Abordatge del pacient amb demència CAP Canet de Mar. Grup de gent gran camfic i grupo demencias semFYC

1. Abordatge del pacient amb
demència
CAP Canet de Mar. 25/11/2013
Sebastià Riu Subirana
Metge de Família. SRETR Llars Mundet.
Diputació de Barcelona.
Grup de gent gran camfic i grupo demencias semFYC

2. Epidemiologia

Prevalença en > 65 anys 5-10%
 Augmenta amb l’edat i més alta en dones
 X per 2 cada 5 anys fins arribar al 32% a la dècada dels 90

Estudis espanyols de prevalença





Leganés: 12.1% en > 70 anys
Girona: 14-16% en > 65 anys
Tarragona: 14.9% en > de 65 anys
Catalunya 2011: 6.6% > 70 anys (110.000 persones)
Incidència
 Augmenta amb l’edat
 Entre el 7.5‰ (65-69 anys) i el 118 ‰ (85-89 anys)

3. Una demència és………………..
1.
2.
3.
4.
5.
Una síndrome clínica
Deteriorament adquirit de > 1 domini
cognitiu
Declinar o pèrdua en relació a nivell previ
Suficientment greu per afectar el
funcionament personal i social (autonomia
funcional)
Sovint associat a SCPD

4. Causes de demència
(en > 65 anys. Metanàl·lisis Clarfield, 2003 -39 estudis,7.042 casos-)
GPC sobre la atención integral a las personas con enfermedad de Alzheimer y otras demencias. 2011. SNS.
1.
2.
3.
4.
EA
DV
D. Mixta
Metabòlica
56.4% / 60-70%
20.3% / 12.5-25%
6.2%
1.1%
En la D. per Cossos de Lewy 4-26% / 10-15%
Demència Frontotemporal: 2ª causa de
demència precoç (en > 70 anys, 0.3%)

5. Diagnòstic diferencial: Les 5 D
(Demència, Deteriorament cognitiu no demència, Depressió,
Drogues i Delirium)

Envelliment (AMAE, DECAE = MCI)
Índex de conversió a EA:
48.7% amnèstica
26.8% no amnèstica
Neurology 2007 Jan 23;68(4):288-91

Depressió
◦ La depressió en GG és un FR establert per
persones cognitivament normals per
progressar a MCI. (J Alzheimers Dis 2012 Apr 27)

Fàrmacs

Sde. confusionària

Trastorns nutricionals i Síndromes
focals

6. Fàrmacs amb toxicitat cognitiva
(Ancelin ML et al. BMJ 2006 Feb1;332:455-9.Versus MCI reversible)
espasmolítics
anticolinèrgics
 oxibutinina
 metoclopramida
 ADTricíclics
 propanolol
 BZP

antiHTA d’acció central
 digoxina
 antiH1 sedants
 antiparkinsonians
 corticoides
 NRL tipus tioridazina


7. Activitat Anticolinèrgica (AA) de 107
medicacions d’ús comú en gent gran
(JAGS 2008,56:1333-1341)

Intensa (>15 pmol/mL): amitriptilina, atropina, clozapina,
doxepina, escopolamina, tioridazina y tolterodina

Moderada (5-15 pmol/mL): clorpromazina,
difenhidramina, nortriptilina, olanzapina, oxibutinina y
paroxetina

Lleu (< 5 pmol/mL): citalopram, escitalopram, fluoxetina,
litio, mirtazapina, quetiapina, ranitidina i temazepan.

8. Diagnòstic

El dg. de la demència és eminentment clínic

Es basa en criteris clínics com els DSM-IV-TR

9. Criteris diagnòstics de demència
DSM-IV-TR

Presència de múltiples dèficits cognitius:
◦ Tr. memòria
 Alteració de la capacitat d’aprendre nova informació o de recordar
informació prèviament apresa.
◦ Una o més de les alteracions següents





Afàsia
Apràxia
Agnòsia
Tr. de la funció executiva (planificació, organització, seqüenciació,
abstracció,…..)
Alteració significativa en la funció social i ocupacional
 Suposa un decliu significatiu respecte a un nivell previ de funcionament
intelectual

10. Com es diagnostica una demència?
•
sospita clínica
•
descartar altres possibles
causes (DD)
•
anamnesi
•
antecedents
•
exploració física, sobretot
neurològica
•
tests psicomètrics i funcionals
•
¿deteriorament cognitiu?

