera representar un problema grave, evitando que los clínicos tengan un acceso
oportuno o inclusive imposible sobre el historial del paciente, provocando que no se
pudiera dar la atención segura y eficaz que se requiere.
El presente trabajo se desarrolla una interfaz que nos permite la integración
automática de datos procedentes de un dispositivo cardiaco implantable
(marcapasos), de manera automática, basándose en la metodología creada por la
asociación IHE (Integrating the Healthcare Enterprise), específicamente usando el
perfil, IHE-PCD-IDCO, el cual nos provee de un marco de trabajo basado en
estándares internacionales como el de mensajería HL7, para solucionar problemas
de interoperabilidad entre dispositivos cardiacos implantables y sistemas gestores de
información clínica.
Para llevar a cabo esta investigación, fue necesario consultar a doctores
especialistas en el área de cardiología, para poder tener un mejor conocimiento
sobre el flujo de trabajo que se requiere en este proceso clínico. Esta información
obtenida fue importante, permitiendo poder diseñar un plan y una metodología a
seguir.
Para el desarrollo del proyecto se investigó sobre los diferentes sistemas
integradores que actualmente están en el mercado y sobre las herramientas
existentes en el ámbito de integración de sistemas médicos. Se evaluaron dos tipos
distintos de sistemas integradores, siendo el software IGUANA de la empresa
INTERFACEWARE el finalmente usado, por su fácil manejo y facilidades
proporcionadas para cumplir con los requerimientos que el proyecto requería.
Se estudió a detalle el protocolo HL7 versión 2.5, usado para el intercambio de
información entre los sistemas médicos. El tipo de mensaje usado fue ORU
(unsolicited laboratory test), pues dentro del marco teórico del perfil IHE-PCD-IDCO,
se especifica que este mensaje debe ser usado como protocolo de intercambio de
información. La información obtenida desde el marcapasos, siguiendo la normativa

Resumen

del IHE-PCD-IDCO, el cual menciona que los datos extraídos de un marcapasos
deben de estar con la nomenclatura IEEE11073-10103. Por tal motivo fue necesario
aprender a detalle este protocolo para posteriormente generar el mensaje HL7
específico. Como resultado, se consiguió generar un módulo de mapeo para preparar
el mensaje ORU a partir de datos extraídos del marcapasos mediante el lenguaje
LUA interpretado por IGUANA.
Para simular un ambiente real de este proceso clínico, se decidió usar un software
gestor de información clínica de licencia libre llamado “Open Clinic”, con tecnología
Web, adaptándolo de tal manera que se puedan visualizar los datos extraídos desde
el marcapasos en la sección del historial clínica del paciente desde cualquier
navegador.
Los resultados fueron muy positivos permitiendo cumplir con los requerimientos
establecidos en la metodología del perfil IHE-PCD-IDCO, además de que la interfaz
creada fue lo más transparente posible hacia al usuario, si necesidad de introducir
datos o navegar por varias pantallas, era necesario simplemente un archivo de
entrada.

Tabla de contenidos

Tabla de Contenidos.
1. Introducción. .................................................................................................................. 1
1.1 Anatomía del Corazón................................................................................................................................. 1
1.1.1 Funcionamiento del corazón. ......................................................................................................... 1
1.1.2 Sistema eléctrico del corazón. ....................................................................................................... 3
1.1.3 Alteraciones del ritmo cardiaco. .................................................................................................... 4
1.2 Historia del Marcapasos. ............................................................................................................................ 5
1.2.1 Componentes de un marcapasos. ............................................................................................... 5
1.2.2 Funcionamiento..................................................................................................................................... 6
1.2.3 Tipos de Marcapasos. ........................................................................................................................ 7
1.2.3.1 Marcapasos temporales. ......................................................................................................... 7
1.2.3.2 Marcapasos Permanentes. .................................................................................................... 7
1.2.4 Conceptos de Marcapasos. ........................................................................................................... 8
1.2.5 Nomenclatura. ........................................................................................................................................ 8
1.2.6 Nueva generación de marcapasos. ............................................................................................ 9
1.3 Programadores y fabricantes de marcapasos. ............................................................................ 10
1.3.1 Sistemas gestores de información cardiológica. ............................................................... 11
1.3.1.1 Sistemas de seguimiento remoto. ................................................................................... 12
1.3.2 Soluciones comerciales. ................................................................................................................ 14
1.3.2.1 Biotronik Home Monitoring. ................................................................................................ 14
1.3.2.2 Medtronics Paceart. ................................................................................................................ 15
2 Justificación. ................................................................................................................ 17
2.1 Objetivos. ........................................................................................................................................................ 18
2.1.1 Objetivo General. ............................................................................................................................... 18
2.1.2 Objetivos Específicos. ..................................................................................................................... 19
3. Metodología. ................................................................................................................ 20
3.1 IHE (Integrating the Healthcare Enterprise). ................................................................................. 20
3.1.1 Dominios del IHE............................................................................................................................... 21
3.1.2 Cómo funciona los perfiles del IHE. ......................................................................................... 21
3.2 Dominio IHE-PCD (Patient Care Device). ...................................................................................... 23
3.2.1 Perfiles del dominio IHE-PCD(Patient Care Device) ....................................................... 24
3.3 Perfil IHE-PCD-IDCO (Implantable Device Cardiac Observation). .................................... 25

Tabla de contenidos

3.3.1 Introducción.......................................................................................................................................... 25
3.3.2 Actores y transacciones................................................................................................................. 26
3.3.3 Descripción funcional ...................................................................................................................... 27
3.3.4 Estándares............................................................................................................................................ 28
3.3.4.1 HL7 V2.5x ORU ........................................................................................................................ 28
3.3.4.1.1 Componentes de un Mensaje HL7 ............................................................................. 28
3.3.4.1.2 Caracteres delimitadores en HL7 ................................................................................ 29
3.3.5 Proceso de trabajo del IHE-PCD-IDCO. ................................................................................ 29
3.3.5.1 IEEE 11073_10103. ............................................................................................................... 30
3.3.6 Consideraciones de Identificación del paciente. ............................................................... 31
3.3.7.1 Mensaje HL7/ORU. ............................................................................................................... 32
3.3.7.1.1 Segmento MSH – Cabecera del Mensaje. ............................................................. 33
3.3.7.1.2 Segmento PID – Identificación del Paciente. ........................................................ 36
3.3.7.1.3 Segmento PV1– Visita del Paciente (Opcional). ................................................ 38
3.3.7.1.4 Segmento OBR– Solicitud de Observación. .......................................................... 39
3.3.7.1.5 Segmento OBX– Resultado de las Observaciones. .......................................... 40
3.3.7.1.6 Segemento NTE– Comentarios y Notas (Opcional).......................................... 42
3.3.7.2 Mensaje de Autentificación (ACK). ................................................................................. 43
3.3.7.3 LLP- Lower Layer Protocol. ............................................................................................... 44
4. Soluciones Planteadas. ............................................................................................... 46
4.1 Casos de uso. ............................................................................................................................................... 46
4.1.1 En el hospital. ...................................................................................................................................... 46
4.1.2 Remoto. .................................................................................................................................................. 46
4.2 Identificación de actores.......................................................................................................................... 48
4.3 Diseño del actor DOR(Device Cardiac Reporter)...................................................................... 50
4.3.1 Mirth. ........................................................................................................................................................ 51
4.3.2 Iguana. .................................................................................................................................................... 53
4.3.2.1 Diseño de canales de entrada. ......................................................................................... 55
4.3.2.1.1 Datos de entrada del canal. ........................................................................................... 55
4.3.2.1.2 Datos de Salida del canal. .............................................................................................. 55
4.3.2.1.3 Identificación del Paciente. ............................................................................................. 57
4.3.2.1.4 Flujo de trabajo del actor DOR. .................................................................................... 58

Tabla de contenidos

4.4 Diseño del actor DOC(Device Cardiac Consumer) .................................................................. 59
4.4.1 Datos de entrada del canal. ......................................................................................................... 59
4.4.2 Datos de salida del canal. ............................................................................................................. 60
4.4.2.1 Chamaleon.................................................................................................................................. 61
4.4.2.2 Flujo de trabajo del actor DOC. ........................................................................................ 63
4.5 Sistema gestor de historia clínica OpenClinic .............................................................................. 64
4.5.1 Servidor Web Apache. .................................................................................................................... 65
4.5.1.1 Arquitectura del servidor Apache. ................................................................................... 65
4.5.2 Interfaz OpenClinic. .......................................................................................................................... 66
4.5.3 Base de datos del software OpenClinic. ................................................................................ 68
4.5.4 Modificaciones realizadas a OpenClinic. ............................................................................... 69
5. Resultados. .................................................................................................................. 71
5.1 Sistema OpenClinic. .................................................................................................................................. 72
6 Conclusiones. .............................................................................................................. 80
7 Anexos ......................................................................................................................... 82
Nomenclatura IEEE 11073 MDC_IDC ...................................................................................................................... 82
Archivo de entrada usado como ejemplo con la Nomenclatura IEEE 11073 MDC_IDC...................111
Algoritmo LUA creado para el transformador del sistema integrador IGUANA ..................................117
Lista de figuras ................................................................................................................................................................133
Lista de tablas..................................................................................................................................................................134

Introducción

1. INTRODUCCIÓN.

1.1 Anatomía del Corazón.
El corazón se encuentra entre los pulmones en el centro del pecho, detrás y
levemente a la izquierda del esternón. Una membrana de dos capas, denominada
pericardio envuelve el corazón como una bolsa. La capa externa del pericardio rodea
el nacimiento de los principales vasos sanguíneos del corazón y está unida a la
espina dorsal, al diafragma y a otras partes del cuerpo por medio de ligamentos. Una
capa de líquido separa las dos capas de la membrana, permitiendo que el corazón se
mueva al latir a la vez que permanece unido al cuerpo.
En la anatomía del corazón podemos encontrar cuatros cavidades, en las cuales, las
cavidades superiores se denominan aurícula izquierda y aurícula derecha y las
cavidades inferiores se denominan ventrículo izquierdo y ventrículo derecho.
También cuenta con una pared muscular denominada tabique, que separa las
aurículas izquierda y derecha y los ventrículos izquierdos y derecho. El ventrículo
izquierdo es la cavidad más grande y fuerte del corazón, de igual manera el
ventrículo izquierdo tienen un grosor de sólo media pulgada (poco más de un
centímetro), pero tienen la fuerza suficiente para expulsar la sangre a través de la
válvula aórtica hacia el resto del cuerpo (Figura 1.1)[1].
1.1.1 Funcionamiento del corazón.

