HIPERPLASIA ENDOMETRIAL Breve revisión del tema. ** CONTENIDO: - Generalidades y definición - Histología normal del endometrio. - Clasificación OMS (1994) de la hiperplasia endometrial. - Pato-fisiología. - Epidemiología - Factores de riesgo - Enfoque diagnóstico - Tratamiento REFERENCIAS [1] Pathology: The Big Picture. Chapter 1. Cellular Pathology. [2] Diagnosis and management of endometrial hyperplasia. J Minim Invasive Gynecol. 2012;19(5):562-71 [3] Junqueira’s Basic Histology, 13e. Chapter 22. The Female Reproductive System [4] http://www.webpathology.com/case.asp?case=568 [5] Silverberg SG. Problems in the differential diagnosis of endometrial hyperplasia and carcinoma. Mod Pathol. 2000 Mar;13(3):309-27. http://www.readcube.com/articles/10.1038/modpathol.3880053?locale=en [6] http://www.scielo.cl/pdf/rchog/v75n3/art02.pdf [7] Sensitivity of transvaginal ultrasound screening for endometrial cancer in postmenopausal women: a case-control study within the UKCTOCS cohort. Lancet Oncol. 2011 Jan;12(1):38-48 [8] http://www.advancedwomensimaging.com.au/pelvic-gynaecologic-ultrasound [9] http://www.gfmer.ch/selected_images_v2/detail_list.php?cat1=5&cat3=136&stype=d [10] Endometrial hyperplasia: a review. Obstet Gynecol Surv. 2004 May;59(5):368-78. Siglas y abreviaturas CA: Cáncer SOPQ: Síndrome de Ovario Poloquístico

1. HIPERPLASIA
ENDOMETRIAL
Por: Andrés Fernando Rodríguez Gutiérrez
Universidad Nacional de Colombia
Instituto Nacional de Cancerología
Septiembre de 2013

2. Hiperplasia Endometrial
DEFINICIÓN
Adaptación Celular
HIPERPLASIA
HIPERTROFIA
METAPLASIA
ATROFIA
Aumento en el
número de células
de un tejido
PatológicaFisiológica

3. Hiperplasia Endometrial
DEFINICIÓN
● La hiperplasia endometrial es un crecimiento
patológico de las glándulas endometriales
que genera una relación glándulas:estroma
aumentada.
● Su importancia
❏ Precursor del cáncer endometrial
❏ Indicador de cáncer endometrial
concomitante
J Minim Invasive Gynecol. 2012;19(5):562-71

4. ENDOMETRIO
NORMAL
● Epitelio
cilíndrico simple
● 2 tipos celulares
○ C. ciliadas
○ C. secretoras
● C. secretoras
○ Cubren las
glándulas
endometriales.
L

5. ENDOMETRIO
NORMAL
● Lámina propia
○ Capa basal
○ Capa funcional
● Capa basal
○ Más celular
○ Se mantiene con
el ciclo
● Capa funcional
○ Varía su
morfología con
el ciclo
menstrual

6. Capa basal Capa funcional

7. Hiperplasia Endometrial
HISTOPATOLOGÍA
CLASIFICACIÓN OMS-’94
● Se basa en dos parámetros
○ Arquitectura glandular
○ Atipia celular
HIPERPLASIA ENDOMETRIAL
COMPLEJASIMPLE
Sin atipia Con atipia Sin atipia Con atipia

8. HE Simple sin atipia. Riesgo de progresión a CA: 1%

9. HE compleja sin atipia. Riesgo de progresión a CA: 3%

10. HE simple con atipia. Riesgo de progresión a CA: 8%

11. HE compleja con atipia. Riesgo de progresión a CA: 29%

12. Hiperplasia Endometrial
HISTOPATOLOGÍA

13. Hiperplasia Endometrial
PATOFISIOLOGÍA
Estimulación estrogénica sin
oposición hormonal (de progesterona)
Estrógenos
Proliferación endometrial
Apoptosis
Progesterona

15. Hiperplasia Endometrial
PATOFISIOLOGÍA
bcl-2
- El bcl-2 tiene un rol anti-apoptótico.
- Está aumentado durante la fase
proliferativa del ciclo menstrual normal.
- Disminuye al inicio de la fase secretora.
Su expresión está regulada en parte por
efecto hormonal.
- Aumentado en HE compleja
- Disminuido en HE atípica.

