PARASITOLOGIA MÉDICA
1.- GENERALIDADES
PROTOZOOS
Dra. Teresa Uribarren Berrueta
Departamento de Microbiología y Parasitolo...
Subreino Chromobiota
Subphylum Opalinata Blastocystis
Modificación a Clasificación taxonómica
Características generales de...
Trofozoíto Entamoeba histolytica
S.J. Upton, Kansas University
Phylum Ciliophora.
Los ciliados poseen dos clases de núcleo...
reproducen en la forma de merozoítos, algunos de los cuales se transforman en células sexuales,
los gametocitos, y pasan f...
Reino Chromista, Subphylum Opalinata.
Dentro de la clase Blastocystea, se incluye a Blastocystissp.
Blastocystis sp. Forma...
- Dobson A, Lafferty KD, Kuris AM, Hechinger RF, Jetz W. Homage to Linnaeus: How many
parasites? How many hosts? P Natl Ac...
En México, se encuentra entre las primeras 20 causas de morbilidad. (Jiménez et al.. 2009).
Los estudios genéticos, bioquí...
Quiste inmaduro con vacuola de glucógeno.
CDC/Dr. M. Melvin
Trofozoíto. Emisión seudópodo (lobóopodo).
Chiang Mai Universi...
(rica en serina) y un dímero de cisteínproteasa-adhesina.
Los trofozoitos expresan lipofosfoglucano (EhLPPG) en su membran...
confundirlo con una masa tumoral.
- Apendicitis.
Lesiones en intestino grueso (1 - 3) y 4) Absceso hepático.
CDC/Dr M. Mel...
inspección debe hacerse de zonas de la muestra con moco y/o sangre. En niños se emplea la
cucharilla rectal para obtención...
En la hepatitis amibiana el fármaco de elección es el metronidazol. El drenaje quirúrgico se utiliza
cuando no hay respues...
- Cosme A, Ojeda E, Zamarreño I, Bujanda L, Garmendia G, Echeverría MJ, Benavente J. Absceso
hepático piógeno versus amebi...
- Gezuele E, Fernández N, Dimenza M, Ponte P. Un caso de balantidiasis humana
paucisintomática. Rev Med Uruguay 2005; 21:1...
Amibas de vida libre. Características. T. Uribarren B.
Morfologia.
Las AVL presentan 2 formas: Trofozoíto (vegetativa) y q...
N fowleri. Trofozoítos en LCR. CDC
Acanthamoeba spp. Los trofozoítos son pleomórficos, tienen una vacuola contráctil, pola...
Balamuthia mandrillaris. Trofozoíto en tejido cerebral. DPDx/CDC.
Ciclos biológicos.
- Meningoencefalitis amibiana primari...
Muerte: hipertensión intracraneal herniación cerebral Paro cardiopulmonar
Histopatología:
Los hallazgos patológicos incluy...
2005.)
La infección es de presentación insidiosa (semanas, meses). Vías de entrada propuestas: piel,
aparato respiratorio ...
A. polyphaga. Trofozoíto. Glándula adrenal. Enfermedad
diseminada. CDC/Dr. Visvesvara
Diagnóstico:
Antecedentes del pacien...
itraconazol) isetionato de pentamidina, 5-fluorocitosina, claritromicina o rifampicina, y sulfadiazina.
El tratamiento efe...
especies de hongos (Aspergillus, Candida, Fusarium, Curvularia, otros, principalmente asociadas a
inmunocompromiso), bacte...
~200 casos de encefalitis granulomatosa por Acanthamoeba spp. (84 EUA, ± 50 HIV+)
~150 casos Balamuthia mandrillaris. Sube...
desconocen la base de datos, es buen momento para revisar Scopus.
- Biology and Pathogenecity of Free-Living Amoebae – com...
2011;115 (3):636-640.
- Martínez DY, Seas C, Bravo F, Legua P, Ramos C, Cabello AM, Gotuzzo E. Successful
Treatment of Bal...
Analysis of amoebic adhesion and invasion on extracellular matrix components collagen I and
laminin-1. Original Research A...
wearers in the metropolitan area of Mexico City. Exp Parasitol, Sept 2010;126(1):54-58
- González-Robles A, Cristóbal-Ramo...
superficie o recreativas con microorganismos, entre ellos ooquistes de Cryptosporidium y quistes
de Giardia, lo cual signi...
Trofozoíto G. duodenalis. S.J. Upton, Kansas University
Los trofozoítos, formas vegetativas, miden 10 - 12 µm de longitud,...
Giardia sp. Trofozoítos. Microscopía de barrido: Se observa disco ventral, axonemas. Imágenes: Dra. Martha Ponce
Macotela....
una proteina de 200 kDa y alfa-giardina-1;
• El factor mécanico: disco ventral, flagelos;
• Proteasas que alteran la integ...
alta especificidad.
- ELISA para captura de coproantígenos e inmunoelectrotransferencia.
- Técnicas basadas en la reacción...
- Cacciòa SM, Sprong H. Giardia duodenalis: Genetic recombination and its implications for
taxonomy and molecular epidemio...
of intestinal protozoa and the importance of their detection and diagnosis. Int J Parasitol, Jan
2007;37(1):11-20. doi:10....
directa o indirecta, con brotes a nivel familiar o institucional, sin olvidar factores significativos como
la ingesta de a...
semanas/meses). Una vez en tracto digestivo, principalmente a nivel de intestino delgado, los
esporozoítos (forma invasiva...
SEM. Cryptosporidium sp. Organelo de alimentación
expuesto. S.J. Upton, Kansas University
Cryptosporidium sp. en células e...
inmunodeprimidos; sin embargo, hacen falta estudios. Se considera que el origen es
multifactorial: están involucrados tant...
Neelsen modificado (con ambos se obtienen ooquistes teñidos de color rojo).
Otra tinción de utilidad en los sitios donde s...
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  1. 1. PARASITOLOGIA MÉDICA 1.- GENERALIDADES PROTOZOOS Dra. Teresa Uribarren Berrueta Departamento de Microbiología y Parasitología, Facultad de Medicina, UNAM berrueta@servidor.unam.mx Tradicionalmente se contemplan tres dominios principales en la agrupación de los organismos, Bacteria, Archaea y Eucarya.Los organismos eucariotes se han clasificado dentro de reinos: Animalia, Fungi, Plantae y Protista. Los tres primeros son grupos monofiléticos, bien definidos; en cambio, el Reino Protista contiene, además, un extraordinario número de organismos relacionados con miembros de otros reinos. Sin embargo, la clasificación tradicional hacía énfasis en mecanismos de locomoción y nutrición. Actualmente, la metodología para la clasificación de organismos se basa en la genética, ultraestructura y bioquímica. Por lo tanto, los que antes se consideraban protozoos, ahora se han reclasificado en diversos grupos de eucariotes. (NLM, 2009). Las modificaciones están "a la vuelta de la hoja". Aquí se mantiene la clasificación tradicional para evitar confusiones, aunque es necesario que aceptemos ciertos cambios. Al respecto, The Tree Of Life Web Project es un sitio excelente de estudio. Reino Protista Algunos géneros de importancia médica Subreino Protozoa Phylum Sarcomastigophora Subphylum Sarcodina Entamoeba, Naegleria, Acanthamoeba, Balamuthia Subphylum Mastigophora Giardia, Leishmania, Trypanosoma, Trichomonas, Dientamoeba Phylum Apicomplexa Cyclospora, Isospora, Sarcocystis, Plasmodium, Toxoplasma, Cryptosporidium Phylum Ciliophora Balantidium Phylum Microspora (hongos) Enterocytozoon, Encephalitozoon, Nosema, otros Reino Chromista
  2. 2. Subreino Chromobiota Subphylum Opalinata Blastocystis Modificación a Clasificación taxonómica Características generales de los protozoos de importancia médica: Organismos unicelulares eucarióticos, que pertenecen a diferentes phyla. La clasificación tradicional en grupos taxonómicos, basada fundamentalmente en las estructuras de locomoción, está sufriendo modificaciones gracias a las nuevas fuentes de información. Su tamaño oscila entre 2 - 200 µm. Presentan núcleo(s), diversos organelos y citoesqueleto. La mayor parte son móviles y heterótrofos. El alimento es digerido en vacuolas alimenticias. El agua excedente es eliminada por medio de vacuolas contráctiles. Su reproducción, asexual o sexual, puede ser sencilla (división binaria) o compleja (esquizogonia, merogonia, gametogonia, esporogonia). El número de protozoarios que se transmiten en forma natural entre humanos y otros vertebrados (zoonosis) es importante. Phylum Sarcomastigophora: Subphylum Mastigophora. Utilizan flagelos como medio de locomoción. Cada uno de ellos está formado por un filamento (axonema) compuesto por series de microtúbulos paralelos que exhiben el típico arreglo 9+2. Independientemente de los flagelados usuales, cabe mencionar aquí a Dientamoeba fragilis, un patógeno polémico,antes considerado una amiba, sin flagelos. Trofozoíto Giardia duodenalis CDC/ Dr. Stan Erlandsen Trofozoíto Dientamoeba fragilis CDC Subphylum Sarcodina. Emiten diferentes tipos de seudópodos como medio de locomoción, lo cual les da la forma "ameboidea". Presentan uno o varios núcleos en los diferentes estadios de vida.
  3. 3. Trofozoíto Entamoeba histolytica S.J. Upton, Kansas University Phylum Ciliophora. Los ciliados poseen dos clases de núcleos: macronúcleo (poliploide), implicado en la producción de RNA mensajero, y micronúcleo (diploide), relacionado con la reproducción sexual. El movimiento de los organismos incluidos en este grupo es mediante cilios, con los mismos componentes proteicos que los flagelos. Trofozoíto Balantidium coli Dr. J. C. Fox. Oklahoma State University. Phylum Apicomplexa. Estos protistas se encuentran incluidos dentro de los Alveolados debido a que presentan grupos de sacos en forma de alveolos dentro de sus membranas. Se conocen unas 4 000 especies. Algunos de ellos se utilizan experimentalmente en el control de insectos. Es una característica morfológica de estos organismos la presencia de un complejo apical, compuesto por micronemas, roptrias, 1 ó 2 anillos polares electrodensos y, en algunas especies, un conoide dentro de los anillos. Las formas móviles se desplazan por deslizamiento, aunque actualmente se contemplan otros mecanismos. Sus ciclos de vida son complejos y contemplan habitualmente reproducción sexual y asexual. Los esporozoítos, forma infectante, penetran en las células hospederas, sufren cambios y se
  4. 4. reproducen en la forma de merozoítos, algunos de los cuales se transforman en células sexuales, los gametocitos, y pasan finalmente por una fase de esporogonia, que da lugar a las formas infectantes. Taquizoítos Toxoplasma gondii BIODIC Phylum Microspora. Este grupo esta constituido por organismos intracelulares obligados que producen esporas de diferentes formas y tamaños; el método de división celular varía según las diferentes especies. Poseen un organelo único, el túbulo o filamento polar, enroscado dentro de la espora, a través del cual el esporoplasma es inyectado en la célula huésped. La evidencia acumulada durante los últimos 10 - 15 años sugiere varias posibilidades, entre las cuales se consideran más factibles: que sean 1) un grupo hermano de Fungi; 2) un grupo hermano de Chytridiomycota; 3) un taxon de Zygomycota. (Williams et al., 2010; Smith JE. 2009). Dentro del gran número de géneros que infecta al humano se incluye a Encephalitozoon, Enterocytozoon, Nosema, entre otros. El diagnóstico de certeza se realiza con diversas técnicas, como la reacción en cadena de la polimerasa, inmunofluorescencia y microscopía electrónica. En el laboratorio diagnóstico ordinario se emplea la tinción tricrómica modificada. Los pacientes con SIDA pueden desarrollar un síndrome diarreico crónico de abundantes diarreas acuosas y semilíquidas, anorexia, pérdida de peso y desgaste físico. Cuando la inmunidad celular se encuentra muy comprometida, algunas especies producen una enfermedad diseminada grave. Esporamadura de microsporidio. TEM. Estructuras. Pt = túbulo polar enroscado; Ex = exospora; En = endospora; Pv = vacuola posterior. CDC.