La aurícula derecha recibe la sangre con poco oxígeno de todo el cuerpo y, con su
contracción, la inyecta en el ventrículo derecho. Esta cavidad se contrae y manda su
contenido, a través de la arteria pulmonar, a los pulmones, donde se carga del
oxígeno que respiramos. La sangre ya oxigenada en el pulmón pasa a la aurícula
izquierda y, de ésta, al ventrículo izquierdo.
Desde esta cavidad, a través de la arteria aorta, se bombea llegando a todo el
organismo. La contracción de ambas aurículas es simultánea y lo mismo sucede con
ambos ventrículos, cuya contracción sucede tras la de las aurículas, una vez que
ambos se han llenado [2].
La tabla siguiente muestra los elementos que conforman la anatomía del corazón, así
como una descripción de su funcionamiento.

1

Introducción

Tabla 1.1. Componentes del corazón
Nombre Función
Aurícula derecha En la aurícula derecha desembocan la vena
cava superior, la vena cava inferior, y el seno
coronario
Aurícula izquierda Recibe sangre oxigenada proveniente de los
pulmones y la impulsa a través de la válvula
mitral hacia el ventrículo izquierdo, el cual la
distribuye a todo el organismo mediante la
arteria aorta
Válvulas cardiacas: tricúspide, pulmonar, Su función es poder mantener aislado por un
aórtica, y mitral. instante el flujo sanguíneo en alguna de las
cuatro cavidades. Con las diferentes
contracciones del corazón, se contraen
también en una secuencia determinada las
cuatro cavidades, bombeando la sangre en
una dirección. Sin las válvulas, la sangre
volvería a la cavidad después de la
contracción
Vena cava superior Es un tronco venoso o vena de gran calibre
que recoge la sangre de la cabeza, el cuello,
los miembros superiores y el tórax.
Retorna la sangre de todas las estructuras
que quedan por encima del músculo
diafragma con excepción de los pulmones y
el corazón.
Ventrículo derecho El ventrículo derecho recibe la sangre no
oxigenada de la aurícula derecha por medio
de la válvula tricúspide y la impulsa fuera del
corazón a través de la arteria pulmonar.
Ventrículo izquierdo Es la porción del corazón con mayor cantidad
de tejido muscular debido a que el ventrículo
izquierdo es quien impulsa la sangre hacia la
arteria aorta, la cual lleva sangre a la mayor
parte del cuerpo.
Aorta Es la principal arteria del cuerpo humano La
función de la aorta es transportar y distribuir
sangre rica en oxígeno todo el cuerpo.
Arteria pulmonar Es la arteria por la cual la sangre pasa del
ventrículo derecho a los pulmones, para ser
oxigenada.
Vena pulmonar Son el conjunto de venas encargadas de
transportar la sangre oxigenada desde los
pulmones al corazón. Se trata de las únicas
venas del organismo que transportan sangre
oxigenada.
Vena cava inferior Retorna la sangre de los miembros inferiores,
los órganos del abdomen y la pelvis hasta la
aurícula derecha del corazón

2

Introducción

Figura 1.1. Anatomía del Corazón
Figura 1.1 1.1
Ilustración Anatomía del Corazón.
1.1.

1.1.2 Sistema eléctrico del corazón.

Como se mencionó anteriormente el corazón es el órgano central del sistema
cardiovascular. Se divide en dos compartimientos o cavidades superiores, las
aurículas y dos compartimientos inferiores, los ventrículos. Su función es proveer al
cuerpo la sangre y el oxígeno que necesita para funcionar correctamente, para esto,
el corazón se encuentra dotado de movimientos o latidos rítmicos generados por
impulsos eléctricos producidos por un sistema de excitación y conducción
especializado [3].
Los impulsos eléctricos se generan en el nódulo sinusal o nódulo sinoauricular, que
es una pequeña área de tejido especializado localizada en la aurícula derecha del
corazón (la cavidad superior derecha). En condiciones normales, el nódulo sinusal
genera un estímulo eléctrico cada vez que late el corazón de 60 a 190 veces por
minuto, dependiendo de la edad de la persona y de su nivel de actividad. Este
impulso eléctrico viaja desde el nódulo sinusal hasta el nódulo aurículo ventricular
(AV), donde se retrasan el impulso durante un breve instante y después viaja a
través de un sistema llamado haz de His con dirección hacia los ventrículos. El haz
de His se divide en la rama derecha y en la rama izquierda, y este a su vez en
microscópicas ramificaciones de fibras miocárdicas (Red de Purkinje) que son
excitadas produciendo el estímulo eléctrico a los dos ventrículos [4].
Cada contracción de los ventrículos representa un latido. Las aurículas se contraen
una fracción de segundo antes que los ventrículos para que la sangre que contienen
se vacíe en los ventrículos antes de que éstos se contraigan. La figura 1.2 muestra el
sistema eléctrico del corazón, así como los elementos que intervienen para la
generación del pulso cardiaco.

3

Introducción

Figura 1.2. Sistema eléctrico del corazón

1.1.3 Alteraciones del ritmo cardiaco.

Cualquier irregularidad en el proceso de generación y conducción de las señales
eléctricas descritas con anterioridad origina un trastorno del ritmo cardiaco. En
general, las alteraciones del ritmo se pueden deber a dos tipos de procesos:
anomalías en la formación del impulso eléctrico o bien anomalías en la conducción
de dicho impulso. Cuando el corazón no late a una frecuencia constante los
episodios son llamados arritmias. Si el latido del corazón es demasiado lento se
llama bradiarritmia o bradicardia. Si es demasiado rápido se llama taquiarritmia o
taquicardia.
En lo relativo a la velocidad de los latidos, se diferencian las bradicardias, que
corresponden a frecuencias cardiacas lentas, (por debajo de los 60 latidos por
minuto); y las taquicardias, que son arritmias con frecuencias cardiacas muy rápidas,
(superior a 100 latidos por minutos) [5]. Algunas arritmias que ocurren con más
frecuencia son:
 Taquicardia supra ventricular o paroxística.
 Síndrome del seno enfermo.
 Fibrilación Auricular.
 Taquicardia ventricular.
 Fibrilación ventricular.

Con el avance de la tecnología, hoy en día se pueden corregir estas patologías, y
conseguir que la persona tenga una vida normal, y que sigan realizando sus
actividades diarias. Para eso es necesario el uso de los marcapasos que de manera
general son pequeños dispositivos electrónicos con una función específica, son
implantados debajo de la piel, cerca del corazón. Es dispositivos monitorizan el
corazón y detectan cualquier ritmo anormal (arritmias). Si alguna de estas arritmias
es maligna, el marcapasos produce una descarga eléctrica para restablecer el ritmo
cardiaco normal. En la siguiente sección se explica a más detalle el funcionamiento y
los tipos de marcapasos existentes en el mercado actual.

4

Introducción

1.2 Historia del Marcapasos.
Un marcapasos es un pequeño dispositivo electrónico generador de impulsos que
excitan artificial y rítmicamente el corazón cuando los marcapasos naturales del
corazón no pueden mantener el ritmo y la frecuencia adecuada. Además estos
dispositivos monitorizan la actividad eléctrica cardiaca espontánea, y según su
programación desencadenan impulsos eléctricos o no. Pueden ayudar a regular el
ritmo del corazón en casos de frecuencia cardíaca lenta, rápida o irregular, o de
bloqueo en el sistema de conducción eléctrica del corazón.
Hyman en el año de 1932 fue el primero que estimuló el corazón con un generador
de impulsos externo (que cargaba manualmente con una manivela) mediante unos
cables transtorácicos hasta el corazón, pero fue el Dr. Senning, en 1958, quien inició
la estimulación cardiaca con el marcapasos tal como se entiende hoy día, con el
generador de estímulos implantado dentro del cuerpo, y el uso de baterías para su
funcionamiento. Las primeras baterías utilizadas fueron de níquel‐cadmio, que
sustituidas posteriormente por las de mercurio‐zinc y finalmente por las de litio,
consiguiéndose un tamaño mucho más pequeño[6].