11. Diagnòstic sindròmic

14. De quins tests disposem a
Atenció Primària?

Tests d’avaluació psicomètrica
 MEC, Set test, TIN, Pfeiffer,Yesavage

Altres tests psicomètrics breus
 MMSE, Blessed, Rellotge, 7 minuts, Test de les Fotos, Eurotest

Altres escales
 Barthel, Lawton i Brody, GDS de Reisberg

15. Si analitzem l’orientació temporal i el record de les 3 paraules ens poden donar una bona
mesura de la memòria episòdica (Dement Geriatr Cogn Disord 2009;27(5):429-38)

16. TEST DEL INFORMADOR (TIN)
(VERSION BREVE O CORTA)
Recuerde, por favor, cómo era su familiar hace 5 ó 10 años y compare cómo es él en este momento.
Conteste si ha habido algún cambio a lo largo de este tiempo en la capacidad de su familiar para cada uno de los
aspectos que le preguntamos.
Puntúe con los siguientes criterios:1: ha mejorado mucho 2: ha mejorado un poco 3: casi sin cambios
4: ha empeorado un poco 5: ha empeorado mucho
PREGUNTA
1. Para recordar los nombres de personas más íntimas (parientes, amigos).
2. Recordar cosos que han sucedido recientemente, durante los 2 o 3 últimos meses (noticias, cosas suyas o
de sus familiares).
3. Recordar de qué se habló en una conversación de unos días antes.
4. Olvidar qué ha dicho unos minutos antes, pararse en mitad de una frase y no saber que iba a decir, repetir
lo que ha dicho un rato antes.
TIN capaç de
diferenciar
MA de DCL.
Dement Geriatr Cogn
Disord 2010 Nov
11;30(5):411-6
5. Recordar la fecha en que vive.
6. Conocer el lugar exacto de los armarios de su casa y dónde se guardan las cosas.
7. Saber dónde va una cosa qué se ha encontrado descolocada.
8. Aprender a utilizar un aparato nuevo (lavadora, tocadiscos, radio, etcétera).
9. Recordar las cosas que han sucedido recientemente.
10. Aprender cosos nuevas (en general).
11. Comprender el significado de palabras poco usuales (del periódico, T~ conversación).
12. Entender artículos de los periódicos o revistas en las que está interesado.
13. Seguir una historia en un libro, la prensa, el cine, la radio o la TV
14. Tomar decisiones tanto en cuestiones cotidianas (qué ropa ponerse, qué comida preparar) como en
asuntos de más trascendencia (dónde ir de vacaciones o invertir el dinero).
15. Control de los asuntos financieros (cobrar la pensión, pagar los impuestos, trato con el banco).
16. Control de otros problemas de cálculo cotidianos (tiempo entre visitas de familiares, distancias entre
lugares y cuánta comida comprar y preparar especialmente si hay invitados).
1 7. ¿Cree que su inteligencia (en general) ha cambiado durante los últimos 10 años?
Demència lleu
S 86%
E 91%

17. AD8. C. Carnero Pardo, R. de la Vega Cotarelo, S. López Alcalde, C. Martos Aparicio, R. Vílchez Carrillo, E. Mora Gavilán y J.E. Galvin. Evaluación de la utilidad
diagnóstica de la versión española del cuestionario al informador «AD8». Neurología 2012; doi:10.1016/j.nrl.2012.03.012.
Cambio en los siguientes aspectos en los últimos años,
causado por problemas cognitivos (razonamiento y
memoria)
Sí, ha
cambiado.
1 punto
No, no ha
cambiado.
0 puntos
No S /
No C.
O punt.
Problemas para emitir juicios y tomar decisiones adecuadas (p. ej.,
le engañan o timan, hace regalos inapropiados, etc.)
Pérdida de interés en sus aficiones y actividades (p. ej., ha dejado
de hacer actividades que le gustaban)
Repite las preguntas, los comentarios o lo que cuenta
Dificultad para aprender a usar herramientas, aparatos o
dispositivos
Olvida el mes o año correcto
Dificultad para manejar asuntos financieros complicados (p. ej.,
ajustar cuentas, talones, impuestos, facturas, recibos, etc.)
Dificultad para recordar las citas y cosas que tiene que hacer
Los problemas de razonamiento y/o memoria son cotidianos y no
ocasionales
Punto de corte para
sospecha de DC es
de 3-4 puntos