  5. 5. Reino Chromista, Subphylum Opalinata. Dentro de la clase Blastocystea, se incluye a Blastocystissp. Blastocystis sp. Forma semejante a quiste. Examen directo en fresco. CDC. Vínculos. - Supali T, Verweij JJ, Wiria AE, Djuardi Y, Hamid F, Kaisar MMM, (...), Yazdanbakhsh M. Polyparasitism and its impact on the immune system. Int J Parasitol, 15 Aug 2010;40(10):1171- 1176 doi:10.1016/j.ijpara.2010.05.003 - Coombes JL, Robey EA. Review. Dynamic imaging of host–pathogen interactions in vivo. Nat Rev Immunol, May 2010;10:353-364 | doi:10.1038/nri2746. Incluye técnicas de microscopía dinámica y la respuesta inmune a Leishmania, Plasmodium y Toxoplasma. - Kafsack BFC, Llinás M. Eating at the Table of Another: Metabolomics of Host-Parasite Interactions. Review Article. Cell Host & Microbe, 18 feb 2010;7(2):90-99. - Williams BAP, Elliot C, Burri L, Kido Y, Kita K, Moore AL, Keeling PJ. A Broad Distribution of the Alternative Oxidase in Microsporidian Parasites. February 2010 Issue of PLoS Pathogens. Acceso gratuito. - What's New for 2010 MeSH®. NLM Technical Bulletin. Nov –Dec 2009, No. 371. - Stark D, Barratt JL, van Hal S, Marriott D, Harkness J, Ellis JT. Clinical significance of enteric protozoa in the immunosuppressed human population. Clin Microbiol Rev. 2009 Oct;22(4):634-50. - Barratt, J. L. N., Harkness, J., Marriott, D., Ellis, J. T., Stark, D. Importance of Nonenteric Protozoan Infections in Immunocompromised People. Clin. Microbiol. Rev. 2010;23: 795-836. doi:10.1128/CMR.00001-10 - Kenny JM, Kelly P. Protozoal gastrointestinal infections. Medicine, 2009;37 (11):599-602. (únicamente resumen. Solicitar). - Shankar EM, Vignesh R, Murugavel KG, Balakrishnan P, Ponmalar E, Rao UA, Velu V, Solomon S. Common protozoans as an uncommon cause of respiratory ailments in HIV-associated immunodeficiency. FEMS Immunol Med Microbiol. 2009 Nov;57(2):93-103. doi:10.1111/j.1574- 695X.2009.00588.x - Smith JE. The ecology and evolution of microsporidian parasites. Parasitology. Dec 2009; 136(14):1901-14. DOI: 10.1017/S0031182009991818 - PARA-SITE Online - Maizels RM. Parasite immunomodulation and polymorphisms of the immune system. J Biol, 2009;8 (7), art. no. 62. doi:10.1186/jbiol166 Respuesta inmune, evasión. Otros artículos.
  6. 6. - Dobson A, Lafferty KD, Kuris AM, Hechinger RF, Jetz W. Homage to Linnaeus: How many parasites? How many hosts? P Natl Acad Sci USA, 2008;105 (Suppl. 1):11482-11489. doi: 10.1073/pnas.0803232105 - Hotez PJ, Bottazi ME, Franco Paredes C, Ault SK, Periago MR. The Neglected Tropical Diseases of Latin America an the Caribbean: A Review of Disease Burden and Distribution and a Roadmap for Control and Elimination. PloS Negl Trop Dis, 2008;2(9):e300. doi: 10.1371/journal.pntd.00003000 - Dacks JB, Giselle Walker G, Field MC. Implications of the new eukaryotic systematics for parasitologists. Parasitol Int, Jun 2008;57(2):97-104. - Stuart Ken, Brun Reto, Croft Simon, Fairlamb Alan, Gürtler Ricardo E, McKerrow Jim, Reed Steve, Tarleton Rick. Kinetoplastids: related protozoan pathogens, different diseases. J Clin Invest, Apr 2008;118(4):1301–1310. - Hotez PJ, Molyneux DH, Fenwick A, Kumaresan J, et al. Control of neglected tropical diseases. N Engl J Med. 2007;357:1018-27. Un artículo para reflexionar, antes de iniciar la enseñanza- aprendizaje de la Parasitología. - Daniel R. Brooks, and Eric P. Hoberg. How will global climate change affect parasite–host assemblages? Trends Parasitol, Dec 2007; 23(12):571-574. - Hammarton TC, Monnerat S, and Mottram JC. Cytokinesis in trypanosomatids. Curr Opin Microbiol, Dec 2007;10(6): 520-527. Growth and Development. - The Tree Of Life Web Project -D. Stark, et al. Irritable bowel syndrome: A review on the role of intestinal protozoa and the importance of their detection and diagnosis. Int J Parasitol, Jan 2007;37(1):11-20. - Parfrey LW, Barbero E, Lasser E, Dunthorn M, Bhattacharya D, Patterson DJ, Katz LA. Evaluating Support for the Current Classification of Eukaryotic Diversity. PLoS Genet. 2006 Dec; 2(12): e220. - Stark DJ, Beebe N, Marriott D, Ellis JT, Harkness J. Dientamoebiasis: clinical importance and recent advances. Trends Parasitol 2006 Feb;22(2):92-6. - Graczyk TK, Knight R, Tamang L. Mechanical transmission of human protozoan parasites by insects. Clin Microbiol Rev. 2005 Jan;18(1):128-32. - Ronald Fayer, Jitender P. Dubey and David S. Lindsay. Zoonotic protozoa: from land to sea. Trends Parasitol, Nov 2004; 20(11): 531-536. Excelente revisión. Revisar referencias bibliográficas en Scopus. Revisión: 26 Enero 2011 ENTAMOEBOSIS ó AMIBIASIS Dra. Teresa Uribarren Berrueta Departamento de Microbiología y Parasitología, Facultad de Medicina, UNAM berrueta@servidor.unam.mx Introducción. La amibiasis se define como la infección producida por Entamoeba histolytica, parásito protozoo cosmopolita del Phylum Sarcomastigophora. Según estimaciones de la década de los 90s, el 10% de la población mundial sufre la infección. Su prevalencia puede ser hasta del 50% en zonas de Centro y Sudamérica, Africa y Asia. Alrededor de 500 millones de infecciones se atribuyen a Entamoeba dispar. Se consideran 40 000 – 100 000 muertes/año/nivel mundial. (WHO, 1986). Es necesario reevaluar la epidemiología de la amibiasis, ya que las cifras mencionadas probablemente no corresponden a la realidad si se consideran las infecciones por Entamoeba dispar y Entamoeba moshkovskii, morfológicamente idénticas.