1.2.1 Componentes de un marcapasos.

La figura 1.3 siguiente muestra de manera general los componentes de un
marcapasos.

Figura 1.3. Componentes de un marcapasos genérico.

 Un generador de impulsos: El generador produce las señales eléctricas que
hacen que el corazón lata. Muchos generadores de pulsos son capaces
también de recibir las señales que envía el propio corazón y de responder a
ella, en esta sección se encuentra también la batería y circuitos electrónicos.
Actualmente se usan baterías de Litio que permiten mayor duración, confianza
y predictibilidad de su agotamiento.

5

Introducción

 Un cable destinado a la conducción de dichos impulsos: Los conductores
son cables flexibles aislados que llevan las señales eléctricas desde el
generador de pulsos hasta el corazón y que también pueden transmitir señales
desde el corazón hasta el generador de pulsos.
 Electrodos: Son la porción terminal de los cables en contacto con el corazón,
bien con su superficie interna (endocardio) o con la externa (epicardio). Según
las necesidades del paciente, el marcapasos puede tener uno, dos o tres
electrodos.

1.2.2 Funcionamiento.

Figura 1.4. Figura de un marcapasos implantado

El marcapasos se implanta cerca de la clavícula, si sólo se necesita un electrodo,
éste se coloca en la cavidad inferior derecha (el ventrículo derecho). Si se necesitan
dos electrodos, el segundo se coloca en la cavidad superior derecha (aurícula
derecha). A continuación, se conectan los electrodos al marcapasos (ver figura 1.4).
La mayoría de las intervenciones de implantación de marcapasos se realizan bajo
anestesia local, es decir que el paciente permanece despierto durante el
procedimiento y se anestesia la zona donde se implantará el marcapasos para que
no sienta nada. El procedimiento típicamente dura una o dos horas. Una vez
implantado el marcapasos, los electrodos transmiten las señales generadas por el
corazón. El generador de impulsos lee estas señales y si existiera un problema con
el ritmo cardiaco, este envía impulsos eléctricos al corazón para estimularlo
rítmicamente. La mayoría de los marcapasos pueden detectar el ritmo cardíaco y
apagarse cuando la velocidad de los latidos es superior a un nivel determinado.

6

Introducción

1.2.3 Tipos de Marcapasos.

La estimulación eléctrica de un marcapasos puede ser temporal o permanente,
dependiendo de si el origen del trastorno que llevó a su utilización es reversible o
permanente.

1.2.3.1 Marcapasos temporales.
Se utilizan en situaciones de emergencia, en casos de alteraciones transitorias de la
conducción del sistema eléctrico del corazón. El generador no está implantado en el
paciente, existen varios tipos:
• Transcutáneos : Los electrodos se colocan sobre la piel, uno en la parte
anterior del tórax (electrodo negativo) y otro en la espalda (electrodo positivo,
rojo).
 Intravenoso: Los electrodos son colocados a través de una vía central hasta
contactar con el endocardio.
 Transtorácico: Los electrodos son directamente colocados en las paredes
auricular y/o ventricular durante la cirugía, que se conectan a un generador
externo.
 Transesofágico: Se coloca un electrodo en el esófago y otro precordial. Es
una técnica difícil, y sólo se usa para el diagnóstico de taquicardias [6].

1.2.3.2 Marcapasos Permanentes.
Se implantan en el tejido subcutáneo del tórax debido a un problema de conducción
permanente del sistema eléctrico del corazón. Existen varios tipos:
• Transvenosos: Los electrodos se colocan a través de una vena subclavia y
se implantan en aurícula y/o ventrículo derecho. El generador se coloca de
manera subcutánea en la región infra clavicular.
• Internos: Los electrodos se colocan directamente en la pared auricular y/o
ventricular, el generador se coloca de manera subcutánea en la pared
abdominal [6].

Figura 1.5. Marcapasos de la empresa ST. Jude Medical.

7

Introducción

La figura 1.5 muestra una imagen de un marcapasos comercial de la empresa ST.
Jude Medical.

1.2.4 Conceptos de Marcapasos.

• Intensidad o amplitud (OUT‐PUT): Es la intensidad del estímulo eléctrico
generado por el marcapasos. Su valor ha de ajustarse para que sea capaz de
despolarizar el miocardio.
• Sensibilidad: El marcapasos reconoce la actividad eléctrica espontánea del
corazón desde un umbral que nosotros programamos, que se denomina sensibilidad
y se expresa en mili voltios.
• Frecuencia: Es la frecuencia de estimulación programada del marcapasos, si la
frecuencia cae por debajo de ese valor, el marcapasos comienza a funcionar.
• Intervalo aurículo ventricular: Es el tiempo en milisegundos entre la estimulación
auricular y la ventricular. Debe cambiarse según la frecuencia programada en el
marcapasos, algunos marcapasos la ajustan automáticamente. Entre 50 y 300
milisegundos.
• Seguimiento auricular: Es la capacidad del marcapasos de estimular el ventrículo
después de una onda auricular espontánea, una vez transcurrido el intervalo aurículo
ventricular programado [6].

1.2.5 Nomenclatura.
Para entender la nomenclatura de un marcapasos la asociación ICHD (Inter Society
Commission for Heart Diseases Resources) establece un código de cinco letras que
clasifica los marcapasos según los puntos de estimulación y funciones. La siguiente
tabla muestra los valores posibles de la clasificación de los marcapasos. Como
ejemplo podemos guiarnos de la siguiente plantilla XYZ AB, la cual indica la posición
y el valor que puede tomar esa posición.

8

Introducción

Tabla de nomenclatura de marcapasos

Posición Nombre Valores
X Estimulación: Identifica la 0 Ninguna
cámara estimulada A Aurícula
V Ventrículo
D Doble
S Single (denominación de
fábrica)
Y Detección: Identifica la cámara 0 Ninguna
censada. A Aurícula
V Ventrículo
D Doble
S Single (denominación de
fábrica)
Z Respuesta: El modo de 0 Ninguna
respuesta del marcapasos. T Disparado
I Inhibido
D Disparado + inhibido
A Programabilidad: Indica las 0 Ninguna
funciones programables. C Comunicación, telemetría
P Mono o biprogramable
M Multiprogramable
R Frecuencia variable

B Anti taquicardia: Funciones 0 Ninguna
programables de anti taquicardia. P Estimulación
S Choque
D Estimulación + choque

1.2.6 Nueva generación de marcapasos.

Tras la aparición del transistor, los marcapasos incorporaron esta tecnología, lo que
permitió reducir su tamaño y a la vez incrementar su duración por reducción del
consumo interno. Posteriormente, la aplicación de circuitos híbridos semi-integrados
e integrados y de la tecnología CMOS en los generadores, permitió progresar en la
reducción del consumo y tamaño de los mismos.
En la actualidad la tecnología de los marcapasos se basa en circuitos integrados y
micro-procesadores, cada vez con mayor capacidad de memoria. Además, en
algunos casos es posible ampliar las funciones disponibles de uno ya implantado, por
medio de telemetría y descarga de un nuevo software. La programación de los
marcapasos actualmente son en dos direcciones: del especialista hacia el
marcapasos y del marcapasos al especialista, mediante ondas electromagnéticas
(telemetría) y no mediante campos magnéticos como se hacía anteriormente. Esta
comunicación bidireccional, llamada programador-marcapasos-marcapasos-
programador ha permitido también confirmar la modificación de las características del
marcapasos. Otro paso importante fue cuando aparecieron los sensores, detectores
de un cierto parámetro metabólico o físico de la persona, que informan al

9

Introducción

marcapasos de la frecuencia cardiaca necesaria en aquel momento para el
funcionamiento normal del organismo [6].

1.3 Programadores y fabricantes de marcapasos.
Los programadores son las herramientas encargadas de comunicarse con el
marcapasos para extraer los datos así como modificar las configuraciones de
funcionamiento del dispositivo. Estos programadores cuentan con software
específico y hardware adaptado que permiten el intercambio de la información
encriptada contenida en el marcapasos. Utiliza telemetría bidireccional para recibir y
modificar dicha información. De este modo, se comprueba el estado de los diferentes
parámetros del mismo y de los electrodos, pudiéndose también realizar si es preciso
otras comprobaciones como medición de umbrales, reprogramaciones, etc. Una de
las comprobaciones realizadas es relativa a la batería del dispositivo implantado,
cuya variación depende del tipo de dispositivo, de las funciones activadas, de la
utilización del mismo por parte del paciente en función de su patología. Cuando la
batería se agota, es necesario reemplazar el dispositivo, manteniéndose
normalmente los electrodos previamente implantados [5].
Existen varias empresas manufactureras encargadas de fabricar marcapasos, cada
casa comercial, tiene sus propios modelos con funcionalidades diferentes. La tabla
siguiente muestra las principales empresas que producen marcapasos.

Tabla 1.2. Empresas manufactureras de marcapasos.

Nombre de la Empresa
Angeion Corp. American Pacemaker Corp. Biotronik
Boston Scientific Cardiac Control Systems Cardiac Impulse

Cardio-Pace Medical Cook Pacemaker Corp. Coratomic Inc.