16. Hiperplasia Endometrial
PATOFISIOLOGÍA
Fas/FasL
- Fas: de la familia del fator de necrosis
tumoral / factor de crecimiento neural.
- Fas Ligando: inicia cascada de apoptosis.
- En presencia de progesterona
-- Aumenta Fas y disminuye bcl-2

17. Hiperplasia Endometrial
EPIDEMIOLOGÍA
PRE-MENOPAÚSICAS ASINTOMÁTICAS
● Incidencia HE sin atipia: < 5%
● Incidencia HE con atipia: <1%
PRE-MENOPAÚSICAS CON HUA
● Incidencia HE en general: 10%
** Nota: 10 al 20% del CA endometrial ocurre en la
premenopausia (5ta década, principalmente)

18. Hiperplasia Endometrial
EPIDEMIOLOGÍA
MUJERES CON SOPQ Y OLIGOMENORREA
● Incidencia HE: > 20%
POST-MENOPAÚSICAS CON HUA
● Incidencia HE sin atipia: 4%
● Incidencia HE con atipia: 2%
● Incidencia de cáncer endometrial: 24%

19. Hiperplasia Endometrial
EPIDEMIOLOGÍA

20. Hiperplasia Endometrial
EPIDEMIOLOGÍA
HIPERPLASIA ENDOMETRIAL: ANÁLISIS DE SERIE DE
CASOS DIAGNOSTICADOS EN BIOPSIA
ENDOMETRIAL
● Hospital Universitario de Santander
○ Departamento de patología de la Universidad
Industrial de Santander (UIS)
● Estudio retrospectivo
○ Biopsias endometriales
● Periodo
○ 1ero de enero de 2005 y 31 de diciembre de 2008

21. Hiperplasia Endometrial
ESTUDIO UIS
1750 legrados uterinos
168 HE (9,6%)
❖ Edad promedio de diagnóstico: 45 años
❖ Grupo etario con más frecuencia de diagnóstico:
➢ 41 a 50 años (61%)
❖ Grupo atario con menor frecuencia de diagnóstico:
➢ Mayores de 60 años (2%)

22. Hiperplasia Endometrial
ESTUDIO UIS
1750 legrados uterinos
168 HE (9,6%)
S: 68% C: 12% SA: 4% CA: 16%

23. Hiperplasia Endometrial
ESTUDIO UIS

24. Hiperplasia Endometrial
FACTORES DE RIESGO
● Condiciones de ovulación intermitente o
ausente
○ Síndrome de ovario poliquístico
● Condiciones que aumentan los estrógenos
circulantes
○ Obesidad
○ Terapia de reemplazo estrogénico
L

25. Hiperplasia Endometrial
FACTORES DE RIESGO
OBESIDAD
- General: OR 2.7 (IC 95% 1.5 - 5)
- IMC > 30 kg/m2: 4 veces más riesgo de HE con atipia
- IMC > 40 kg/m2:
-- Aumenta 13 veces el riesgo de HE con atipia
-- Aumenta 23 veces el riesgo de HE sin atipia
ANOVULACIÓN CRÓNICA
- Principalmente síndrome de ovario poliquístico
- Aumenta 3 veces el riesgo de cáncer endometrial.
- Disminuye edad de presentación de la HE con atipia de la quinta a la
3ra y 4ta décadas de la vida

26. Hiperplasia Endometrial
FACTORES DE RIESGO
NULIPARIDAD. OR 2.8 (IC 95% 1.1-7.2)
INFERTILIDAD.OR 3.6 (IC 95% 1.3-9.9)
MODULADORES SELECTIVOS DE LOS RECEPTORES
DE ESTRÓGENOS.
- Tamoxifeno: 2.5 veces más riesgo.
- Raloxifeno vs Tamoxifeno
--- Riesgo relativo HE: 0.19 (IC 95% 0.12-0.29)
--- Riesgo relativo cáncer endometrial: 0.55 (IC 95% 0.36-
0.83)

27. Hiperplasia Endometrial
FACTORES DE RIESGO
CÁNCER COLORRECTAL HEREDITARIO NO
POLIPÓSICO (Lynch)
- Riesgo durante la vida de CA endometrio: 40% a 60%
--- RR: 20
DIABETES
- OR: 2.5 (IC 95% 0.8 - 2.9)

28. Hiperplasia Endometrial
DIAGNÓSTICO
Hemorragia Uterina
Anormal
Otros: citología con células glandulares atípicas
- 1.5% riesgo de HE y 3% de CA endometrial
Peri ó post-
menopáusia
Pre-menopausia
con FR
Ecografía trans-vaginal

29. Hiperplasia Endometrial
DIAGNÓSTICO
ECOGRAFÍA TRANSVAGINAL
POST-MENOPAUSIA
● Rendimiento con 5mm
○ S = 80,5%; E = 85,3%
● Grosor endometrio < 4mm
○ Riesgo de malignidad < 1%
● Limitaciones cuando hay
○ Miomatosis
○ Obesidad

30. Hiperplasia Endometrial
DIAGNÓSTICO
ECOGRAFÍA TRANSVAGINAL
PUNTOS DE CORTE
● Post-menopausia
○ 5 mm
● Pre-menopausia con terapia de reemplazo
hormonal
○ 7 mm
● Pre-menopausia
○ 14 mm