  7. 7. En México, se encuentra entre las primeras 20 causas de morbilidad. (Jiménez et al.. 2009). Los estudios genéticos, bioquímicos e inmunológicos realizados con E. dispar, indican que es un comensal no invasor, aunque existe el reporte de evidencia genética de E. dispar en abscesos hepáticos de pacientes (Ximenez et al., 2010). La morfología de sus quistes y trofozoitos es idéntica a E. histolytica, con mínimas diferencias genómicas. Actualmente debe considerarse dentro de diagnóstico de especie a Entamoeba moshkovskii, debido a su morfología, también indistinguible de E.histolytica/E. dispar, aunque se desconocen en buena medida aspectos relacionados con su epidemiología y patogenicidad. /Olivos-García et al., 2009). Desafortunadamente, las técnicas de laboratorio que se utilizan habitualmente en sujetos sintomáticos y portadores no realizan la identificación de especie. La mayoría de las infecciones por E. histolytica/E. dispar son subclínicas. Sin embargo, una proporción de personas infectadas desarrollan la enfermedad invasiva, a nivel intestinal (ej. colitis intestinal) o extraintestinal (ej. absceso hepático) atribuibles a E. histolytica. Es de importancia contar con los nuevos procedimientos de diagnóstico, principalmente en países en desarrollo, los más afectados debido a condiciones deficientes de higiene, contaminación fecal y hacinamiento, para reevaluar la morbi-mortalidad de la amibiasis. < 1 27 388 1 - 4 99 477 5 - 9 76 338 10 - 14 56 051 15 - 19 36 348 20 - 24 32 239 25 - 44 99 808 45 - 49 24 558 50 - 59 34 670 60 - 64 14 904 65 y + 29 553 Distribución de casos nuevos por grupo de edad. Estados Unidos Mexicanos. Anuario de Morbilidad 2008 (último publicado). FUENTE: Sistema único de Información para la Vigilancia Epidemiológica/Dirección General Adjunta de Epidemiología, SSA Morfología. Los trofozoítos, forma invasiva (vegetativa), tienen un diámetro de 20 - 60 µm, forma alargada, un núcleo con endosoma central y cromatina periférica fina, distribuída regularmente. Presentan movilidad direccional, progresiva, mediante la emisión de seudópodos digitiformes explosivos (lobópodos). En el extremo posterior del organismo se encuentra el uroide, que contiene el motor de actina/miosina, el cuál impulsa a la amiba hacia adelante. Pueden observarse eritrocitos fagocitados en el endoplasma. Emergen en el íleon terminal, tras el desenquistamiento, en la forma de trofozoítos con 4 núcleos, que darán lugar a 8 trofozoítos uninucleados. La multiplicación se lleva a cabo por división binaria. E. Histolytica. Quiste. R. Acuña Soto, UNAM Trofozoíto. Núcleo y eritrocitos ingeridos. J. Tay Zavala, UNAM
  8. 8. Quiste inmaduro con vacuola de glucógeno. CDC/Dr. M. Melvin Trofozoíto. Emisión seudópodo (lobóopodo). Chiang Mai University, Thailand Los quistes, infectantes, son esféricos y miden 10 - 15 µm. Presentan, según su grado de madurez, 1 - 4 núcleos con las mismas características del trofozoíto, cuerpos cromatoidales de bordes curvos y una vacuola de glucógeno cuando son inmaduros. Quistes y trofozoítos son eliminados en las heces fecales. Los vehículos principales de transmisión son el agua y alimentos contaminados con quistes. Los trofozoítos pueden ser infectantes en la práctica de sexo anal, lesiones de continuidad en piel (ej. pañales contaminados, lesiones perigenitales). Deben considerarse también los fomites (monedas, billetes, juguetes, etcétera) y los artrópodos, vectores mecánicos. Morfología y movimiento en Ameba, Desplazamiento de la ameba, Large active amoeba, en color Amoeba Test, y para visualizar varios seudópodos Ameba sp, videos en YouTube. Ciclo biológico. Nota: Todos los ciclos biológicos empleados en el área de Parasitología provienen de Centers for Disease Control & Prevention, Division of Parasitic Diseases, modificados y traducidos al español. Factores de patogenicidad y virulencia. Una vez concretado el desenquistamiento, E. histolytica tiene el potencial de reproducirse en el moco que recubre el intestino grueso mediante división binaria de los trofozoítos. Algunos parásitos serán eliminados con este moco en la forma de trofozoítos y/o quistes y otros alcanzarán las células del epitelio, las cuales serán destruidas, fagocitadas. La lesión típica que que se produce son úlceras extendidas, en "cuello de botella" (imagen 1: lesiones, CDC) definidas por la extensión lateral de E. histolytica sobre la lámina basal. Si dicha lámina es penetrada, la invasión a torrente sanguíneo determinará la diseminación del parásito a otros órganos, principalmente a hígado, en la forma de abscesos, y con muchísima menor frecuencia a pulmones, cerebro y otros tejidos. Ante una perforación, los trofozoítos también pueden propagarse a tejidos contigüos. Aunque existe controversia, se cuenta con evidencia de estudios in vitro y modelos animales. E. histolytica tiene una amplia gama de factores, cuyo objetivo es la adhesión, daño a la membrana celular, lisis, fagocitosis y digestión de las células ingeridas, con los fines últimos de la reproducción y supervivencia. • La lectina galactosa/N-acetilgalactosamina (Gal/GalNAc, 260 kDa) está involucrada en el proceso de adhesión a mucinas, eritrocitos, neutrófilos, bacterias y células epiteliales. Otras moléculas asociadas en el proceso de adhesión son: una proteína de membrana de 220 kDa
  9. 9. (rica en serina) y un dímero de cisteínproteasa-adhesina. Los trofozoitos expresan lipofosfoglucano (EhLPPG) en su membrana, y también juega un papel en la adhesión. • La adhesión es rápidamente seguida por la muerte celular, siendo la causa al menos uno de dos procesos: la permeabilización por péptidos formadores de poros (amebaporos) y la inducción de apoptosis. Los péptidos formadores de poros (A, B, C), ahora con 6 genes reconocidos, con 77 aminoácidos y 6 cisteínas, producen lisis celular, permiten el paso de agua, iones y pequeñas moléculas. Además, se ha observado in vitro la elevación irreversible de calcio y activación de la caspasa 3. Los trofozoítos remueven células apoptóticas opsonizadas y necróticas, así como bacterias y eritrocitos, los cuales pueden ser utilizados como fuente de hierro. • Proteasas: Las cisteínproteasas, muy abundantes (inicialmente 20, ahora se han identificado 47 genes) han demostrado tener un papel importante en la invasión, degradación de la mucina, digestión del material fagocitado y el proceso inflamatorio in vitro. Los trofozoítos deficientes de éstas son menos virulentos. Además, degradan las anafilotoxinas del complemento C3a y C5a, IgA secretora y la IgG sérica. También existen estudios experimentales que involucran a una colagenasa y fosfolipasas como factores de virulencia. • La fagocitosis de células, una vez desprendidas éstas de las proteínas de la matriz extracelular. • La principal causa de la patología en la amibiasis invasiva involucra al hospedero. Las células epiteliales reaccionan produciendo citocinas con efectos múltiples, entre ellos la inducción de una importante reacción inflamatoria. Los neutrófilos son incapaces de destruir a los trofozoítos, y contribuyen en el daño tisular y la diarrea mediante la liberación de sus gránulos citotóxicos. • En la infección experimental también se encuentran deficiencias en las funciones efectoras de los macrófagos e inhibición de la quimotaxis. Los parásitos, además, son capaces de inducir la producción y activación de citocinas de líneas celulares derivadas del intestino. Actualmente, se están realizando investigaciones generadas del conocimiento del genoma de E. histolytica y E. dispar, en un esfuerzo para definir de mejor manera los promotores y otros elementos de control que afectan la expresión de genes de E. histolytica. Se han identificado sitios para factores transcripcionales del gen de la multifármaco resistencia EhPgp1 (E. histolytica P- glycoprotein 1). Espectro clínico. Intestinal o extraintestinal. Los cuadros clínicos a nivel de intestino grueso, debido a infección con localizaciones más frecuentes en ciego, colon ascendente y recto, son: - Estado de portador - Subclínico. - Colitis invasiva aguda - puede manifestarse como diarrea simple, con moco, sangre o síndrome disentérico, asociada a dolor abdominal. En lactantes puede presentarse fiebre. - Colitis invasiva crónica - se manifiesta por periodos alternados de constipación y diarrea, con meteorismo y flatulencia y dolor abodminal de tipo cólico. Es más frecuente en adolescentes y adultos. - Colitis fulminante (sín. colon tóxico amibiano, disentería fulminante), con perforación en colon y una mortalidad del 50 - 60%. Se caracteriza por úlceras y necrosis, esfacelación y perforación de zonas extensas de colon e íleon, fiebre elevada, abdomen distendido y doloroso, síndrome disentérico y ataque al estado general severos, con proceso bacteriano agregado. La peritonitis es frecuente. - Ameboma - es una masa granulomatosa que se desarrolla en la pared intestinal, como resultado de la respuesta inmune de tipo celular ocasionada por una úlcera crónica. Puede contener trofozoítos activos. Se diagnostica rara vez, en sujetos desnutridos o de edad avanzada. Es posible
  10. 10. confundirlo con una masa tumoral. - Apendicitis. Lesiones en intestino grueso (1 - 3) y 4) Absceso hepático. CDC/Dr M. Melvin, Dr. West La forma invasiva extraintestinal más frecuente es el absceso hepático. Se presenta con mayor frecuencia en hombres. Amebic liver abscess and liver cirrhosis (Guevara-González L, Méndez- Sánchez N. Mini caso clínico e imagen). Alrededor del 60% de los abscesos son únicos y se localizan principalmente en lóbulo derecho, debido en parte a la irrigación sanguínea del órgano y a su volumen. Los trofozoítos también pueden migrar a a este y otros tejidos por contigüidad o continuidad. Involucra un importante ataque al estado general, hepatomegalia dolorosa, con posible irradiación a hipocondrio derecho, a epigastrio, hombro derecho e incluso espalda, fiebre, tos, disnea, dolor durante la inspiración profunda e hipomovilidad diafragmática. La presencia de ictericia no es frecuente. Se contemplan como signos de alarma, la ausencia de ruidos intestinales, frote pleural o pericárdico. Son raros los casos en los cuales se encuentran metástasis pulmonares, pericárdicas, cutáneas (buscar en DermAtlas. org el término amebiasis) y cerebrales. Diagnóstico. Se lleva a cabo mediante técnicas parasitoscópicas, inmunológicas, moleculares e imagenológicas. El diagnóstico definitivo se realiza con base en las manifestaciones clínicas/observación de quistes o trofozoítos obtenidos de muestras fecales, raspados o biopsias. Es importante enfatizar que la mayor parte de los estudios de laboratorio no son útiles para diferenciar E. histolytica/E. dispar/E.Moshkovskii. El examen directo es necesario para la detección de trofozoítos en la fase de diarrea. La
  11. 11. inspección debe hacerse de zonas de la muestra con moco y/o sangre. En niños se emplea la cucharilla rectal para obtención de muestras. Los exámenes coproparasitoscópicos de concentración, entre ellos el método de Faust, que emplea una solución de sulfato de zinc y tinción con solución de yodo, son útiles para identificar quistes en la materia fecal sólida o pastosa. Los frotes teñidos con diferentes técnicas permiten visualizar estructuras internas. Las pruebas inmunológicas (ELISA, contrainmunoelectroforesis, inmunofluorescencia indirecta) se emplean en la enfermedad intestinal invasiva, extraintestinal y en estudios epidemiológicos. La detección de antígeno en materia fecal (coproantígeno) mediante ELISA identifica el complejo E. histolytica/E. dispar. Las técnicas imagenológicas (rayox X, ultrasonido, tomografía computarizada, resonancia magnética) permiten evaluar las dimensiones de los abscesos y su evolución. La rectosigmoidoscopía permite realizar toma de muestras y su análisis microscópico, así como la observación de las lesiones en colon. Absceso hepático amibiano R. Acuña Soto, UNAM Algunos laboratorios, principalmente de investigación, cuentan con técnicas moleculares, de mayor sensibilidad y especificidad: - PCR para la identificación de especie y para detección cuantitativa. - Cultivo de heces fecales y posterior análisis de izoenzimas. En el caso de un absceso hepático amibiano deben considerarse, en biometría hemática: leucocitosis, neutrofilia y elevación de la sedimentación globular. Las pruebas de función hepática pueden encontrarse alteradas, con elevación de fosfatasa alcalina. El diagnóstico diferencial incluye colecistitis aguda, colangitis, neoplasias primarias o metastásicas del hígado, quistes hepáticos y, en regiones endémicas, quiste hidatídico. Diagnóstico diferencial en la amibiasis intestinal aguda: Inecciones virales, sobre todo en niños (rotavirus, adenovirus), shigelosis, balantidiasis, infecciones por E. coli, tricocefalosis, colitis ulcerativa inespecífica, poliposis, neoplasia in situ, estenosis rectal. Tratamiento. Fármacos luminales: Teclozán, paromomicina, diyodohidroquinoleinas. Fármacos de contacto: Quinfamida, etofamida, diloxamida. Fármacos utilizados en formas invasivas de la enfermedad: Metronidazol, ornidazol, hemezol, secnidazol, tinidazol, nitazoxanida. Se ha reportado que la adición de Saccharomyces boulardii en el tratamiento de la amibiasis aguda disminuye la duración del cuadro clínico.