18. SET-TEST. ISAACS.1973
Demanar al rnalalt que digui sense parar fins que se Ii digui prou una sèrie de noms de:
1. Colors 2. AnimaIs 3. Fruites 4. Ciutats
(apuntar en el full els que diu i els que repeteix).
Temps: 1 minut per a cada sèrie. Canviar de sèrie quan n’hagi. dit 10 sense repetir, encara que no
hagi passat el minut.
NOM:
DATA:
COLORS:
Noms d’animals en 1 minut (S 88%
i E 96%):
• < 15 suggestiu de demència.
• Cutoff a 12 si escolaritat entre 1 i 7
anys
• Cutoff a 9 si no escolaritat.
ANIMALS:
FRUITES:
CIUTATS:
ERRORS/BEPETICIONS:
Normalitat:
Adutts > ó = 29 Ancians > ó = 27
TOTAL:

20. Estadi evolutiu (GDS Reisberg)
1.- No deteriorament
cognitiu (DC)
2.- DC molt lleu
3.- DC lleu (MCI)
4.- Demència lleu
5.- Demència moderada
6.- Demència
moderada/greu
7.- Demència greu

21. Estadis GDS-FAST (Reisberg)
(Existeix una correlació funcional entre el FAST i la  neurones de l’hipocamp
i el % de canvis neurofibrilars)
1.
2.
3.
4.
No dèficits
Queixes subjectives,
AVD OK
Dificultat AAVD
Ajuda per AAVD (edat
8-12 anys)
5.
Ajuda elecció roba
(edat 5-7 anys)
6.
Subtipus (edat 2-5 anys):
6a: ajuda per vestir
6b: ajuda pel bany
6c: ajuda ús WC
6d: incontinència uri.
6e: incontinència fec.
7.
Subtipus (edat 1.5 anys):
7a: < 7 paraules
7b: no llenguatge
7c: no deambulació
7d: no sedestació
7e: no somriure
7f: no sosteniment cap

22. La enfermedad de Alzheimer golpea dos veces:
al afectar al cerebro del enfermo y
al corazón de la familia

24. Tractament

25. Objectius del tractament

milloria cognitiva

control dels SCPD

millorar/estabilitzar l’estat
funcional

 progressió

cura i educació cuidadors

26. Tractament no farmacològic
El primer ttº passa per les modificacions ambientals i
conductuals.
(Can Fam Physician 2006;52:191-99)

27. INDICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES
SEGÚN EL ESTADIO
GDS 3
GDS 4
GDS 5
GDS 6
GDS 7
Actividad social
Entrenamiento de memoria
Reminiscencia
Orientación a la realidad
Validación
Terapia cognitiva
Ejercicio físico
Actividades ocupacionales
Ayudas técnicas
Adaptación del entorno
Ayuda en ABVD

28. Tractament no farmacològic en la MA
( Am J Alzheimers Dis Other Demen 2012 Mar;27(2):107-13 )
Programa pilot dels resultats de l’estimulació
cognitiva, AF i socialització, sobre la Q. de
vida dels cuidadors i sobre l’humor:
• Millora significativa en l’apatia, l’ansietat, la depressió i la Q. de
vida en el grup de ttº actiu
• En relació als cuidadors: milloria significativa de l’humor i de la
percepció de la Q. de vida dels malalts