31. Ecografía transvaginal con endometrio normal.
Se observa un endometrio de grosor mínimo

32. Ecografía transvaginal con grosor endoemtrial
aumentado. Se observa un endometrio de 17 mm.

33. Hiperplasia Endometrial
DIAGNÓSTICO
Ecografía trans-vaginal
< 5 mm >= 5 mm
Observar Biopsia
endometrial
Persistencia
de HUA

34. Hiperplasia Endometrial
DIAGNÓSTICO
HISTEROSCOPIA
● Acompañado de dilatación y curetaje se
considera el estándar de oro de diagnóstico
● Rendimiento (acompañado de biopsia):
○ S = 98%
○ E = 95%
○ VVP = 96%
○ VPN = 98%
● Permite visualizar otras patologías
○ Fibroides submucosos
○ Pólipos endometriales
L

35. Histeroscopia.
Se observa un fibroide
submucoso

36. Hiperplasia Endometrial
DIAGNÓSTICO
HISTEROSCOPIA
● Dudas respecto a su seguridad
○ Presión intrauterina aumentada --> ¿diseminación
celular por vía de las trompas uterinas?
● Se asocia con riesgo aumentado de
hallazgos citológicos peritoneales positivos.
● No es claro si empeora el pronóstico.

37. Hiperplasia Endometrial
DIAGNÓSTICO
HISTEROSONOGRAFÍA
● Uso de medio acuoso de contraste dentro
del útero
○ Permite insuflación
○ Uso de solución salina
● Permite evaluar lesiones focales (e.g.
pólipos, miomas) sospechadas en la
ecografía transvaginal
● Sensibilidad cuando se suma a biopsia
endometrial: 94%

38. HISTEROSONOGRAFÍA. Pólipos endometriales

39. Hiperplasia Endometrial
DIAGNÓSTICO
Hiperplasia Otros
hallazgos
Cáncer
Biopsia endometrial
Dilatación y
curetaje
Atrofia
Endometrio
proliferativo

40. Hiperplasia Endometrial
DIAGNÓSTICO
BIOPSIA A CIEGAS
● Rendimiento
○ Sensibilidad: 87%
○ Especificidad: 98.5%
○ Valor Predictivo Positivo: 82%
○ Valor Predictivo Negativo: 99.1%

41. Hiperplasia Endometrial
TRATAMIENTO
HE SIN ATIPIA HE CON ATIPIA
Hormonoterapia
¿Deseo de paridad?
Tratamiento
quirúrgico
Sí No

42. Hiperplasia Endometrial
TRATAMIENTO
MANEJO MÉDICO
➢ Progestinas
➢ Otros
○ Anticonceptivos orales combinados
○ Sensibilizadores a insulina
HE SIN ATIPIA
● EL riesgo de progresión a cáncer es bajo.
● Por tanto, los objetivos terapéuticos son:
○ Alivio de síntomas.
○ Prevensión de la progresión

43. Hiperplasia Endometrial
TRATAMIENTO
PROGESTINAS
● Las progestinas han sido las más
estudiadas, demostrando eficacia y
seguridad aceptable.
● Son la primera línea de tratamiento

44. Hiperplasia Endometrial
TRATAMIENTO
PROGESTINAS

45. Hiperplasia Endometrial
TRATAMIENTO
PROGESTINAS
DISPOSITIVO INTRAUTERINO LIBERADOR
DE PROGESTINA
● Levonorgestrel
○ Reservorio: 52 mg
○ Cambio: cada 5 años
● Concentración 100 veces mayor que las
progestinas orales.

46. Hiperplasia Endometrial
TRATAMIENTO
PROGESTINAS
REACCIONES ADVERSAS AL MEDICAMENTO
● Naúseas
● Hipersensibilidad mamaria
● Ganancia de peso
● Cefalea
● Trombosis venosa profunda ???
○ No es claro si hay aumento del riesgo
○ La medroxiprogesterona inyectable de depósito
parece aumentar 3 a 4 veces el riesgo.
○ En personas susceptibles
■ Mejor uso de DIU liberador de progestinas

47. Hiperplasia Endometrial
TRATAMIENTO
HE SIN ATIPIA
Progestinas por 3-6 meses
HisterectomíaRe-intentar
hormonoterapia
Biopsia
Persistencia
Regresión

48. Hiperplasia Endometrial
TRATAMIENTO
MANEJO QUIRÚRGICO
➢ Histerectomía
HE CON ATIPIA
● Dado el alto riesgo de progresión, el
tratamiento debe ser más radical.

49. Hiperplasia Endometrial
TRATAMIENTO
HISTERECTOMÍA
● En ausencia de evidencia de cáncer
endometrial, se recomiento abdominal total
por cualquier vía.
● Es recomendable biopsia por congelación
intraoperatoria
○ 1/3 de las biopsias por congelación negativas serán
positivas con parafina.

50. GRACIAS