  12. 12. En la hepatitis amibiana el fármaco de elección es el metronidazol. El drenaje quirúrgico se utiliza cuando no hay respuesta terapéutica o se corre el riesgo de ruptura del absceso. (Cochrane Library). Otras amibas presentes en el humano. Endolimax nana. Trofozoíto. E. nana. Quiste. maduro. 4 núcleos. E. coli. Trofozoíto. Uninucleado. Entamoeba coli. Quiste. 8 núcleos. E. gingivalis. Iodamoeba butschlii. Trofozoíto. I. butschlii. Quiste maduro. 1 núcleo. Chiang Mai University, Thailand Vínculos: - Hodges K, Gill R. Infectious diarrhea: Cellular and molecular mechanisms. Gut Microbes, 2010;1 (1):4-21. DOI: 10.4161/gmic.1.1. 11036. Integración. Patógenos causantes de síndrome diarreico, bacterianos, virales y protozoos. Excelentes imágenes. Acceso gratuito. - Jones OP, Murphy JA, Hamid BN, Vimalachandran D. Colocutaneous fistula secondary to amoebiasis. Int J Surg Case Reports, In Press, Corrected Proof, Available online 21 December 2010. doi:10.1016/j.ijscr.2010.12.002 - Ximénez C, Cerritos R, Rojas L, Dolabella S, Morán P, Shibayama M, González E, Valadez A,Hernández E, Valenzuela O, Limón A, Partida O,Silva EF. Human amebiasis: Breaking the paradigm? Int J Environ Res Public Health, mar 2010;7(3):1105-1120. Acceso gratuito. - Mortimer L, Chadee K. The immunopathogenesis of Entamoeba histolytica. Exp Parasitol, Nov 2010;126(3):366-380. doi:10.1016/j.exppara.2010.03.005
  13. 13. - Cosme A, Ojeda E, Zamarreño I, Bujanda L, Garmendia G, Echeverría MJ, Benavente J. Absceso hepático piógeno versus amebiano. Estudio clínico comparativo de una serie de 58 casos. Rev Esp Enferm Dig 2010;102 (2):90-99. doi: 10.4321/S1130-01082010000200004 - Olivos-García A, Saavedra E, Ramos-Martínez E, Nequiz M, Pérez-Tamayo R. Molecular nature of virulence in Entamoeba histolytica. Infect Genet Evol, Dec 2009;9(6):1033-1037. doi:10.1016/j.meegid.2009.04.005 - Ximénez C, Morán P, Rojas L, Valadez A, Gómez A.Reassessment of the epidemiology of amebiasis: State of the art. Infect Genet Evol, Dec 2009;9(6): 1023-1032. doi:10.1016/j.meegid.2009.06.008 - Lejeune M, Rybicka JM, Chadee K. Recent discoveries in the pathogenesis and immune response toward Entamoeba histolytica. Future Microbiology 2009;4 (1):105-116 (Resumen. Solicitar). - Amebiasis. Comuniqué, Jan 2009. Mayo Medical Laboratories. - Aguilera P, Barry T, Tovar J.Entamoeba histolytica mitosomes: Organelles in search of a function. Exp Parasitol, Jan 2008;118(1):10-16. - Rodea-Rosas H, Athié-Gutiérrez C, Durán PMA, Montalvo-Jave E, Guizae-Bermúdez C. El comportamiento del ameboma en las últimas cuatro décadas. Experiencia en el Hospital General de México, OD. Cir Gen 2008; 30 (2): 70-73. - Quezada-Adame I, Medina-Villaseñor EA, Fernández-Garza MC, Cabrera-Albarrán A, Balice- Olguín O, Avilés-Tlalpan MP. Peritonitis amibiana por ruptura de absceso hepático. Cirujano General, 2007; 29(1):17-21. - Fotedar R, Stark D, Beebe N, Marriott D, Ellis J, Harkness J. Laboratory diagnostic techniques for Entamoeba species. Clin Microbiol Rev. Jul 2007;20(3):511-32. doi:10.1128/CMR.00004-07 - Garcia Zepeda EA, Rojas López A, Esquivel Velázquez M, Ostoa Saloma P. Regulation of the inflammatory immune response by the cytokine/chemokine network in amoebiasis. Parasite Immunology, Dec 2007;29(12): 679–684. - Stark D, van Hal S, Marriott D, Ellis J, Harkness J. Irritable bowel syndrome: A review on the role of intestinal protozoa and the importance of their detection and diagnosis. Int J Parasitol, Jan 2007;37(1):11-20. -Valadez A, Ximenez C. Entamoeba histolytica and Entamoeba dispar: prevalence infection in a rural mexican community. Exp Parasitol. 2005 Jul;110(3):327-30. - Herrera GM, Chávez-Tapia NC, Lizardi C. Absceso hepático amibiano. Med Sur 2003;10(1):35-37 - Cornejo-Juárez P, Aviles-Salas A. Amebiasis vulvar. Reporte de un caso y revisión de la literatura. Enf Infec y Micro 2003: 23(1): 23-26. - Amebas in Motion. The Petri and Mann Labs' Homepage. University of Virginia. Archivos MOV. 19 Febrero 2010 BALANTIDIOSIS ó BALANTIDIASIS Balantidium coli. Ciclo biológico. CDC. - Escobedo AA, Almirall P, Alfonso M, Cimerman S, Rey S, Terry SL. Treatment of intestinal protozoan infections in children. Arch Dis Child, 2009;94: 478-482. 8únicamente resumen. Solicitar). doi:10.1136/adc.2008.151852 - Schuster FL, Ramirez-Avila L. Current world status of Balantidium coli. Clin Microbiol Rev. Oct 2008;21(4):626-38. doi:10.1128/CMR.00021-08 - Valda M Chijide. Balantidiasis. emedicine.com. Actualización: 18 Septiembre, 2008.
  14. 14. - Gezuele E, Fernández N, Dimenza M, Ponte P. Un caso de balantidiasis humana paucisintomática. Rev Med Uruguay 2005; 21:164-166. ISSN 0303-3295. 25 de Enero, 2010 NAEGLERIOSIS, ACANTHAMOEBOSIS, BALAMUTHIOSIS Dra. Teresa Uribarren Berrueta Departamento de Microbiología y Parasitología, Facultad de Medicina, UNAM berrueta@servidor.unam.mx Introducción. Durante la primera mitad del siglo XX, las amibas de vida libre eran conocidas como "amibas del suelo", protozoos no patógenos, ubicuos en suelos y agua, utlizados como modelos por los biólogos celulares. En 1958, Culbertson demostró el potencial patógeno de Acanthamoeba spp., y en 1965 Fowler y Carter reportaron el primer caso de meningoencefalitis amibiana primaria (MEAP) causado por Naegleria fowleri en Australia; posteriormente, en Checoeslovaquia se identificó, de manera retrospectiva, un brote de 16 casos de MEAP adquirida en una alberca (1962 - 1965). En 1972 se hizo evidente que Acanthamoeba spp., producía enfermedad en el humano; varios genotipos de Acanthamoeba (entre ellos, algunas especies conocidas, tales como A. castellani, A. culbertsoni, A. healyi, A. polyphaga, A. rhysodes)son agentes causales de encefalitis granulomatosa (en sujetos inmunocomprometidos, casi exclusivamente) y queratitis en personas aparentemente sanas. Balamuthia mandrillaris, aislada de un mandril por Visvesvara y cols, en1990, fue reconocida como agente etiológico de encefalitis granulomatosa en pacientes inmunocomprometidos y más recientemente en personas inmunocompetentes, sobre todo en los extremos de la vida; asimismo, se ha identificado en forma creciente en individuos de origen latinoamericano. Entre cientos de amibas de vida libre (AVL), Naegleria fowleri, especies de Acanthamoeba y Balamuthia mandrillaris, son considerados organismos emergentes, de alta patogenicidad, causantes de enfermedad a nivel de SNC, con una mortalidad >95%. Presentan formas de trofozoito y quiste, y ambas pueden ser infectantes. (Visvesvara et al., 2007). Una especie de Sappinia, otra amiba de vida libre, se reportó como agente etiológico en un caso de encefalitis en 2001 y su ultraestructura se dió a conocer en 2003. (Walochnik et al., 2010). Recientemente, se ha considerado el posible papel de estas amibas como reservorios de bacterias y virus patógenos. (Visvesvara GS, Schuster FL. 2008).
  15. 15. Amibas de vida libre. Características. T. Uribarren B. Morfologia. Las AVL presentan 2 formas: Trofozoíto (vegetativa) y quiste (resistencia), con núcleo vesicular, nucleolo prominente, vacuolas contráctil y digestivas, mitocondrias, retículo endoplásmico. Los quistes de Naegleria y Acanthamoeba tienen 2 capas, con poros. En Balamuthia mandrillaris se identifican 3 capas, sin poros. Naegleria fowleri. Los trofozoítos son alargados, con un uroide en un extremo, ectoplasma claro y endoplasma en el que se aprecian vacuolas digestivas, contráctil, mitocondrias pleomórficas, gránulos, un núcleo con halo claro y un nucleolo grande y central. Miden 15 - 25 µm y emiten seudópodos anteriores de movimiento rápido de extremo romo (lobópodos). Su reproducción es por promitosis (membrana celular intacta). Los trofozoítos pueden transformarse temporalmente en la forma flagelar, de menor tamaño; la flagelación en laboratorio se realiza en agua destilada, solución salina diluida o medio de Page (2 flagelos - generalmente - aunque es posible identificar un número mayor). Los quistes tienen una doble pared lisa, poros con tapones mucosos, son esféricos, presentan granulaciones escasas, núcleo y miden 8 - 12 µm.
  16. 16. N fowleri. Trofozoítos en LCR. CDC Acanthamoeba spp. Los trofozoítos son pleomórficos, tienen una vacuola contráctil, polaridad antero-posterior, seudópodos con apariencia de espinas (acantópodos), núcleo también con nucleolo grande, central y su tamaño oscila entre 15 - 50 µm, de acuerdo a la especie. Videos de amibas con acantópodos en Amoeba (con luz polarizada y contraste de fase), en YouTube. Y Acanthamoeba en cultivo, con gelosa y E. coli. YouTube. Los quistes son esféricos, con doble pared, la externa lisa (cuenta con proteínas y lípidos) y la interna poligonal, estelar o globular (con carbohidratos, entre ellos celulosa); presentan poros. El núcleo tiene características semejantes a las de los trofozoítos. Miden 10 - 25 µm. Acanthamoeba sp. Quiste. CDC/ Dr. George R. Healy Acanthamoeba sp. Trofozoito. Dr. Benjamín Nogueda T, Depto. de Parasitología, ENCB-IPN. Acanthamoeba polyphaga. Trofozoito. CDC/C. Armbruster; M, Williams. Crédito imagen: Janice Haney Carr Balamuthia mandrillaris. Los trofozoítos y quistes encontrados en cortes histopatológicos son similares a los de Acanthamoeba; sin embargo, con cierta frecuencia presentan 2 núcleos y más de un nucleolo. Este organismo se replica bien en cultivos celulares (riñón de mono, fibroblastos pulmonares humanos, células endoteliales de microvasculatura), ya que, a diferencia de las dos anteriores, no se alimenta de bacterias; su movimiento "aracnoideo" constituye otra diferencia a considerar. Los trofozoítos miden 15 - 60 µm. El tamaño de los quistes es 10 – 30 µm, presentan una pared compuesta por tres capas, la interior ondulada, la media, fibrilar, y la exterior delgada e irregular, con protrusiones.