29. Tractament farmacològic
específic
¿cal plantejar-lo?
Catalunya 2011: de les 110.000 MA, rebien ttº 17.246 (15.6%)
Controlar els FRCV, sbt HTA i DM
• FR independent de mort en qualsevol estadi
• En la M. Alzheimer s’associa a empitjorament cognitiu i deteriorament funcional
( Rev Esp Geriatr Gerontol 2010.doi:10.1016/j.regg.2009.10.002 )

30. Abordatge farmacològic
de la malaltia d’Alzheimer
•
•
Etiopatogènic (p.e. Vacunes)
Simptomàtic
– anticolinesteràssics (donepezilo, rivastigmina, galantamina).
Raskind MA. Med Clin North Am May 2001
– memantina
– antipsicòtics
– antidepressius
– benzodiazepines
– altres: antiepilèptics, metilfenidat,…..
Tariot P et al. New Dis Ment Health Serv 1997

31. Accions dels fàrmacs anticolinesteràssics

A nivell cognitiu, modest però significatiu

A nivell de l’humor

A nivell conductual
Gruntzendler J, Morris JC. Drugs 2001

No presenten diferències entre ells en quan a perfils d’eficàcia i
seguretat
GPC sobre la atención integral a las personas con enfermedad de Alzheimer y otras demencias. 2011. SNS.

32. Quan l’IACE?
Rev Esp Geriatr Gerontol 2010.doi:10.1016/j.regg.2009.10.002
1.
MA lleu-moderada: control FRCV i IACE (GR A). Si no respon de forma
adequada associar memantina (GE 1b) o canviar de IACE (GE 2b)
2.
D. mixta lleu-moderada: control FRCV i IACE (GR A)
3.
MA o D.mixta moderada-severa: control FRCV i IACE i/o memantina (GR A)
4.
D. vascular: control FRCV. IACE/memantina no aprobats per FDA ni per EMEA.


5.
GPC sobre la atención integral a las personas con enfermedad de Alzheimer y
otras demencias. 2011. SNS. GR A en l’ús d’IACE en la DV lleu-moderada i també en la
recomanació de donepezilo per millorar la impresió clínica global i els dèficits funcionals en
les AVD. GR A per a memantina en DV moderada i greu.
Instrucció 1/2011. Direcció General de Regulació, Planificació i Recursos Sanitaris.
Departament de Salut. És un criteri d’exclussió.
SCPD demència-Parkinson i DCL: GR A per IACE. Memantina GR C.

33. Ttº farmacològic específic
NO COMBINATS
COMBINATS

IACE

◦ MMSE > 10
◦ GDS 4


Memantina
◦ MMSE 3 – 10
◦ GDS 5 – 7a

MMSE 10 – 20
GDS 5 – 6
GDS 4 amb MEC < 20

34. IACE per a la Malaltia d’Azlheimer
(Birks J. Inhibidores de la colinesterasa para la EA. La Biblioteca Cochrane Plus, 2008. Nº 4.
Osford: Update Software Ltd.)
 Eficaços en MA lleu-moderada
 No diferència d’eficàcia entre ells
 No podem identificar als responedors
 No existeixen proves de què el ttº amb IACE no sigui costefectiu

35. IACE en la MA:
 DONEPEZIL (Birks J, Harvey RJ. Donepezil para la demencia en la EA. La Biblioteca Cochrane Plus,
2008. Nº 4)


Beneficis en la funció cognitiva, AVD i el comportament durant periodes de
12, 24 ó 52 setmanes
Efectes en el ttº petits i no sempre evidents en la pràctica
 RIVASTIGMINA
(Jacqueline Birks, John Grimley Evans, Vasso Iakovidou, Magda Tsolaki, Francesca
E. Holt. Rivastigmina para la EA. Biblioteca Cochrane Plus 2009. Nº 3)



Beneficiosa per a persones amb MA lleu-moderada
Millories en DC, AVD i gravetat de la demència
El pegat presenta menys efectes indesitjables amb eficàcia equivalent
 GALANTAMINA (Loy C, Schneider L. Galantamina para la EA
y el DC leve. La Biblioteca Cochrane
Plus, 2008 nª4)



Efectes positius i uniformes en assaijos a 3 i 6 mesos
Dosis superiors a 8 mg estadísticament significatius
No es recomana el seu ús en el DC lleu.