Cordis ELA Medical Guidant

Intermedics Implantronik Medico

Medtronic Oscor Osypka

Pacesetter Siemens Somedics

Sorin St.Jude Medical Stoeckert

Teletronics Ventritex Vitatron

10

Introducción

La información obtenida por medio de los programadores es muy importante, y es la
que el médico analiza para poder dar un diagnostico al paciente, cada programador
funciona y extrae la información de diferente manera, a pesar de ser de la misma
casa comercial. La mayoría de estos programadores son sistemas con tecnología
stand-alone donde tienen incorporado una pequeña pantalla, y se pueden visualizar
los datos extraídos, pueden contar con algunos puertos periféricos como serial, USB,
paralelo para el intercambio de información, e inclusive la opción de impresión
(Figura 1.6). En la actualidad con el avance de la tecnología, estos han avanzado
hasta poder comunicarse con ordenadores para descargar y posteriormente analizar
la información, que por medio de un software instalado en el ordenador se puede
acceder a todas las funciones del marcapasos de manera fácil e intuitiva.

Figura 1.6. Programador Medtronic CareLink

1.3.1 Sistemas gestores de información cardiológica.

Los sistemas gestores de información cardiológica de marcapasos son aplicaciones
de software que organizan la información extraída del marcapasos por medio del
programador, así como la información personal (datos demográficos) de los
pacientes, con la finalidad de tener un registro continuo y actualizado sobre todos los
eventos ocurridos en el dispositivo cardiaco implantado. De esta manera se puede
tener un historial actualizado en todo momento, para ofrecer un mejor servicio
sanitario de calidad. Estos sistemas debido a que funciona sobre ordenadores, hacen
uso de muchas de sus características actuales, como el uso conexiones con otros
sistemas informáticos mediante el protocolo TCP/IP, por ejemplo, la comunicación
con un sistema de gestión clínica, para obtener los datos demográficos del paciente y
asociarlos con los datos extraídos del marcapasos (ver figura 1.7).

11

Introducción

Programador
Paciente Doctor
Figura 1.7. Flujo de trabajo de un sistema gestor de información
cardiológica.

La principal funcionalidad de estos sistemas es que sirven como puerta de enlace, en
el cual fluyen los datos extraídos de los programadores hacia un sistema informático
de historia clínica electrónica.
Estos sistemas pueden funcionar de manera remota permitiendo obtener datos
desde el domicilio del paciente, de manera automática, segura y con las mismas
características que se han mencionado anteriormente. El siguiente punto explica con
más detalle cómo funciona este sistema de manera remota.
1.3.1.1 Sistemas de seguimiento remoto.

El fabricante distribuye un equipo, normalmente asignado de manera unívoca al
marcapasos, que se instala en el domicilio del paciente. Esta instalación suele
consistir en una conexión a la línea telefónica convencional y, algunos equipos
funcionan con pilas, y otros permiten el envío de los datos mediante sistema GPRS,
es decir, a través de un teléfono móvil (ver figura 1.8).

Figura 1.8. Equipos usados para la transferencia de datos de manera remota

Los sistemas de interrogación remota pueden funcionar en dos modos:
• Interrogación continuada.
• Interrogación programada.

12

Introducción

En el primer modo, el equipo del paciente debe estar permanentemente conectado,
de forma que se produce una comunicación continua y de forma automática (vía
inalámbrica) entre el equipo y el dispositivo con el fin de detectar la alteración en los
valores de determinados parámetros prefijados.
En el segundo modo, el equipo puede estar conectado únicamente en las fechas
programadas por el personal facultativo para la interrogación. Este programa de
interrogaciones correspondería al calendario de citas en la consulta presencial
habitual. Al mismo tiempo, la interrogación del dispositivo en la fecha proyectada
puede realizarse de forma manual o automática, utilizando una conexión inalámbrica
entre el dispositivo y el equipo del domicilio.
En el primer caso, el proceso es iniciado por el propio paciente, generalmente a
cualquier hora del día. En el caso de las interrogaciones automáticas, el equipo
intenta conectar con el dispositivo en la fecha especificada, comenzando
normalmente en las primeras horas del día, y repitiendo esta operación cada ciertos
periodos de tiempo (entre 2 y 3 horas), hasta que termina con éxito la interrogación.
Una vez que se han obtenido todos los datos, el equipo envía la información a un
servidor propiedad del fabricante del dispositivo. Si se trata de información
correspondiente a una interrogación programada o solicitada específicamente por el
personal sanitario, estos datos quedan almacenados en el servidor para ser
consultados por el clínico a través de Internet (ver figura 1.9). Además de transmitirse
la información al servidor, en algunos casos se da un aviso de alarma al centro
médico en la forma que se haya estipulado: un mensaje de correo electrónico, un
mensaje al teléfono móvil, etc [5].

Figura 1.9. Flujo de trabajo de un sistema de seguimiento remoto

13

Introducción

1.3.2 Soluciones comerciales.

Existen varias soluciones en el área de gestores de información de datos de
marcapasos, que van con características desde poder comunicarse y compartir datos
de los programadores con la mayoría de las marcas existentes, contando con
características de seguimiento remoto, servicios de cloud-compunting, integración
automática en la historia clínica electrónica, así como módulos para conexión e
intercambio de información con otros sistemas informáticos. Los más conocidos son
desarrollados por las empresas Biotronik y Medtronics, que a continuación se
explican brevemente.

1.3.2.1 Biotronik Home Monitoring.

EL sistema Home Monitoring es una plataforma web de monitorización, el cual hace
uso de la tecnología de la red móvil para el intercambio de los datos, permitiendo a
los médicos monitorizar en todo momento el estado actual de sus pacientes, así
como la configuraciones de sus marcapasos, esto sin importar donde se encuentren.
Su funcionamiento es muy sencillo. El marcapasos trasmite de manera inalámbrica,
automática y silenciosa sus datos, a un pequeño sistema de comunicación, que se
encuentra instalado en el domicilio del paciente. Este pequeño sistema de
comunicación recibe los datos y de manera rápida los envía al servidor central de la
empresa BIOTRONIK, usando las redes de comunicación de la telefonía celular. (Ver
figura 1.10)[7].

Paciente Sistema de Servidor Aplicación
comunicació Web Doctor
BIOTRONIK
n
Figura 1.10. Arquitectura del sistema BIOTRONIK Home Monitoring

El servidor central de BIOTRONIK, una vez que recibe estos datos los analiza y
actualiza el registro actual del paciente en una base de datos propia, con los eventos
provenientes del marcapasos, para su posterior consulta. Es aquí cuando el médico
se conecta al servidor, mediante una aplicación Web, para poder visualizar el estado
de sus pacientes. En caso de que existieran eventos que requieran de una atención
de emergencia, este sistema genera inmediatamente una notificación, que puede ser
enviada automáticamente por email o inclusive un SMS a los médicos para avisarles
de las condiciones del paciente en ese momento.

14

Introducción

1.3.2.2 Medtronics Paceart.

Es un sistema gestor de información cardiológica, en donde se organiza la
información principal de los pacientes, así como toda la información de configuración
tanto del programador del marcapasos, como también la configuración del mismo
marcapasos. Esto sin duda es un gran beneficio para el personal sanitario, pues
ofrece la posibilidad de visualizar los datos en cualquier momento, y conocer en todo
momento el estado actual de los pacientes.

La característica principal de este sistema es que puede comunicarse con la mayoría
de los programadores existentes, permitiendo compartir la información, sin necesidad
de tener que realizar adaptaciones o aplicaciones, para cada programador específico
de cada empresa. Otra característica importante, es que puede hacer uso de la
información desde un sistema remoto, gestionando la información del paciente
desde el domicilio propio del paciente. La figura 1.11 muestra el funcionamiento del
sistema Paceart.

Figura 1.11. Funcionamiento del sistema Paceart de Medtronics.

Igual que el sistema Home Monitoring, cuenta con los servicios de base de datos
para la gestión de los datos, así como características de cloud-computing,
generación de reportes, agendas de pacientes.
Una cosa importante que se debe mencionar, es que estos sistemas gestores nos
ofrecen la información ya procesada desde el programador de manera que pueda ser
entendible por el médico. Es por eso que si se requiere de utilizar la información
obtenida del marcapasos, para integrarla a otros sistemas como es en nuestro

15

Introducción

objetivo en este proyecto, estos sistemas ofrecen un salida de datos que
generalmente es en formato XML, con un protocolo establecido (IEEE 11073 -
10103 - MDC-IDC) donde se visualizan los datos y eventos cardiacos de una
manera fácil de entender. Está muy claro que sin estos sistemas es imposible
obtener los datos desde el marcapasos, debido a que los programadores manejan
protocolos y estándares propios de comunicación que son muy difíciles de entender.