  17. 17. Balamuthia mandrillaris. Trofozoíto en tejido cerebral. DPDx/CDC. Ciclos biológicos. - Meningoencefalitis amibiana primaria (MEAP) El agente causal es Naegleria fowleri. Este cuadro afecta a niños, adolescentes y adultos jovenes aparentemente sanos, generalmente con el antecedente de natación o juego en fuentes de agua dulce calentadas de manera natural o artificial (existen antecedentes de enfermedad por inhalación de agua durante el lavado facial en zonas donde las tuberías o los contenedores se encuentran expuestos a una temperatura ambiental alta y la posibilidad de infección por inhalación de polvo). Factores patogénicos: - N. fowleri penetra vía nasal placa cribiforme neuroepitelio olfatorio espacio subaracnoideo parénquima cerebral. - Tamaño del inóculo y virulencia de la cepa. - Mecanismos de contacto. - Fagocitosis. Altamente fagocítica. Utiliza amebostomas. - Proteína CD59-like en su superficie. Inhibe formación poro MAC. - Fosfolipasa, y actividad de neuraminidasa o elastasa? – desmielinización, lisis celular. - Proteína formadora de poros – probable lisis celular. - Proteína citopática – apoptosis. Experimental. Cuadro clínico: Los signos y síntomas inician en promedio 1 -7 días después de la exposición, aunque se han reportado períodos de incubación de 24 - 48 horas, y el curso de la enfermedad es fulminante, con una mortalidad del 95%, habitualmente dentro de los 10 - 15 días posteriores a la aparición de manifestaciones clínicas: Cefalea bifrontal, bitemporal Fiebre elevada Náusea, vómito Cambios en la conducta (irritabilidad, conductas aberrantes) Datos de irritación meníngea Confusión Convulsiones Parálisis pares craneales (III, IV, VI) x edema cerebral Progreso rápido hacia el coma
  18. 18. Muerte: hipertensión intracraneal herniación cerebral Paro cardiopulmonar Histopatología: Los hallazgos patológicos incluyen meningoencefalitis difusa y leptomeningitis purulenta que puede abarcar hasta médula espinal. Se observan hemorragias y edema corticales y necrosis de los bulbos olfatorios. Se identifican trofozoítos en tejido, principalmente en zonas perivasculares, en exudados purulentos de meninges, espacio subaracnoideo y LCR. se ha reportado miocarditis o necrosis miocárdica asociada. N. fowleri. Trofozoítos en cerebro. SJ Upton, Kansas University. N. fowleri. Inmunofluorescencia directa. CDC./ GS Visvesvara. Diagnóstico: La enfermedad debe incluirse en el diagnóstico diferencial de meningitis bacteriana en niños y jovenes con antecedentes de actividades acuáticas. - Antecedentes, edad, cuadro clínico - Observación en fresco de LCR recién extraído – trofozoítos móviles, eritrocitos, leucocitosis, aumento deproteínas y glucosa - Flagelación de trofozoítos en agua destilada, solución salina o MPAS - Biopsia y tinción (Tricrómica) - Cultivo en agar no nutritivo con capa de E. coli a 37 ºC, en Page‘s amoeba saline (MPAS) con o sin E. coli, en monocapas celulares, en medios químicos. - Inmunofluorescencia directa. - IFI con anticuerpos monoclonales - PCR. Estandarizado en laboratorios de referencia en EUA. (Visvesvara GS, Schuster FL. 2008). Tratamiento: El tratamiento es agresivo, con fármacos de alta toxicidad, ineficaz en la mayoría de los casos; se han utilizado combinaciones de: anfotericina B(intravenosa, intratecal) al cual es sensible esta amiba, miconazol, ketoconazol, fluconazol, rifampicina y sulfisoxasol. El caso más reciente reportado en México, un niño de 10 años, fue tratado efectivamente con anfotericina B, fluconazol y rifampicina. (Vargas-Zepeda J, et al., 2005). La azitromicina ha resultado efectiva in vitro (cultivo celular) e in vivo (modelo en ratón). (Da Rocha-Azevedo, et al. 2009). - Encefalitis amibiana granulomatosa (EAG) y otras infecciones. Los agentes causales de la encefalitis granulomatosa subaguda y crónica son Acanthamoeba spp. y Balamuthia mandrillaris. El género Acanthamoeba, grupo con alrededor de 24 especies, ha sido reclasificado en 15 diferentes genotipos. La especie predominante en gran parte de los casos corresponde al genotipo T4, y se sugirió que fuera denominado complejo A. castellanii (Booton G, Visvesvara G, et al.
  19. 19. 2005.) La infección es de presentación insidiosa (semanas, meses). Vías de entrada propuestas: piel, aparato respiratorio bajo, nasal. La diseminación a partir de lesiones en piel y aparato respiratorio apoyadas por los principales investigadores del tema, sería hematógena; en caso de ingreso nasal, la presentación del cuadro sería más rápida. También se han reportado casos relacionados con sinusitis, rinitis, infección de úlcera péptica y glándulas adrenales, transplantes. La infección del SNC asociada a Acanthamoeba involucra en la mayor parte de los casos a personas inmunocomprometidas, con HIV+/SIDA, quimioterapia, enfermedades crónicas, debilitantes, diabetes, lupus sistémico, cáncer, desnutrición y alcoholismo, TB, otras. También influye el empleo excesivo de esteroides y antibióticos. Diversos estudios han demostrado altos porcentajes de individuos que presentan anticuerpos séricos contra Acanthamoeba, lo cual implica una exposición frecuente. Factores patogénicos: Se considera que algunas de las complicaciones fisiopatológicas en el SNC se deben a la inducción de respuestas proinflamatorias, invasión de la barrera hematoencefálica y a las lesiones en tejido conectivo y neuronal, que redundan en disfunción cerebral ( Marciano-Cabral et al., 2004; Shuster F, & Visvesvara G. 2004). Se consideran factores patogénicos contacto dependientes e independientes a nivel transcelular y/o paracelular (a través de las uniones estrechas). Contacto-dependientes.- — Adhesión (proteína de unión de la manosa (BMP) expresada en trofozoito. Se ha observado que el 60% de Acanthamoeba spp. se adhiere a células de la barrera hematoencenfálica (endotelio capilar, plexos coroides, membrana de la coroides). — Fagocitosis mediante las llamadas copas de alimentación o amebostomas. — Inducción de apoptosis, a través de modificaciones en la expresión de genes que regulan el ciclo celular, inducción de la fosfatidilinositol 3-cinasa (P13K) y otros posibles mecanismos. (Khan. 2007). Contacto-independientes.- — Proteasas, entre ellas serin, metalo y cisteínproteasas, asociadas con la degradación de componentes de la matriz extracelular (colágena tipos I, III y IV, elastina y fibronectina) y en — Alteraciones irreversibles paracelulares, con la destrucción de los componentes ZO-1 y ocludina de las uniones estrechas de las células endoteliales en microvasculatura cerebral. (Sissons et al., 2005; Sissons et al., 2006; Khan. 2007). — Acanthamoeba y Balamuthia pueden albergar Legionella pneumophila, Coxiella burnetii, Pseudomonas aeruginosa, Vibrio cholerae, Helicobacter pylori, Listeria monocytogenes y Mycobacterium avium, mimivirus: Potencial como reservorios. Se sugiere que quizás se encuentren en fase preadaptativa. Hallazgos in vitro y en especímenes clínicos. (Shadrach et al., 2005; Visvesvara et al., 2007; Visvesvara et al., 2008). Cuadro clínico: Los principales datos clínicos, que son semejantes a los presentados en meningitis de origen viral, bacteriano o tuberculoso, consisten en cefalea, cambios conductuales, fiebre, hemiparesia, ataxia, afasia, rigidez de cuello (signos de irritación meníngea), letargo, náusea, vómito, parálisis de nervios craneales, elevación en la presión intracraneal, convulsiones y muerte. Con cierta frecuencia, sobre todo en pacientes debilitados inmunológica o fisiológicamente, se presentan lesiones cutáneas que suelen ser de curso prolongado, pero una vez que existe invasión del SNC, el resultado fatal puede presentarse en el transcurso de días/semanas.