36. Anticolinesteràssics - I
Característica
Donepezilo
(1997)
Rivastigmina
(1999)
Galantamina
(2000)
Vida ½
70h
1 – 2h (= 10h)
7–8h
Metabolisme
hepàtic
perifèric
Hepàtic
Dosi inici
5mg / nit
1.5 mg / 12h
4 mg / 12h
Manteniment
5 – 10 mg/24h
6 – 12 mg / 12h
8 - 12 mg / 12h
Efectes
secundaris
3 – 9%
2.8 – 6.7%
5%
Abandons
1 – 3%
?
?

37. Anticolinesteràssics - II
Característica
Donepezilo
Rivastigmina
Galantamina
Precaucions
Insuficiència hepàtica greu o renal (FG < 30 ml/min)
Contraindic.
Epilèpsia. Asma. EPOC Gold III-IV. Arrítmies (no
ACxFA). Síncopes. Blocatge AV II grau. Ulcus actiu.
RAO (prostatisme amb IPSS > 20). Malaltia del nòdul
sinusal. Hipotensió. Bradicàrdia. QT llarg. IC NYHA IIIIV. Glaucoma
Interaccions
Fluoxetina,
fenitoïna,
alcohol, -bloq.
Paroxetina
Risperidona
Ketoconazol
Cimetidina
Estrògens
(> efectes
secundaris G-I)
↑ G: Cimetidina,
Ketoconazol i
paroxetina
↓ G: Fluoxetina,
fluvoxamina,
amitriptilina,
eritromicina,
quinidina, cronotrops
–, clorpromazina,
tioridazina
Menjars
Indiferent
Amb menjars
Amb menjars

38. Anticolinesteràssics - III
Caracerística
Donepezilo
Rivastigmina
Galantamina
Fracassos
primaris
22–25% (12s)
32-39% (24s)
No citats
No citats
Controls
analítics
No
No
No
Augment dosi
4 - 6 setmanes
Cada 2 - 4
setmanes
Cada 4 setmanes
(ara formulacions flas)
(ara pegat
transdèrmic -4,6 i 9.5i sol·lució 2mg/ml))
(alliberació
perllongada en 8,16 i
24 mg)

39. TTº amb IACE
Rev Esp Geriatr Gerontol 2010.doi:10.1016/j.regg.2009.10.002
INICI
– Reavaluar en un temps màxim de 3-6 mesos
– Si mala tolerància o manca d’efectivitat:
• Canvi de F
• Associar memantina
MANTENIMENT
– Si amb el F s’estabilitza o milloren els símptomes diana
seleccionats (cognitius, conductuals o funcionals)
– Resposta favorable (millora o no deteriorament). Revisió
cada 6-12 mesos

40. Suspensió ttº amb IACE
(esglaonada i consensuada)
Rev Esp Geriatr Gerontol 2010.doi:10.1016/j.regg.2009.10.002
El malalt i/o el cuidador ho decideixen
2. Si refusa la ingesta del F
3. Manca d’adherència al ttº
4. Ineficàcia del F (deteriorament > 2 MMSE en 6 mesos o > 3-5 en 12 mesos)
5. Efectes secundaris intolerables
6. Presència de comorbiditat severa
7. Progrés de la malaltia fins estadi sense
benefici significatiu
8. Si es suspén empitjoren significativament en
ocasions (reiniciar-lo?)
1.