16

Justificación

2 Justificación.
La Historia Clínica Electrónica (HCE) de un paciente debe ser completa, por lo que
debe tener la capacidad de registrar toda la información que surge de cada acto
médico durante toda la vida del paciente. Para lograrlo se debe elegir
cuidadosamente el modelo de información que se usará para almacenar toda la
información clínica.
Por lo cual la falta de datos en la historia clínica electrónica pudiera representar un
problema grave, evitando que los médicos tengan un acceso oportuno o inclusive
imposible al historial del paciente, provocando que no se pudiera dar la atención
segura y eficaz que se requiere [8].
La solución a este problema puede ser resuelta mediantes el uso de sistemas o
aplicaciones basados en estándares que nos permitan resolver el intercambio de
información (interoperabilidad) con otros sistemas o aplicaciones.
Es por eso que en este proyecto se desarrolla una interfaz que sea capaz de obtener
los datos contenidos en un marcapasos, para registrarlos en la historia clínica
electrónica del paciente de manera automática, sin importar la ubicación del
paciente, siguiendo una metodología internacional ofrecida por la asociación IHE
(Integrating the Healthcare Enterprise), líder en el campo de la interoperabilidad de
sistemas médicos. Permitiendo los siguientes beneficios:
 Los perfiles de integración IHE permiten gestionar de un modo eficaz el
conjunto integrado de sistemas de información necesario para proporcionar
una atención sanitaria de calidad. La integración a través de estos perfiles
es menos costosa desde el principio y hace que resulte más fácil la
planificación y puesta en marcha de futuras adquisiciones, además de ser
más productiva al proporcionar capacidades valiosas. Los perfiles de
integración definen claramente cómo deben encajar todas las piezas
basándose en estándares aceptados globalmente.

 La asociación IHE hace que el uso de las tecnologías de la información
avanzadas ayude en gran medida al personal sanitario a la hora de
mejorar la calidad y eficiencia de la atención sanitaria. IHE aumenta la
seguridad del paciente al garantizar la integridad de la información médica.
Igualmente reduce el tiempo empleado en la solución de problemas tales
como la pérdida de datos y la aparición de estudios no correspondientes,
optimizando así el aprovechamiento de tiempo del personal. Proporciona
de igual manera al personal sanitario información bien estructurada sobre
el paciente de modo que la toma de decisiones médicas se base en la
mejor información posible.
 El cuidado óptimo del paciente exige que los proveedores de salud y
pacientes sean capaces de crear, gestionar y acceder a amplias historias
clínicas electrónicas, de manera eficiente y segura. De esta manera
integrando los perfiles de IHE, se mejora el intercambio de información

17

Justificación

entre los sistemas de salud, permitiendo mejorar la calidad, eficiencia y
seguridad de la atención clínica, facilitando la información de salud
relevante de fácil acceso para los pacientes y proveedores de salud
autorizados.

2.1 Objetivos.
Ingenieros biomédicos, clínicos y profesionales de las tecnologías de información en
salud, son conscientes de la importancia de la integración de datos desde un
dispositivo medico implantable hacia un sistema de historia clínica electrónica, y
conocen la dificultad de conseguirlo debido a que las empresas manufactureras de
dichos equipos mantiene en privacidad los datos que son extraídos de ellos, creando
protocolos propios, haciendo uso de solamente algunos estándares oficiales, además
permitiendo gestionar dicha información con su propio software, este hecho hace que
cada compañía mantenga en secreto su tecnología, para así evitar los plagios
industriales. Es por eso que en este proyecto se plantea el desarrollo de una interfaz
de integración, el cual permite el flujo rápido, efectivo y transparente de los datos
provenientes de los diferentes tipos de marcapasos existentes, hacia un sistema
informático de historia clínica personal. Esta interfaz sin duda beneficiaría de la
siguiente manera.
 Mejor cuidado al paciente: Una historia clínica electrónica completa, ayuda a
garantizar mejor atención sanitaria, permitiendo a los médicos conocer en todo
momento el estado del paciente.
 Flujo de trabajo más eficiente: Facilita a los médicos el acceso ordenado a los
datos en cualquier momento.
 Automatización de los datos de entrada: La integración automática de los
datos, ayudaría a reducir los errores comúnmente asociados con un una entrada
manual de datos.
Además de estos beneficios, la interfaz desarrollada permitirá integrar los datos de
diferentes marcapasos de casas comerciales, siempre y cuando estos compartan la
información con el estándar IEEE 11073 - 10103 - MDC-IDC. De manera que el coste
de integración sería mínimo pues se haría uso de la misma interfaz desarrollada.

2.1.1 Objetivo General.
Este proyecto tiene como objetivo principal el desarrollo de una interfaz, cuya
funcionalidad es la integrar de manera automática los datos almacenados en
dispositivos cardiacos implantables, para registrarlos en cualquier sistema gestor de
historias clínicas electrónicas existentes, sin importar la arquitectura o el tipo de
sistema operativo en el que estos sistemas operan (multiplataforma), haciendo uso

18

Justificación

de la metodología descrita en el perfil IHE-PCD-IDCO, usada para la comunicación e
intercambio de información entre dispositivos de cuidado personal .

2.1.2 Objetivos Específicos.
El software desarrollado debe cumplir con los siguientes requerimientos específicos:
 Procesar la mayoría de los datos provenientes de los diferentes marcapasos
existentes en el mercado.
 Los datos provenientes del marcapasos, pueden ser obtenidos desde el
hospital o desde el domicilio del paciente.
 Pueda comunicarse con cualquier sistema gestor de historia clínica electrónica
existente.
 Escalable a la incorporación de más módulos para comunicarse e intercambiar
información con otros sistemas informáticos. Por ejemplo incorporar datos de
otros tipos de dispositivos médicos de monitoreo.
 Sencillo y de fácil manejo para el integrador final.
 Fácil mantenimiento.

19

Metodología

3. M ETODOLOGÍA.
Por conveniencia, algunos términos, que intervienen en la metodología de estos
dominios, serán escritos en su lenguaje original (ingles), esto con la finalidad de
evitar confusiones en la traducción y además facilita el mejor entendimiento de la
metodología.

Como se ha mencionado anteriormente, esta investigación se basa en una
metodología ofrecida por la asociación IHE (Integrating the Healthcare Enterprise), la
cual soluciona los diversos problemas de interoperabilidad de sistemas informáticos
médicos que existen en diferentes áreas de la medicina.
Dentro de esta metodología existe un dominio (área) relacionado con los problemas
de comunicación entre dispositivos médicos de cuidado personal llamado Personal
Care Device (PCD), aquí es donde se encuentran las bases a seguir para realizar
aplicaciones informáticas de interoperabilidad en el área de dispositivos de cuidado
al paciente. En esta sección se ubica el perfil Implantable Device Cardiac
Observation (IDCO), que es el que nos interesa ya que nos permite resolver la
problemática inicial, que es la integración de los datos de un marcapasos hacia el
historial clínico personal del paciente de manera automática.
Este proyecto sigue la metodología descrita en el perfil Implantable Device Cardiac
Observation (IDCO), el cual es un conjunto de documentos donde se especifica las
normas a seguir. La siguiente sección del proyecto tiene como objetivo explicar las
partes más importantes que están contenidas en estos documentos.
Si se requiere más información específica sobre estas guías se puede consultar los
siguientes enlaces:
 http://wiki.ihe.net/index.php?title=PCD_Profile_Implantable_Device_Cardiac_Observation.
 http://wiki.ihe.net/index.php?title=Patient_Care_Devices.

3.1 IHE (Integrating the Healthcare Enterprise).
La asociación IHE se creó en 1998 por parte de usuarios y empresas de Estados
Unidos para dar respuesta a los crecientes y urgentes problemas de interoperabilidad
en el dominio de radiología. Las Sociedades de usuarios RSNA y HIMSS crearon
una única plataforma para que los usuarios y vendedores pudieran definir
especificaciones sobre Sistemas de Información Sanitarios que permitieran la
interoperabilidad entre aplicaciones complejas. El concepto de IHE fue adoptado por
Europa y Asia poco después. Las actividades Europeas comenzaron en el año 2000
por el COCIR y el Congreso Europeo de Radiología (ECR) [9].
Integrating the Healthcare Enterprise, que abreviamos como IHE y que podría
traducirse al castellano como Integrando las Empresas Sanitarias, es una iniciativa

20

Metodología

de profesionales de la sanidad (incluyendo colegios profesionales de médicos) y
empresas proveedoras cuyo objetivo es mejorar la comunicación entre los sistemas
de información que se utilizan en la atención al paciente.

3.1.1 Dominios del IHE.

IHE ofrece soluciones en dominios clínicos como cardiología, laboratorio y radiología,
así como también dominios horizontales como infraestructura de tecnologías de la
información y también dominios clínicos mixtos como coordinación de la atención del
paciente. Las áreas (dominios) de aplicación están en constante desarrollo en
función de las necesidades de los usuarios y son las siguientes.

 Anatomía Patológica.
 Cardiología.
 Infraestructura TI.
 Laboratorio.
 Coordinación de la atención al paciente.
 Dispositivos de cuidado al paciente.
 Calidad, Investigación y Salud Publica.
 Farmacia.
 Radiología.
 Oncología.

Siendo nuestro dominio de interés el de “Dispositivos de cuidado al paciente” el que
describiremos en este proyecto, para evitar confusiones, a partir de este momento
haremos referencia a tal dominio con su nombre en ingles “Personal Care Device
(PCD).

3.1.2 Cómo funciona los perfiles del IHE.

IHE define unos perfiles de integración en cada dominio (área) que utilizan
estándares ya existentes para la integración de sistemas de manera que
proporcionen una interoperabilidad efectiva y un flujo de trabajo eficiente [10].
Los perfiles han sido elaborados para tener en cuenta un amplio rango de procesos
clínicos e incluyen muchas características opcionales. Para obtener la
interoperabilidad, respecto a una tarea clínica específica, IHE crea perfiles basados
en los estándares más apropiados (HL7, DICOM, ISO) (Ver figura 3.1).