  20. 20. A. polyphaga. Trofozoíto. Glándula adrenal. Enfermedad diseminada. CDC/Dr. Visvesvara Diagnóstico: Antecedentes del paciente. Biopsia, autopsia: identificación, pre o postmortem, de trofozoítos y quistes en tejidos; también se han identificado trofozoitos en LCR. El hallazgo patológico característico consiste en lesiones hemorrágicas, necróticas, multifocales y una reacción granulomatosa. Los granulomas pueden estar ausentes en sujetos con respuesta inmune celular deprimida. Es necesario el examen histológico de lesiones en piel cuando se encuentren presentes. Cultivo en agar no nutritivo con E. coli o E. aerogenes, cultivo axénico, celular. Se considera un estándar de oro la IFI y la PCR (detección de DNA del organismo en tejidos, LCR) ha sido estandarizada en algunos laboratorios de referencia. (Visvesvara. 2008; da Rocha- Azevedo et al., 2009). Imagenología: RMN y TAC se emplean para visualizar la localización y extensión de las lesiones ("masa ocupativa", edema, hidrocefalia, otras). Los principales signos asociados a EAG debida a B. mandrillaris, casi siempre después de un curso insidioso de origen cutáneo (soluciones de continuidad, con mayor frecuencia en región central de la cara),son semejantes a los observados a la EAG causada por Acanthamoeba. Sin embargo, es importante mencionar que se ha identificado B. mandrillaris en pacientes inmunocomprometidos con encefalitis y en aquéllos aparentemente inmunocompetentes, con cierta tendencia hacia los extremos de la vida (sobre todo en niños), predominio de pacientes masculinos y de origen latinoamericano (Diaz. 2011; Schuster et al. 2004; Visvesvara et al. 2007). Es necesario realizar diagnóstico diferencial con encefalitis viral, meningitis bacteriana, tuberculomas, neurocisticicercosis, tumores y otras patologías que cursen como masa ocupativa. Balamuthia mandrillaris. Cerebro. CDC/NCID/DPD Tratamiento: El tratamiento de EAG ocasionada por Acanthamoeba o Balamuthia implica la utilización de combinaciones antimicrobianas: azólicos (clotrimazol, miconazol ketoconazol, fluconazol,
  21. 21. itraconazol) isetionato de pentamidina, 5-fluorocitosina, claritromicina o rifampicina, y sulfadiazina. El tratamiento efectivo en 2 casos de encefalitis por B. mandrillaris reportados por Deetz, et al., incluyó pentamidina, flucitosina, fluconazol, un antibiótico macrólido (azitromicina o claritromicina) y sulfadiazina. En Perú se utilizó recientemente un régimen consistente en miltefosine, fluconazol y albendazol, eficaz en el tratamiento de una paciente con extensas lesiones cutáneas y encefalitis. (Martínez et al., 2010). - Queratitis amibiana Hallazgos recientes implican a A. castellanii en ~ 94% de los casos como agente etiológico de la queratitis de origen amibiano (Booton, Visvesvara et al, 2005). La enfermedad se asocia en el 80% de los casos a uso de lentes de contacto (limpieza y/o almacenamiento inadecuados) por sujetos sanos e inmunocomprometidos, a su empleo durante deportes acuáticos y a traumatismos corneales. El daño producido se atribuye, como en el caso de la encefalitis granulomatosa, a factores de adhesión, actividad enzimática, fagocitosis y el proceso inflamatorio. Cuadro clínico. · Lesiones unilaterales – casi siempre. · Dolor, fotofobia, lagrimeo · Sensación de cuerpo extraño · Conjuntivitis · Visión borrosa · Si no se detecta tempranamente, se presentan infiltración del estroma en 360°(infiltrados anulares) con PMN, trofozoítos y quistes, úlceras. También se reportan perforaciones, cataratas, presión introacular elevada, esclerosis nodular anterior. · Pérdida de la visión Acanthamoeba sp. Raspado de córnea. DPDx/CDC. Acanthamoeba sp. Raspado de córnea. CDC. Acanthamoeba sp. Biopsia de córnea. CDC. El diagnóstico temprano es fundamental, y se basa en el hallazgo de los infiltrados tempranos, antecedentes, signos y síntomas, aún antes de que aparezcan úlceras. Se emplean: • Raspado de epitelio, para su observación en fresco y con diferentes tinciones: Giemsa, Tricrómica, PAS, Calcofluor white, este último permite observar infiltrado inflamatorio, quistes y trofozoítos. • En lesiones avanzadas, es necesario recurrir a la biopsia corneal. • Cultivo. • Microscopía confocal para el estudio del epitelio (costosa, y en sitios donde existe el equipo). • IFI, ELISA. • Técnicas recientes incluyen PCR. • Diagnóstico diferencial. Existen queratitis de diversas etiologías con muchos signos y síntomas en común, entre ellas, la causada por virus (HSV), que presenta un infiltrado dendrítico característico,
  22. 22. especies de hongos (Aspergillus, Candida, Fusarium, Curvularia, otros, principalmente asociadas a inmunocompromiso), bacterias (Staphyloccocus sp. Streptococcus pneumoniae, Pseudomonas, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, bacilos entéricos, colonización de organismos de la microbiota epidérmica normal). Recurrir a Cornea and external diseases. Digital Reference of Ophthalmology. De: Eduard S. Harkness Eye Institute, Columbia. Es sencillo y de gran utilidad, con imágenes muy ilustrativas. Tratamiento: La utilización de 2 o 3 biocidas combinados es la mejor alternativa. Se han utilizado: Isetionato de propamidina, polihexametilen-biguanida (PHMB), gluconato de clorhexidina, isetionato de hexamidina, isetionato de dibromopropamidina (Brolene), clotrimazol, ketoconazol, miconazol, itraconazol, otros. Se consideran de elección: PHMB, gluconato de clorhexidina y Brolene. (Visvesvara et al. 2008). La aplicación inicial es c/h, posteriormente c/2-3 h y hacia el final se considera 4 veces al día, durante meses. El tratamiento quirúrgico contempla opciones tales como debridación extensa, crioterapia (poco utilizada, destruye trofozoitos), queratoplastía terapéutica (actualmente se recurre a ella rara vez, en situaciones muy específicas). (Dart et al., 2009). La dexametasona (esteroides) promueve desenquistamiento. Sin embargo, ante un cuadro inflamatorio persistente (escleritis anterior, dolor severo, úlceras, inflamación de córnea y cámara anterior), se ha sugerido el empleo de terapia tópica con esteroides de baja potencia, como prednisolona 0.5%/c 6 h, cuando se ha cubierto al menos 2 semanas de tratamiento con biguanida. El pronóstico depende de la severidad del cuadro en el momento de la atención médica y del inicio temprano del tratamiento. (Dart et al., 2009). Otros organismos. Sappinia ¿S. diploidea, S. pedata? produce encefalitis, con lesiones inflamatorias, necrosis y hemorragia. Se reportó un caso en 2001 y su ultraestructura se dió a conocer en 2003. La vía de entrada fue, aparentemente, el tracto respiratorio, y el paciente identificado, un adulto, respondió al tratamiento propuesto. Cabe la posibilidad de que existan otras amibas de vida libre patógenas. Epidemiología. Es importante tener en cuenta que estos protozoos son ubicuos en la naturaleza, anfizoicos. Se han aislado en todas las altitudes y climas. Naegleria es termofílica, se encuentra idealmente entre 30 - 45 grados C, y Acanthamoeba entre 25 - 35 grados C, por lo que se localizan en climas tropicales y subtropicales, en presencia de materia orgánica, durante todo el año. En zonas geográficas templadas proliferan en los meses de verano. Se han detectado en redes públicas de agua, albercas, estanques, lagos, ríos, aguas termales, lodos, suelos desnudos y encharcados, canales artificiales, aguas de desecho industrial, redes de agua potable, agua embotellada, unidades dentales, de diálisis, fisioterapia, y aire acondicionado, asi como en materia fecal de diversos animales. Algunas especies pueden encontrarse en aguas saladas. Adicionalmente, Naegleria y Acanthamoeba han sido aisladas en tracto respiratorio de sujetos con y sin datos de infección en vías respiratorias. El nicho de B. mandrillaris es el suelo y se identificó por primera vez en tierra de maceta en la casa habitación de un paciente de EAG y posteriormente en polvo de una región urbana (Schuster et al., 2003; Dunnebacke et al., 2004; Niyyati et al., 2009). Se han reportado casos de enfermedades por amibas de vida libre con distribución mundial, principalmente en EUA, Reino Unido, Australia, Nueva Zelanda y Checoeslovaquia; en menor proporción en India, Africa, Perú y México. Datos a nivel mundial. ~300 casos de meningoencefalitis por N. Fowleri (100 EUA)
  23. 23. ~200 casos de encefalitis granulomatosa por Acanthamoeba spp. (84 EUA, ± 50 HIV+) ~150 casos Balamuthia mandrillaris. Subestimación. (Matin A, 2008; Schuster et al., 2009). 60 en EUA, 10 identificados en California, 8 de ellos hispanoamericanos (California Encephalitis Project y CDC)). Los casos identificados en México: 4 en DF; 4 de Jalisco; 2 de Guanajuato; 1 Edo. de México y 1 de Puebla. Martinez et al (2010) hace referencia a 1 100 casos a nivel mundial. En América Latina se han reportado casos provenientes de Perú, Venezuela, Brasil, Argentina. Destaca el reporte de alrededor de 50 casos en Perú, más del 50 % debidos a B. mandrillaris, con lesiones asociadas en piel, sobre todo a nivel de rostro. (Schuster & Visvesvara. 2004; Gotuzzo et al., 2006). ~10 000 casos de queratitis amibiana, 80% asociado a empleo de lentes contacto. Sin embargo, en otras publicaciones se mencionan otras cifras: ~5 000 casos tan solo en EUA. No se reporta obligatoriamente (Visvesvara et al., 2007). En el Reino Unido 15 veces + que en EUA. (Investigative Ophthalmology and Visual Science. 2004; 45:165-169.) Además, existe el reporte de un solo caso de encefalitis por Sappinia diploidea (Schuster et al. 2005), ahora Sappinia pedata (Qvarnstrom et al. 2009). En resumen, en México, se han documentado 5 casos de queratitis amibiana, ~3 casos de EAG por Acanthamoeba spp., ~29 de MEAP por N. fowleri, ~12 casos de EAG por Balamuthia mandrillaris. (Lares-Villa F. 2001). Cabe mencionar que las patologías causadas por amibas de vida libre se consideran subregistradas, por lo que es probable que el número de casos sea mayor. El Manual para la vigilancia epidemiológica de la meningitis por amibas de vida libre, lo emitió la Dirección General de Epidemiología, SSA, en 1993. En 1987 se llevó a cabo un estudio atmosférico en la Ciudad de México con el objeto de aislar amibas de vida libre. Se identificaron varias especies y entre ellas algunas cepas patógenas de Naegleria sp., A. castellanii., A. polyphaga y A. culbertsoni. El reporte de casos humanos de MEAP ha sido irregular; resalta la asociación entre el nado recreativo en canales de irrigación (en Sonora) y MEAP en 5 jovenes que fallecieron (Lares Villa F. 1993) y uno más, tratado con éxito (Vargas-Zepeda. 2003), lo cual destaca la importancia de mantener programas constantes de vigilancia y educación en la salud a la población general sobre los factores de riesgo y los patógenos. Asimismo, es fundamental que los médicos conozcan la enfermedad. • Empleo de lentes de contacto, traumatismo corneal, deportes acuáticos queratitis causada por especies de Acanthamoeba. • Inmunocompromiso y contacto con equipo médico, dental, cuerpos de agua, tierra contaminados EAG por Balamuthia y Acanthamoeba. • EAG en sujetos inmunocompetentes, extremos de edad Balamuthia mandrillaris. • Nado recreativo en aguas cálidas (termales, canales de irrigación, otros) MEAP por Naegleria fowleri en niños y jovenes. Vínculos. AVL - Visvesvara GS. Amebic meningoencephalitides and keratitis: Challenges in diagnosis and treatment. Current Opinion in Infectious Diseases, Dec 2010;23(6):590-594 DOI: 10.1097/QCO.0b013e32833ed78b Búsqueda en Scopus. Descarga en formato PDF. Si
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  28. 28. superficie o recreativas con microorganismos, entre ellos ooquistes de Cryptosporidium y quistes de Giardia, lo cual significa un importante mecanismo de transmisión para humanos y animales. Cabe resaltar que en México, la prevalencia (7.4 - 68.5%) e incidencia más altas se encuentran entre lactantes, preescolares y escolares. < 1 1 044 1 - 4 5 706 5 - 9 4 739 10 - 14 3 133 15 - 19 1 923 20 - 24 1 885 25 - 44 4 058 45 - 49 1 008 50 - 59 1 168 60 - 64 503 65 y + 807 Distribución de casos nuevos por grupo de edad. Estados Unidos Mexicanos. Anuario de Morbilidad 2008. FUENTE: Sistema único de Información para la Vigilancia Epidemiológica/Dirección General Adjunta de Epidemiología, SSA - Pueden revisar los casos por entidad federativa y acumulados en el país, desde 2001 - 2010 en el Boletín de Epidemiología, Secretaría de Salud. CENAVECE. Dirección General Adjunta de Epidemiología. Los estudios fenotípicos y moleculares han demostrado diversas especies y 7 grupos (ensambles) genéticos. Se considera que los subgrupos incluidos en los ensambles A y B tienen mayor potencial zoonótico. (Monis et al., 2009, Cacciòa et al., 2010). G. duodenalis (= ensamble A). En humanos y otros primates, perros, gatos, ganado, roedores y otros mamíferos silvestres. G. enterica (= ensamble B). En humanos, otros primates, perros y algunos mamíferos silvestres. G. agilis. En anfibios. G. muris. En roedores. G. psittaci. En aves. G. ardeae. En aves. G. microti. En roedores. G. canis (= ensambles C/D). En perros y otros cánidos, gatos. G. cati (= ensamble F). En gatos. G. bovis (= ensamble E). En ganado bovino y otros ungulados. G. simondi (= ensamble G). En ratas. Transmisión. La enfermedad se contrae principalmente a través de alimentos y agua contaminados con materia fecal de hospederos infectados. No debe ser excluido el potencial zoonótico derivado de la convivencia con ganado lechero y animales de compañía infectados. (Monis et al. 2009; Ballweber et al., 2010). Otros mecanismos que deben considerarse con: Contacto directo: ano – mano - boca, a través de fomites y oral – fecal (en relaciones sexuales). Los rotavirus, Cryptosporidium y Giardia han sido identificados como los principales agentes causales de episodios diarreicos en guarderías y asilos. La ubicuidad de Giardia es patente en ambientes urbanos, periurbanos y rurales en los que predominan higiene deficiente y hacinamiento. Es importante considerar que existen a la venta diversos productos desinfectantes para eliminar bacterias, sin embargo, sólo algunos destruyen quistes y ninguno logra destruir huevos de helmintos (PROFECO). Morfología. Giardia es un protozoo no invasivo, microaerofílico. Reside y se multiplica por división binaria en la superficie de las primeras porciones del intestino delgado, a un pH ligeramente alcalino que favorece su desarrollo. Cabe mencionar que existe evidencia genética y epidemiológica sobre su capacidad de recombinación sexual. (Monis et al., 2009; Cacciòa et al., 2010). Presenta dos formas: trofozoíto y quiste.