42. Estadis GDS-FAST (Reisberg)
(Existeix una correlació funcional entre el FAST i la  neurones de l’hipocamp
i el % de canvis neurofibrilars)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
No dèficits
Queixes subjectives,
AVD OK
Dificultat AAVD
Ajuda per AAVD
Ajuda elecció roba
Subtipus:
6a: ajuda per vestir
6b: ajuda pel bany
7.
6c: ajuda ús WC
6d: incontinència uri.
6e: incontinència fec.
Subtipus:
7a: < 7 paraules
7b: no llenguatge
7c: no deambulació
7d: no sedestació
7e: no somriure
7f: no sosteniment cap

43. Escala de Karnofsky
Puntuación
Situación clínico-funcional
100
Normal, sin quejas ni evidencia de enfermedad.
90
Capaz de llevar a cabo actividad normal pero con signos o síntomas leves.
80
Actividad normal con esfuerzo, algunos signos y síntomas de enfermedad.
70
Capaz de cuidarse, pero incapaz de llevar a cabo actividad normal o trabajo
activo.
60
Requiere atención ocasional, pero es capaz de satisfacer la mayoría de sus
necesidades.
50
Necesita ayuda importante y asistencia médica frecuente.
40
Incapaz, necesita ayuda y asistencia especiales.
30
Totalmente incapaz, necesita hospitalización y tratamiento de soporte activo.
20
Muy gravemente enfermo, necesita tratamiento activo.
10
Moribundo irreversible.
0
Muerto.

44. Memantia per a la Malaltia d’Azlheimer
McShane R, Areosa SA, Minakaran N. Memantine for dementia. Cochrane Database sust Rev 2006(2):
CD003154
 Eficaços en MA moderada-greu
 Diferències significatives a les 24 i 28 setmanes en:
 Funció cognitiva (SIB)
 Funció global (CIBIC-Plus)
 Funcional (ADCS-ADL)
 Estat anímic i conducta (NPI)

45. Memantina
• Antagonista competitiu NMDA (N-Metyl-D-Aspartat), receptor del glutamat
(que pot provocar la mort neuronal)
 Nivells elevats de glutamat comporten el dany i la mort celular

Recomanada en el ttº de la MA moderada-greu, sola o combinada amb un IACE.

Dosis creixents

Ha mostrat una discreta eficàcia sobre l’agitació

Milloria clínica global, funcional, cognitiva, i  dependència

Interaccions: dextrometorfà, tiazides, L-Dopa, anticolinèrgics, agonistes dopaminèrgis, pot
(inici 5 mg per dia i  fins 20mg/dia)
disminuir acció dels NRL, baclofè i dantrolè.

Contraindicacions: no en té d’absolutes.

Precaució: RAO, I. Renal i epilèpsia

46. Ttº símptomes conductuals i
psicològics associats a la demència
( SCPD)

47. Els SCPD
GPC sobre la atención integral a las personas con enfermedad de Alzheimer y otras demencias.
2011. SNS.

↑ estrés i la càrrega de la cuidadora

↑ claudicació familiar

↑ institucionalització precoç

Poden ser la punta de l’iceberg de l’existència de malalties
concomitants

Cal identificar-los i quantificar-los (escales)

Poden aparèixer en qualsevol fase i a voltes és la 1a
manifestació de la demència

48. Descompensacions agudes: causes

FACTORS FÍSICS
◦
◦
◦
◦
◦
◦
◦
◦
Drogues
Endocrinopaties
Metabolopaties
Epilèpsia
Neoplàsies
Traumatismes
Infeccions
AVC



FACTORS
PSICOPATOLÒGICS
F. AMBIENTALS
F. RELACIONATS
amb la própia malaltia

49. SCPD
European Alzheimer Disesase Consortium
GPC sobre la atención integral a las personas con enfermedad de Alzheimer y otras demencias. 2011. SNS.
1.
Hiperactivitat (23.1%)
–
2.
Psicosi (10.5%)
–
–
–
3.
Deliris: Paranoide (el + freq.), autorreferencial, celotípic (sbt amb enolisme
associat), somàtic.
Alteracions de la identificació: errors en la pròpia identificació en el
mirall, autorreferencialitat (els personatges del la TV estan a casa o els parlen
a ells), impostor (sde. de Capgràs).
Al·lucinacions i comportament disruptiu per la nit
Afectiu (9.3%)
–
4.
Agitació, desinhibició, irritabilitat i conducta motora aberrant
Depressió, ansietat
Apatia (8.9%)
–
Apatia* i canvis en la ingesta
Apatia: absència o pèrdua del sentiment, emocions o interés per l’entorn.
La presència d’apatia (41.6%) i depressió (47.9%) en fases lleu de la MA requereixen de > suport spocial ( J Alzheimers Dis 2012 Apr 27 )