21

Metodología

Figura 3.1. Proceso de trabajo del IHE para la creación de nuevos perfiles

Los perfiles IHE especifican la información que debe ser intercambiada entre dos
sistemas y las acciones que los sistemas receptores deben realizar al recibir la
información [9].
Estos perfiles proporcionan un marco basado en estándares para el intercambio de la
información. Ellos abordan los temas críticos de interoperabilidad relacionados con
acceso a la información sanitaria, definiendo normas en cuestión de seguridad,
administración e infraestructura de la información. Cada perfil define los actores, las
transacciones y el contenido de la información necesaria para abordar un caso
clínico específico.
Hemos hablado que el IHE se basa en perfiles de trabajo para poder resolver
cualquier problemática de comunicación entre los sistemas de información sanitarios,
pero que son realmente estos perfiles, ¿Para qué nos sirven?, ¿ Qué ventajas
ofrecen ?. El perfil de integración IHE son documentos que describen a detalle una
necesidad clínica de cómo debe solucionarse los problemas de interoperabilidad,
definiendo los componentes funcionales, a los que se les llama actores IHE, y
especificando con el mayor grado de detalle posible las transacciones que cada actor
deberá llevar a cabo, basadas siempre en estándares como el de Digital Imaging and
Communication in Medicine (DICOM) y Health Level 7 (HL7). Este flujo de la
información se describe en estos perfiles con términos de transacciones. Todas las
transacciones entre actores requeridas para completar el flujo de trabajo (tarea
clínica) son especificadas claramente. Las especificaciones describen como se van a
utilizar partes específicas de los estándares y proporcionan pautas técnicas para la
implementación de las aplicaciones.
En otras palabras, es una guía, en la cual una vez identificados los principales
componentes o sistemas que queremos integrar (actores según el modelo de
perfiles del IHE), nos indica las funciones, reglas y los mas importante el tipo de
estándar que debe usar cada sistemas para compartir y recibir la información. En la
figura 3.2 están explicados los componentes que intervienen en un perfil del IHE. A
manera de ejemplo se muestran como actores el sistema gestor de información
22

Metodología

cardiaca de la empresa Biotronik, así como un sistema gestor de información
hospitalaria.

Sistema gestor
Biotronik Home Información
de
Monitoring información
Transacción hospitalaria

Actor Actor
Figura 3.2. Componentes de un perfil del IHE.

3.2 Dominio IHE-PCD (Patient Care Device).
Entre los dominios existentes del IHE, existe uno que tiene que ver con los
dispositivos médicos utilizados en el proceso de diagnóstico, seguimiento,
tratamiento o la prevención de enfermedades al paciente, el cual es llamado Patient
Care Device (PCD), ofrecido libremente a cualquier institución que quiera alcanzar un
interoperabilidad entre dispositivos médicos y sistemas informáticos, haciendo uso de
las guías establecidas en dicho dominio.

El dominio IHE Patient Care Device (PCD) fue formado en 2005 para hacer frente a
la integración de los datos de los dispositivos médicos en la historia clínica
electrónica, obteniendo como resultado mejoras significativas en la seguridad del
paciente y la calidad de la atención. Este dominio está siendo ampliamente usado,
para la integración los dispositivos médicos, como también es usado para la gestión
de alarmas que generan los distintos dispositivos médicos.

La figura 3.3 muestra la arquitectura y el flujo de datos de este dominio.

23
Figura 3.3. Arquitectura del dominio PCD.

Metodología

Tipos de datos usados en el dominio IHE-PCD:
 Datos fisiológicos periódicos (frecuencia cardiaca, presión arterial invasiva,
frecuencia respiratoria, etc.)
 Datos fisiológicos aperiódicos (presión arterial no invasiva, peso del paciente,
etc.)
 Información de las alarmas y alertas de dispositivos médicos.
 Configuración del dispositivo, así como manipular dichas configuraciones.

3.2.1 Perfiles del dominio IHE-PCD(Patient Care Device)

Los perfiles que contiene el dominio IHE Patient Care Device son diseñados para
transmitir datos o alertas de diferentes dispositivos médicos de monitorización, por lo
cual, el uso de estos perfiles eliminan la necesidad de introducir la información del
paciente en el dispositivo, así como la de transcribir la información en la historia
clínica del paciente, permitiendo de esta manera que los datos del dispositivo estén
inmediatamente disponibles y accesibles en cualquier momento.
Estos perfiles describen un escenario real clínico, ya que involucran a un conjunto de
actores (sistemas o personas), especificando para cada uno de ellos las
transacciones (acciones) que deben usar cada uno de ellos.
Como se menciona anteriormente cada dominio contiene diferentes perfiles, así
como diferentes estados en los que se encuentra el perfil. La tabla siguiente se
menciona los perfiles existentes en este dominio:
Tabla 1.3 Perfiles del dominio Patient Care Device (PCD).

24

Metodología

3.3 Perfil IHE-PCD-IDCO (Implantable Device Cardiac Observation).

3.3.1 Introducción.

Actualmente los cardiólogos hacen uso de desfibriladores, terapias de re
sincronización y dispositivos de monitoreo cardiaco para el seguimiento continuo de
la salud de sus pacientes. Este seguimiento se realiza con equipos propietarios
(sistemas de interrogación), comúnmente llamados programadores, que son los
encargos de la comunicación con estos dispositivos. Los datos obtenidos de este
seguimiento son información sobre el estado y configuraciones de los diferentes
tipos de dispositivos, así como datos demográficos de pacientes.
Para mejorar los procesos y los servicios clínicos ofrecidos por el área de
cardiología, se hace uso de sistemas informáticos de información cardiológica para
centralizar y gestionar la información obtenida, de manera que este accesible en
cualquier momento.
Para solucionar este problema, este perfil define una guía o metodología basada en
la transferencia de datos obtenidos desde los sistemas de interrogación o sistemas
de información cardiológica, hacia los sistemas gestores de información clínica
existentes.
En él se define un mecanismo para la creación, transmisión y procesamiento de
datos discretos e informes asociados con las medidas realizadas por dispositivos
cardiacos implantables. Soporta los casos de uso tanto clínico como remoto. La
imagen 3.4 muestra el flujo de datos de este perfil.

Clínico

Remoto

Figura 3.4. Flujo de datos del perfil IHE-PCD-IDCO en situaciones clínico y remoto.

25

Metodología

Los objetivos de este perfil son:
 Obtención de la información estandarizada proveniente de un dispositivo
cardiaco implantable.
 La mejora de la eficiencia del flujo de trabajo en las áreas de cardiología y
electrofisiología, obteniendo la información centralizada y estructurada del
paciente y de los datos de su dispositivo de cardiaco de monitorización.

3.3.2 Actores y transacciones.

Anteriormente se explicó a detalle que cada perfil según la metodología del IHE está
conformado por actores (sistemas que intercambiaran la información) y
transacciones que es de que manera la información será intercambiada (estándares
HL7, DICOM, ISO). Ahora bien, teniendo claro este concepto, es necesario hacer
mención sobre cuáles son los roles o acciones que cada actor ejerce, por lo cual
basándonos en la descripción del marco teórico de este perfil, podemos observar que
en la siguiente tabla se identifican los actores y sus roles que en conjunto con otros
actores (otros sistemas) hacen uso de transacciones para realizar una acción en
particular (Ver figura 3.5). Nótese que cada actor tiene un nombre diferente según el
perfil y rol en el que se desenvuelve, por ejemplo para un perfil en el domino de
patología el nombre del actor sería diferente de este, al igual que su rol [11].

Figura 3.5. Diagrama de actores y transacciones del perfil IHE-PCD-IDCO.

26

Metodología

La tabla siguiente muestra las funciones principales de estos actores.
Tabla 1.4 Funciones de los actores del perfil IHE-PCD-ICDO.

Nombre del Actor Función

Implantable Device – Cardiac – Reporter (DOR) Envía la información obtenida del programador o un
sistema de monitorización en formato HL7 de tipo
ORU. El mensaje contiene los datos de estado,
configuración del dispositivo de monitorización
cardiaca.

Implantable Device – Cardiac – Consumer (DOC) Recibe la información en formato HL7 ORU y ejecuta
una acción predeterminada. Estas acciones
generalmente son la creación de reportes, integración
de información en sistemas de historia clínica
personales, creación de estadísticas, etc.

La imagen anterior nos da una idea más clara de cómo se hace la interacción entre
los actores, haciendo uso de transacciones para poder efectuar la comunicación, es
importante no confundir y entender claramente que aquí el actor Device Observation
Reporter (DOR) no es solamente el dispositivo implantable cardiaco que intercambia
la información, sino puede ser su sistema gestor de información cardiaca, o su
programador, lo importante y para que pueda ser considerado como DOR, es que
pueda establecer una comunicación con otros sistema que en este caso sería el
DOC, haciendo uso de la transacción PC-09 , que como hemos visto es simplemente
el formato en que los datos son enviados (HL7/ORU). Para el caso del actor Device
Observation Consumer (DOC) es necesario que este sistema pueda entender la
transacción PC-09, ser capaz de procesar los mensajes HL7 de tipo ORU, para
después hacer uso de la información como por ejemplo creando un registro de
historia clínica electrónica del paciente.