  29. 29. Trofozoíto G. duodenalis. S.J. Upton, Kansas University Los trofozoítos, formas vegetativas, miden 10 - 12 µm de longitud, son piriformes, con superficie dorsal convexa y ventral cóncava. Sus movimientos en espiral dan la impresión de "una hoja de árbol que cae". Las estructuras internas que pueden apreciarse son: dos núcleos con endosoma, cuerpos medianos en número variable*, disco adhesivo, ventral, con estructura cóncava, rígida, en espiral, de ~9 µm de diámetro, compuesto por microtúbulos y proteínas asociadas* ubicado en la mitad anterior ventral, con capacidad contráctil, y un paquete de axonemas con cuerpos basales en posición anterior con respecto a los núcleos, del cual derivan 4 pares de flagelos* (par anterior, dos pares laterales y par posterior) con el típico arreglo de microtúbulos 9+2. Carecen de mitocondrias y peroxisomas, y presentan mitosomas minúsculos <2 µm y nucleolos. El retículo endoplásmico rugoso y Golgi son aparentes durante la secreción de componentes requerida para el enquistamiento. * El citoesqueleto, necesario para la adhesión, desprendimiento y movimiento, tráfico intracelular, está compuesto principalmente por los 8 axonemas y sus cuerpos basales, los cuerpos medianos, el funis (capas de microtúbulos asociados a los axonemas de los flagelos caudales) y el disco adhesivo, en cuya composición se encuentran: alfa y beta tubulinas, giardinas, entre otras proteínas. Morfología y movimiento de trofozoítos en los videos: Giardia - trofozoito. Animación. 3D Medical Animation. Giardia lamblia y Giardia swimming, en YouTube.
  30. 30. Giardia sp. Trofozoítos. Microscopía de barrido: Se observa disco ventral, axonemas. Imágenes: Dra. Martha Ponce Macotela. Laboratorio de Parasitología Experimental del Instituto Nacional de Pediatría, México, D.F. Los quistes, formas de resistencia, infectantes, ovales, miden entre 11-14 µm de longitud y contienen 4 núcleos y estructuras residuales de la forma vegetativa (axonemas, restos de disco adhesivo y cuerpos medianos). La resistente pared quística está formada por una capa filamentosa externa y una capa membranosa interna. Su grosor es de 0.3 - 05 µm. El principal carbohidrato del componente glicoprotéico externo es N-acetilgalactosamina (GalNAc). Son eliminados con las heces fecales y transmitidos a otro hospedero, directamente, o a través de vehículos como agua y alimentos. Se estima que 10 - 100 quistes son suficientes como dosis infectante. Después de la ingestión, la exposición al ácido gástrico induce la activación del quiste en reposo. En respuesta al pH alcalino, las proteasas del intestino y señalizaciones propias del parásito, emerge una célula que se divide 2 veces sin replicación del DNA, produciendo eventualmente cuatro trofozoitos. Ciclo biológico. Ciclo biológico, muy sencillo "Life Cycle of G. lamblia". Video en YouTube. Ciclo biológico de Giardia spp. Facultad de Ciencias, Universidad de Alberta, Canada. Patogenia. Sus mecanismos no están bien comprendidos, pero trabajos experimentales in vivo, in vitro y estudios sobre la infección en el humano coinciden en que se trata de un proceso multifactorial, en el que se encuentran involucrados aspectos inmunológicos y funcionales de hospedero y parásito (Ortega-Pierres G., et al. 2009): • La adhesión del trofozoíto, que involucra al disco ventral y componentes de superficie, entre ellos
  31. 31. una proteina de 200 kDa y alfa-giardina-1; • El factor mécanico: disco ventral, flagelos; • Proteasas que alteran la integridad de las microvellosidades; • Apoptosis de los enterocitos, con alteraciones en las uniones estrechas; • Las diferencias genéticas entre grupos de Giardia; • Variación antigénica mediada por proteínas de variación de superficie (VPSs), localizadas en toda la superficie del parásito; • Edad, y estado nutricional del hospedero; • La respuesta inflamatoria local elicitada; • Competencia por productos del hospedero: sales biliares, colesterol y fosfolípidos. Giardia no sintetiza de novo fosfolípidos y esteroles celulares. • Insuficiencia y disminución de la actividad de enzimas digestivas (disacaridasas, proteasas, lipasas). • Aumento en el índice mitótico: rápido recambio celular (epitelio intestinal) con sustitución por células aún inmaduras. El tiempo de recambio celular normal es 3 - 6 días. • Las alteraciones en los procesos de absorción de fluídos y electrólitos y en la permeabilidad de los enterocitos dan lugar a una hipersecreción de Cl-, lo que aunado a la malabsorción de glucosa, sodio y agua, redunda en la acumulación de fluídos en intestino. Patología. Alteraciones en el borde "en cepillo" de las microvellosidades intestinales. Atrofia o acortamiento de vellosidades. Hiperplasia de las criptas. Incremento en la permeabilidad celular. Inflamación de la mucosa. Sobrecrecimiento de poblaciones bacterianas. Espectro clínico. Los cuadros clínicos oscilan entre el estado de portador asintomático y las enfermedades aguda y crónica. El período de incubación es de 1 - 2 semanas. Un gran porcentaje de personas presenta infecciones asintomáticas, con malabsorción intestinal imperceptible. Estudios in vitro demuestran que existe daño celular, con improntas circulares en los sitios de adhesión del disco suctorio. Entre las manifestaciones de la enfermedad aguda se encuentran: diarrea acuosa o pastosa, esteatorrea (evacuaciones grasosas, generalmente explosivas y fétidas), dolor epigástrico postprandial, anorexia, distensión abdominal, flatulencia y ocasionalmente, cefalea, febrícula, manifestaciones alérgicas (artralgias, mialgias, urticaria). La enfermedad aguda puede resolverse en unas semanas, aún sin tratamiento, pero un porcentaje importante de pacientes (30 - 50%) desarrolla una parasitosis crónica, con diarrea recurrente, esteatorrea, evidencia bioquímica de malabsorción de grasas, lactosa y otros disacáridos, vitamina A y vitamina B12, disminución de peso y deficiencias en el crecimiento y desarrollo infantil. También se ha asociado a Giardia y a otros protozoos con el síndrome de intestino irritable. Diagnóstico diferencial: Deben contemplarse rotavirus,adenovirus, Campylobacter, E. histolytica, Cryptosporidium, Escherichia coli enteropatógena, Strongyloides stercoralis, enfermedad celiaca, úlcera duodenal. Diagnóstico. - Antecedentes epidemiológicos y cuadro clínico. - Observación microscópica de trofozoítos (en materia fecal acuosa - mediante el examen directo en fresco, con solución salina y lugol) y quistes (en materia fecal sólida o semisólida - se utilizan exámenes coproparasitoscópicos de concentración por flotación), estudios de baja sensibilidad y
  32. 32. alta especificidad. - ELISA para captura de coproantígenos e inmunoelectrotransferencia. - Técnicas basadas en la reacción en cadena de la polimerasa (PCR). - Las técnicas invasivas, como son el sondeo duodenal y biopsia intestinal. Examen directo. Solución salina. Quistes de Giardia. J.C.Fox, Oklahoma State University Examen directo. Solución salina. Trofozoitos de Giardia. J.C.Fox, Oklahoma State University Quiste de Giardia. Tinción: lugol. DPDx/CDC. Biopsia duodenal. Trofozoítos. R. Acuña Soto, Facultad de Medicina, UNAM Tratamiento. Albendazol 400 mg/d x 5 d, Metronidazol 250 mg c/8h x 5 d, Furazolidona,100 mg c/6h x 7-10 d, Tinidazol 2 g x 2 d, Secnidazol 600 mg c/12h x 2-3 d, Nitaxozanida 500 mg c/12h x 3 d. Se están realizando estudios para dar apoyo científico al uso tradicional de plantas para el tratamiento de trastornos gastrointestinales infecciosos. Vínculos. - C Maia-Brigagão, et al. Giardia disrupts the arrangement of tight, adherens and desmosomal junction proteins of intestinal cells. Parasitol Int In Press, Accepted Manuscript, 2011. doi:10.1016/j.parint.2011.11.002
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  35. 35. directa o indirecta, con brotes a nivel familiar o institucional, sin olvidar factores significativos como la ingesta de agua no potable. La prevalencia de la enfermedad en países industrializados oscila entre 0.1 y 27.1%, con una media de 4.9%, mientras que en países en desarrollo los resultados varían entre 0.1 a 31.5% con una media de 7.9%, excluyendo los brotes epidémicos específicos y a los sujetos con SIDA. Aún cuando los estudios epidemiológicos han demostrado que la parasitosis está más difundida de lo que anteriormente se pensaba, es difícil determinar la extensión del problema, tanto a nivel veterinario como médico. En países con mayor desarrollo, la parasitosis se presenta principalmente en la forma de brotes epidémicos debidos a fuentes de agua contaminada, ya sea redes de agua potable, de superficie o recreativas. Los ooquistes de Cryptosporidium permanecen viables en agua de mar durante 1 año. También se ha documentado su concentración en moluscos bivalvos. Gracias a su pared gruesa, los ooquistes de Cryptosporidium resisten los tratamientos químicos usuales: no sufren alteración después de ser expuestos a 80 ppm de cloro/30 min, e incluso pueden tolerar 24 h en el cloro utilizado para blanqueado de ropa. El empleo de ozono (1 ppm x 5 min), la congelación o calentamiento (>72° C durante 1 min o 45 °C por 10 - 20 min) son métodos más efectivos. Permanecen viables al cabo de una semana en la mayoría de los congeladores caseros. Debido a su tamaño, únicamente los filtros capaces de remover partículas de 1 µm resultan confiables. Morfología. Clasificación. Se acepta, con ciertas reservas, la existencia de 20 especies de Cryptosporidium. La utilización de herramientas moleculares para el análisis genético, varias pruebas con PCR y el estudio de los microsatélites han confirmado la autenticidad de especies y la existencia de genotipos dentro de ellas. La enfermedad en el humano se atribuye con mayor frecuencia a 8 de dichas especies. La mayoría de los ooquistes, esféricos o elípticos, miden entre 4 - 6 µm y las características morfológicas ayudan poco en la diferenciación de especies; se requiere de morfometría, técnicas moleculares y el conocimiento de especificidad de hospedero para la identificación correcta. Ciclo biológico. Los ooquistes de Cryptosporidium, con pared doble y 4 esporozoítos desnudos en su interior, sobreviven en el ambiente por largos periodos de tiempo (entre 20 - 30 °C, durante
  36. 36. semanas/meses). Una vez en tracto digestivo, principalmente a nivel de intestino delgado, los esporozoítos (forma invasiva) son liberados a través de una ranura en los ooquistes en disolución. Esquema. Morfología general. BIODIDAC Los esporozoítos poseen un complejo apical, auxiliar en la adhesión a la membrana celular del hospedero, que envuelve las formas invasivas del parásito y da lugar a una vacuola parasitófora. Esta vacuola, que engloba al esporozoíto en un nicho protector especial, intracelular pero extracitoplásmico (epicelular), presenta una región electrodensa en la base, denominada organelo de alimentación. El desarrollo ulterior comprende la transformación del esporozoíto en trofozoíto y la reproducción de manera asexual, por merogonia (la división celular es por endopoligenia: formación de células hijas por gemación), que da lugar a merontes de dos tipos: merontes I con 6 - 8 merozoítos, que invaden otras células, con repetición del ciclo y formación de otros merontes I, o merontes II, con 4 merozoítos; estos últimos dan origen a estadios sexuales y la reproducción sexual ocurre por gametogonia, con micro y macrogametos. Los cigotos resultantes pasan por una última fase de desarrollo ( esporogonia), que culmina con la producción de ooquistes infectantes, de pared gruesa, con 4 esporozoítos desnudos (sin esporoquiste) y su eliminación con las heces fecales.
  37. 37. SEM. Cryptosporidium sp. Organelo de alimentación expuesto. S.J. Upton, Kansas University Cryptosporidium sp. en células epiteliales de vesícula. CDC/Dr. E. Ewing Jr Las 3 fases de reproducción abarcan unas 12 - 24 h, con una nueva generación de parásitos y formas autoinfectantes en cada ocasión. Ante tal número de organismos no es de extrañar que en sujetos inmunocomprometidos las formas parasitarias puedan extenderse hasta conductos biliares y pancreáticos, estómago y tracto respiratorio. La autoinfección interna e infección crónica se explican por la sucesión de ciclos esquizogónicos. Sin embargo, la duración de la infección depende de varios factores, los más importantes asociados a la inmunocompetencia, edad y nutrición de los hospederos. Espectro clínico. Se contemplan: - Estado de portador, asintomático. - La enfermedad en sujetos inmunocompetentes, autolimitada, con duración entre 2 - 14 días, aunque puede prolongarse hasta 1 mes. Incluye diarrea acuosa , que puede ser de tipo coleriforme, ocasionalmente explosiva y fétida, dolor abdominal, flatulencia, vómito, anorexia, pérdida de peso. - En menores de 2 años es más frecuente un cuadro severo, que incluye evacuaciones acuosas, ocasionalmente con moco, sin sangre, deshidratación, desequilibrio electrolítico. Se ha asociado también a retardo en el crecimiento. - La parasitosis en personas con algún tipo de inmunocompromiso, con diarrea de tipo coleriforme que puede representar la pérdida de varios litros (se han mencionado casos extremos con hasta 25 Litros/24 h). Es una enfermedad asociada con frecuencia a pacientes con SIDA, quienes pueden presentar diarrea crónica de manera intermitente, con episodios hasta de 30 días y recurrencias. El desequilibrio hidroelectrolítico puede ser muy importante. Desarrollan sobre todo la parasitosis fulminante aquellos sujetos con cuentas de linfocitos CD4 menores a 50-100/µL con un síndrome de malabsorción más importante. La enfermedad extraintestinal (vesícula biliar, tracto respiratorio, hígado, páncreas) conlleva morbilidad y mortalidad mayores. Se ha reportado una mortalidad de aproximadamente el 50% en los 6 meses posteriores al inicio de la infección en estos sujetos. Cualquiera de los cuadros asociado a signos y síntomas puede ser causa de malabsorción intestinal. Respuesta inmune y Patogenia. Es importante explicar los mecanismos que dan lugar a la diarrea osmótica, inflamatoria y secretora que se presenta en esta enfermedad, particularmente en sujetos
  38. 38. inmunodeprimidos; sin embargo, hacen falta estudios. Se considera que el origen es multifactorial: están involucrados tanto el parásito como sus productos, la respuesta inmune del hospedero, que dan lugar a deficiencias en la absorción a nivel de intestino delgado y aumento en la secreción. Las células T, principalmente los linfocitos CD4+ son fundamentales en la respuesta inmune contra los criptosporidios, y al mismo tiempo, la atrofia de vellosidades y la hiperplasia de las criptas son cambios patológicos asociados a las células T. (Chalmers et al. 2010). El aumento en la permeabilidad intercelular y la inflamación a nivel de la lámina propia mediadas por citocinas y neuropéptidos podrían contribuir a la diarrea secretora. A este respecto, se ha sugerido que puede estar involucrado el neuropéptido P, cuya producción se identificó en linfocitos intraepiteliales y linfocitos o monocitos de la lámina propia intestinal en pacientes con SIDA y diarrea severa. La sustancia P interviene de manera importante en la estimulación de la producción de citocinas proinflamatorias, tales como IFN- g, IL-1ß, IL-6, y TNF-a, además de inducir la secreción de Cl-. En estos pacientes se encontró también malabsorción de glucosa. (Pantenburg B, et al . 2008). Apoptosis. La cascada de señales pro-apoptosis predominan a las 24 - 48 horas postinfección. Estudios in vitro. Daño celular - Producido por el parásito. Productos del esporozoíto están involucrados en la desorganización de las uniones celulares, pérdida de la función de barrera, liberación de lactato-dehidrogenasa e incremento en la muerte celular. Fosfolipasas, proteasas, son moléculas que potencialmente pueden causar el daño tisular. (Ortega-Pierres et al. 2009). Adhesión. Se encuentran involucradas lectinas y glucoproteínas semejantes a la mucina, receptores de adherencia del esporozoíto, entre otros factores. (Borowski et al. 2008; Stark et al. 2010). Histopatología. Los cambios histopatológicos asociados a este organismo incluyen: diferentes grados de atrofia de las microvellosidades, edema de la submucosa, infiltrado inflamatorio mononuclear e hiperplasia de las criptas. Los estadios del parásito se observan en la zona apical de la membrana del enterocito. Diagnóstico. Es importante el diagnóstico diferencial con patologías causadas por Cyclospora e Isospora, y otros patógenos intestinales que producen cuadros clínicos similares. Cryptosporidium sp. Ooquistes. Examen en fresco y Tinción ácido alcohol. Chiang Mai University, Thailand y CDC. Los ooquistes se recobran en materia fecal. Cuando se sospecha compromiso extraintestinal, es prudente buscarlos en bilis o esputo. La recuperación rutinaria se realiza por técnicas de concentración/flotación, entre ellas la técnica de Sheather (con sacarosa a una densidad de 1.27), el posterior extendido y tinción ácida mediante los métodos de Kinyoun en frío o caliente o Ziehl-
  39. 39. Neelsen modificado (con ambos se obtienen ooquistes teñidos de color rojo). Otra tinción de utilidad en los sitios donde se encuentra disponible es Acrifluor, que tiñe bien coccidios intestinales y micobacterias. La observación de la muestra con microscopía de contraste de fase permite observar los ooquistes como cuerpos birrefringentes con uno o varios gránulos oscuros. El material histológico obtenido por biopsia o durante la autopsia tiñe bien, previa fijación para evitar la degeneración autolítica, con hematoxilina-eosina o Giemsa, dadas las características basófilas de los estadios de desarrollo de Cryptosporidium. Esta técnica se utiliza principalmente en estudios patológicos y no se recomienda para diagnóstico rutinario. En algunos lugares se efectúa la filtración de grandes volúmenes de agua con filtros de policarbonato con poros menores a 1 µm para la obtención y marcaje posterior de ooquistes. Cryptosporidium sp. Ooquistes. Contraste de fase. CDC IFA. Quistes Giardia y ooquistes Cryptosporidium. CDC Otros métodos de identificación son: Examen de purificados mediante DIC (contraste diferencial de interferencia), y la tinción fluorescente DAPI (4‘6-diamidino-2-fenil indol); esta última interactúa con los ácidos nucleicos de los esporozoítos contenidos en el ooquiste. También se utilizan kits (ELISA) para la identificación de coproantígenos e inmunofluorescencia (IFA). C. parvum . DIC. Lindquist HDA, EUA. EPA C. parvum . DAPI. Lindquist HDA, EUA. EPA Entre las técnicas moleculares cabe mencionar algunas técnicas de PCR y otros métodos basados en la detección de DNA.

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