3.3.3 Descripción funcional
Según el marco teórico del dominio Patient Care Device PCD, podemos ver que en la
sección del perfil IDCO, nos encontramos que se usa la transacción PCD-09 para
poder establecer un intercambio de información entre actores, este nombre es
solamente con la finalidad de poder diferenciarlos de otras transacciones, ya que es
posible que dentro de un perfil especifico se puedan hacer uso de varias
transacciones diferentes. Bueno en realidad la transacción PCD-09 es la forma en
que comparten los datos los actores, que otras palabras son simplemente los datos
del dispositivo cardiaco implantable que ya viene en un formato específico y
estructurado, para esta transacción se usa el estándar HL7 para su envió. Para este
tipo de mensaje se usa el tipo ORU, que según el estándar HL7 es usado para

27

Metodología

órdenes no solicitadas y mensajes de observación, en secciones más adelante se
describen las cabeceras del mensaje, así como los campos necesarios para poder
estructurar la información y enviarla.
Para la interpretación de los datos provenientes de los dispositivos cardiacos
implantables es necesario que el programador o sistema de interrogación realice un
mapeo de datos, siguiendo las estructura del estándar IEEE 11073_10103, que
definen la estructura en la que los dispositivos médicos intercambian información
entre sí o a otros sistemas, más adelante se explica a mas detalle este protocolo.

3.3.4 Estándares.
Los estándares usados para el intercambio de información en el perfil IHE-PCD-
IDCO son HL7 y IEEE 11073_10103.
.

3.3.4.1 HL7 V2.5x ORU

Este estándar es usado para definir de qué manera son intercambiados los datos
entre los actores correspondientes.
HL7 International (Health Level Seven) es una “Organización de Desarrollo de
Estándares” para el ámbito de la salud. Fundada en 1987 sin fines de lucro, opera a
nivel internacional y su misión es proveer estándares globales para los dominios:
clínico, asistencial, administrativo y logístico, con el fin de lograr una interoperabilidad
real entre los distintos sistemas de información en el área de la salud [12].

3.3.4.1.1 Componentes de un Mensaje HL7

Cada mensaje HL7 consiste de uno o más segmentos, separados por el carácter “r”
(0D en hexadecimal). Estos segmentos pueden tener uno o varios campos que se
separan uno del otro usando el carácter de pipa “|”. Los campos también pueden
contener otros campos (sub-campos) que normalmente se separan con el carácter
“^”.
Ejemplo de un mensaje de HL7:

MSH|^~&|LCS|LCA|LIS|TEST9999|199807311532||ORU^R01|3629|P|2.2
PID|2|2161348462|20809880170|1614614|20809880170^TESTPAT||19760924|M|||^^^^
OBR|1|8642753100012^LIS|20809880170^LCS|008342^UPPER RESPIRATORY

Cada segmento contiene información de una categoría específica, como por ejemplo,
datos personales del paciente, o datos relacionados con la consulta médica realizada
al paciente. Los nombres de los segmentos son especificados en el primer campo del

28

Metodología

segmento, como vemos en el ejemplo anterior que contiene los segmentos MSH, PID
y OBR.
Existen alrededor de 120 tipos de segmentos son usados en los mensajes HL7 [13].

3.3.4.1.2 Caracteres delimitadores en HL7

La siguiente lista muestra los caracteres delimitadores usados en HL7.

Carácter Función
0x0D Indica el fin de cada segmento
| Delimitador de campo
^ Delimitador de sub-campo
& Delimitador de sub-sub-campo.
~ Separa campos repetidos
Carácter de escape

3.3.5 Proceso de trabajo del IHE-PCD-IDCO.

Figura 3.6. Flujo de información en un escenario IDCO.

29

Metodología

La figura 3.6 muestra el flujo de información requerido en un escenario común de un
chequeo rutinario de un dispositivo de monitoreo cardiaco, ya sea remoto o en
clínica, nótese que el perfil IHE-PCD-IDCO simplemente establece la metodología de
cómo estos datos deben ser intercambiados entre las etapas 5 y 6, pues las
secciones 1,2 y 3 son datos propietarios en los cuales nosotros no podemos tener
acceso a ellos.

Este proyecto de investigación ofrece soluciones a las aéreas 4, 5, 6, 7.

La descripción de las etapas del proceso se describe a continuación:

1. Send Interrogation – El dispositivo envía la información hacia el programador
o sistema de interrogación en un estándar propio de la compañía
manufacturera.
2. Send Interrogation – El sistema de interrogación o programador envía esta
información (estándar propio de la empresa) hacia el actor Implantable Device
Cardiac Reporter.
3. Validate and Review – Esta información es validad por el actor Implantable
Device Cardiac Reporter, aquí puede incluirse una revisión y análisis rápido de
datos por parte del médico.
4. Translate Information – El actor Implantable Device Cardiac Reporter
traslada, mapea o transforma la información en el mensaje HL7 ORU
correspondiente según el perfil IHE-PCD-IDCO.
5. Send Observation – El actor Implantable Device Cardiac Reporter envía la
información hacia el actor Implantable Device Cardiac Consumer mediante la
transacción PCD-09 (mesaje HL7).
6. Receive Observation – El actor Implantable Device Cardiac Consumer recibe
esta información.
7. Process Observation – El actor Implantable Device Cardiac Consumer
procesa esta información para analizarla, almacenarla o integrarla a un
sistema gestor de historia clínica.
3.3.5.1 IEEE 11073_10103.
Este estándar es un conjunto de terminologías para el intercambio de información de
sistemas médicos. Es creado por la asociación IEEE y es el encargado de definir las
normas de qué manera deben ser intercambiados los datos de los dispositivos
cardiacos implantables.
Es necesario e importante que en la etapa cuatro, la estructura de datos de salida,
siga el protocolo de intercambio de información IEEE 11073_10103 para poder hacer
el mapeo correspondiente a un mensaje HL7/ORU e implementar correctamente este

30

Metodología

perfil, la ausencia de este formato en esta etapa causaría que este perfil no pudiera
ser realizado de ninguna manera.
Para mencionar un ejemplo los datos que nuestro actor Device Observation
Reporter, va a tener que procesar para generar el mensaje de salida en formato
HL7/ORU sería el siguiente.

Aquí se observa un fragmento del archivo de entrada que sigue el estándar IEEE
11073_10103 en formato XML. En la sección de anexos (Archivo de entrada usado
como ejemplo con la Nomenclatura IEEE 11073 MDC_IDC ) se encuentra el archivo
completo en este formato que fue usado como archivo de ejemplo para este
proyecto.

3.3.6 Consideraciones de Identificación del paciente.

Dependiendo de las regulaciones locales de cada proveedor de dispositivos
cardiacos implantables, se puede estar obligado a mantener un registro que
identifica a un paciente con único dispositivo implantado.
Generalmente la información de identificación personal del paciente, no suele estar
almacenada internamente en estos dispositivos, siendo solo accesibles desde los
programadores o sistemas gestores de información clínica. Para poder lograr que la
información de un paciente sea la correcta, es necesario asociar un identificador
entre el registro del paciente y el dispositivo, este identificador es universal y no se
puede repetir, en la normativa que establece este perfil nos indica el id de la empresa
manufacturera, como el número de serie y modelo serán estos identificadores, por
ejemplo: Manufacturer: BSC (Boston Scientific), MODEL: 1234 SERIAL:ERYU y un
caso real de aplicación se ilustra en la imagen siguiente.

31

Metodología

Sistema gestor de Registro electrónico del
Paciente información cardiológica paciente

Id: BSC/1234/ ERYU Id: BSC/1234/ ERYU
Nombre: Alvaro Cortes Mánica
Teléfono: 622496545
SS: 7878899999
….

Figura 3.7. Obtención del Identificador del Paciente.

3.3.7 Transacción PCD-09.

Esta transacción como hemos explicado en secciones anteriores, es la que
contendrán el mensaje con la estructura HL7/ORU v2.5, esta información deberá
estar formada a partir de la nomenclatura IEEE 11073-10103 IDC.

El funcionamiento es el siguiente (Ver figura 3.8): El actor Device Observation
Reporter inicia una comunicación de tipo HL7/ORU hacia el actor Device Observation
Consumer. Esta comunicación es definida en el perfil como la transacción PCD-09 y
solamente va hacia un sentido.

PCD-09
Device Device
Observation HL7 ORU Observación Observation
Reporter Consumer

Figura 3.8. Funcionamiento de la transacción PCD- 09.

3.3.7.1 Mensaje HL7/ORU.

A continuación se describe los componentes principales de los que está compuesto
el mensaje HL7/ORU (Ver tabla 1.5). Para su mejor compresión se menciona un
ejemplo del valor de los campos de cada segmento.

32

Metodología

Tabla 1.5 Estructura del mensaje HL7/ORU.

De estos segmentos los que son obligatorios de usar, son los siguientes: MSH, PID y
OBR, siendo los demás segmentos opcionales de su implementación.

3.3.7.1.1 Segmento MSH – Cabecera del Mensaje.

Cabecera del mensaje, que indica, entre otras cosas, el tipo de mensaje, define los
limitadores e identifica el evento disparador.

33

Metodología

Tabla 1.6 Estructura del segmento MSH.

MSH-1 Field separator.
Es usado para poder separar dentro del mensaje HL7 los campos existentes, el
dominio IHE PCD requiere que dicho separador sea el signo “|”.
MSH-2 Encoding Character.
Este campo contiene los caracteres usados en el mensaje de la siguiente manera, el
primer carácter es el usado para separar los atributos de cada campo, el segundo es
para indicar repetición, el tercero es el carácter de escape y el último es el separador
de subcomponente que indica que el atributo se subdivide en más campos. El
dominio IHE PCD especifica que se usen los siguientes caracteres ^~& que son los
que recomienda el estándar HL7.

MSH-3 Sending Application (HD).
Este campo nos indica el nombre del software o sistema que envía el mensaje, en el
contexto del IHE sería el nombre del actor Device Cardiac Reporter (DOR). Ejemplo:
BioHMSC.

34

Metodología

MSH-4 Sending Facility .
Se especifica el nombre de la organización responsable del actor Device Cardiac
Reporter (DOR) que envía la información, o también el departamento que opera el
sistema (DOR). Ejemplo: Biotronik.
MSH-5 Receiving Application.
Estos componentes son los mismos usados que en el campo MSH-3, solo que en
vez del nombre de la aplicación que envía el mensaje, se debe rellenar con el
nombre de la aplicación a quien va dirigido el mensaje. En el contexto del IHE este
sería el nombre de la aplicación del actor Device Cardiac Consumer (DOC).
Este campo es opcional pero puede ser usado para filtrar mensajes y que solo sean
leídos por una aplicación en particular. Ejemplo: Cardiosoft.
MSH-6 Receiving Facility.
Especifica el nombre de la organización responsable del sistema que recibe el
mensaje o también el departamento que opera el sistema (DOC).
Ejemplo: Hospital La Fe.
MSH-7 Date/Time of Message.
Es la fecha de cuando se genero el mensaje indicando la zona horaria, siguiendo el
formato siguiente.
Fecha: YYYY[MM[DD[HH[MM[SS]]]]]+/-ZZZZ.
Ejemplo: 201203111025+03000.
MSH-9 Message Type.
Este campo indica el tipo de mensaje que se está enviando, al igual que nombre del
evento disparador. Ejemplo: ORU^R01.
MSH-10 Message Control Id.
Es el identificador de cada mensaje, por lo cual el sistema que envía el mensaje
(actor DOR) debe de generarlo, a su vez el actor DOC debe de regresar este ID al
DOR en el segmento de MSA del mensaje de confirmación (mensaje ACK). Este
mensaje puede ser hecho combinando el nombre del sistema DOR, o bien por un
numero aleatorio, procurando que se único en el sistema. Ejemplo:
8C6F5C4F3800B1CA942363017AD36F68.
MSH-11 Processing ID.
Indica cómo será procesado el mensaje y debe ser rellanado con los valores
siguientes.
D – Debugging.
P – Production.
T – Training.

35

Metodología

Ejemplo: D.

3.3.7.1.2 Segmento PID – Identificación del Paciente.
Este segmento es usado por las aplicaciones para poder enviar información del
paciente, como datos demográficos que están contenidos en el mensaje final de
salida.
Tabla 1.7 Estructura del segmento PID.

PID-3 Patient Identifier List.
Este campo contiene en único id para cada paciente y es asignado por el sistema
DOR, este id es generado con los valores especificados en la tabla HL7 Table 023
del estándar (Ver tabla 1.8). Siempre se pone como primer valor el modelo o numero
de serie del dispositivo implantable, y en el tipo de identificador (sub-campo cuatro) el
valor U. Para el componente Assigning Authority (sub-campo cinco) el valor será un
nombre creado por el actor DOR, o en su caso un nombre propio de la organización
codificado con las nomenclaturas MDC_IDC_PG_MFG que especifica el nombre de
la empresa manufacturera.

36

Metodología

Tabla 1.8 HL7 Table 023.

Ejemplo: MODEL:LUMAX 300 VR-T/SERIAL:110011^^^BIOÛ

PID-5 Patient Name.
Este campo contiene el nombre del paciente, apellido y sufijos del paciente. Ejemplo:
CORTESÂLVARO.
PID-7 Date/Time of Birth.
Es la fecha de cuando se genero el mensaje indicando la zona horaria, siguiendo el
formato siguiente.
Fecha: YYYY[MM[DD[HH[MM[SS]]]]]+/-ZZZZ.
Ejemplo: 201203111025+03000.
PID-8 Administrative Sex.
Contiene el sexo del paciente y debe tener los valores de la tabla 0001 del estándar
HL7 (Ver tabla 1.9).


PID-11 Patient Address.
Contiene la dirección del paciente. Ejemplo: Pintordevilar4^^Valencia^^Êspaña.

37

Metodología

PID-12 Version Id.
Es la versión del mensaje HL7 que se envía. Ejemplo: 2.5

3.3.7.1.3 Segmento PV1– Visita del Paciente (Opcional).
Es utilizado para comunicar la información específica de la visita del paciente y
puede ser omitido en la estructura del mensaje final.
Tabla 1.10 Estructura del segmento PV1.

PV1-2 Patient Class.
Es usado para categorizar al paciente y sus valores dependen la tabla HL7 0004 del
estándar (Ver Tabla 1.11). Ejemplo: E

PV1-7 Attending Doctor.
Especifica el identificador único del doctor que ha hecho la consulta, este id solo es
válido en el actor DOR.
PV1-19 Visit Number.
Identificador único de la visita creado por el actor DOR. Ejemplo:
EB7A5C4F4A0098B2BCE3063BE6FDBD06.

38

Metodología

3.3.7.1.4 Segmento OBR– Solicitud de Observación.
Contiene el detalle específico de los datos obtenidos de los dispositivos cardiacos
implantables.
Tabla 1.12 Estructura del segmento OBR.

OBR-2 Placer Order Number.
Es el id de la orden emitida. Ejemplo: 1.
OBR-3 Filler Order Number.
Es un identificador único para identificar la sesión generada por el actor DOR.
Ejemplo: 123455.
OBR-4.1-2 Universal Service ID.
Indica en qué situación se ha realizado la sesión. Estos valores deben de ser
tomados desde el protocolo 11073_10103 del enumerador MDC_IDC_SESS_TYPE.
Ejemplo: Remote.
OBR-7 Observation Date/Time.
Indica la fecha y la hora en la que fue hecha la sesión.
Ejemplo: 20040328134623.1234+0300.
OBR-8 Observation End Date/Time.
Indica la fecha y la hora en la que se termino la sesión.
Ejemplo: 20040328134623.1234+0300.

39

Metodología

OBR-25 Result Status.
Indica el estado de los datos enviados, debe contener los valores de la siguiente
tabla. Ejemplo: R.

Tabla 1.13 Estado del mensaje.

3.3.7.1.5 Segmento OBX– Resultado de las Observaciones.
En este segmento es usado para proporcionar la información proveniente desde el
dispositivo cardiaco implantable. Un mensaje HL7 puede tener varios segmentos
OBR, en este caso para diferenciar cada uno de ellas se debe de poner un
identificador diferente en cada campo Set-ID de cada uno de ellos. Su estructura se
muestra en la tabla 1.14.
Tabla 1.14 Estructura del segmento OBX.

40

Metodología

OBX-1 Set ID.

El identificador de la secuencia. Ejemplo: 1.OBX-2 Value Type.

Hace referencia al tipo de dato que se ha medido. Según la normativa del perfil IHE-
PCD-IDCO, debe de ser codificado del tipo de datos del estándar e IEEE 11073
MDC_IDC al tipo de datos HL7. Ejemplo: ST.


OBX-3.1 Observation Identifier.
Este identificador es usado para poder identificar los valores de datos extraídos de
los dispositivos médicos implantables. Se debe ajustar a la nomenclatura
11073_10103. En la sección de anexos (Nomenclatura IEEE 11073 MDC_IDC) se
muestra la lista completa de la nomenclatura de este estándar. Ejemplo: 738050.
OBX-3.2 .
Es codificado con el nombre de ID según la nomenclatura 11073_10103.
Ejemplo: MDC_IDC_STAT_EPISODE_TOTAL_COUNT_DTM_END.
OBX-3.3 Observation Identifier.
Siempre se usara el término “MDC”, que indica el tipo de observación
realizada.
OBX-3.4-6 Alternate Identifier.
Usado para poner otro tipo de identificador como por ejemplo códigos LOINC.
OBX-5 Observation Value.
Valor actual de la observación. Ejemplo: 8.5.
OBX-6 Unit.
La unidad que deberá seguir la nomenclatura MDC_IDC (basado en la nomenclatura
UCUM). Se forma primero poniendo un valor MDC seguido de un valor UCUM.
Ejemplo: s^UCUM.

41

Metodología

OBX-11 Observation Result Status.
Este valor deberá ser llenado siguiendo la tabla HL7 0085. Ejemplo: F.

OBX-14 Date/Time of the Observation.
La fecha de la observación, será requerida solamente cuando sea diferente en la
fecha de inicio del segmento anterior OBR.

OBX-18 Equipment Instance Identifier.
El identificador del software que realizo la observación. Ejemplo: Biotronik.

3.3.7.1.6 Segemento NTE– Comentarios y Notas (Opcional).
En esta sección es usada para agregar comentarios, que no son parte de las
observaciones finales.
Tabla 1.17 Estructura del segmento NTE.

NTE-1 Set ID.
Es el identificador de la nota por si hubiera más de una registrada.
42

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