50. Tractament no farmacològic
El primer ttº passa per les modificacions ambientals i
conductuals.
(Can Fam Physician 2006;52:191-99)

51. Problemes dels malalts
amb demència
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Entorn?
Tr. del son
Comunicació
Depressió
Agitació/agressivitat
Vagabunderia
Conductes repetitives
Cercar coses, amagar objectes
Desinhibició

52. Intervencions sobre l’entorn
Mantener una rutina y horario
 a la hora de comer, bañarse, pasear etc.
Adaptación cognitiva del domicilio
 señalización de las habitaciones, del contenido de armarios, colocar la ropa
según la estación del año, retirar espejos si el paciente se asusta
Adaptación sensorial del medio físico
 con colores y decoración suaves, evitando: una decoración recargada, exceso
de muebles y complementos inútiles, exceso de ruido, y mantener la
temperatura lo más constante posible

53. Comunicació
– frases curtes
– preguntes dicotòmiques
– donar temps per elaborar resposta
– qualsevol resposta és bona
– ¿recordes..?¿saps ..? ¿fa quan de temps..?
– ¿vols menjar? ¡anem a menjar!
– ordres senzilles

54. Recomanacions si agitació i/o
agressivitat - II

Calma, calma i calma

Llenguatge corporal
(gestualitat, to de veu,
mirada,......)

¿Apropament físic?

Recursos comunitaris

55. Abordatge farmacològic
de la malaltia d’Alzheimer
•
•
Etiopatogènic (p.e. Vacunes)
Simptomàtic
– anticolinesteràssics (donepezilo, rivastigmina, galantamina).
Raskind MA. Med Clin North Am May 2001
– memantina
– antipsicòtics
– antidepressius
– benzodiazepines
– altres: antiepilèptics, clometiazol,…..
Tariot P et al. New Dis Ment Health Serv 1997

56. Conductes que responen pobrament
als fàmacs
(Can Fam Physician 2006;52:191-99)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Vagareig
Anar i venir continu
Entrar a habitacions indiscriminadament
Intents d’anar-se’n
Vocalitzacions disruptives
Deposicions/miccions en llocs inadequats

57. Indicacions dels antipsicòtics
 Agitació
 Agressivitat
i conductes violentes
 Hostilitat
 Idees
delirants i al.lucinacions

58. Antipsicòtics
Risperidona
0.25 – 2 mg / dia
< SEP
<< anticolinèrgic
No hipotensor
Cura si epilèpsia o m. de
Parkinson o AVC
• Cura en I. Renal o I. Hepàtica
• Adequat en vocalitzacions
persistents
•  risc AVC?
•
•
•
•
•
Quetiapina
• inici 25 mg / 12-24 hores
•  aclarament 40% vells i 30%
hepatòpates
Ziprasidona
• < SEP i > nàusees i vòmits
que haloperidol
• Inici 20 mg / 12-24 hores
Aripiprazol

Inici 5 mg / 24 hores
Clotiapina (comp 40 mg)
– + sedatiu i hipotensió
– 10-40 mg/dia (/12 hores)

59. Durada del tractament
(JL Cummings. Am Fam Physician 2002)
Agitació moderada
 NRL i BZP
1 – 6 mesos
 Altres
2 – 8 mesos
Agitació severa
 BZP
1 – 6 mesos
 Altres
2 – 8 mesos
El temps recomanat per canvi de fàrmac és de 5-7 dies, mantenint-lo entre 1 i 3 mesos
una vegada aconseguit el control simptomàtic. Posteriorment retirada gradual segons
intensitat i recurrències
Rev Esp Geriatr Gerontol 2010.doi:10.1016/j.regg.2009.10.002

60. Ús antipsicòtics en la M.A.
(Clive Ballard,The Lancet Neurology 2009)
Supervivència als Supervivència als Superviviència als
12 mesos
24 mesos
36 mesos
Ttº continuat
amb
antipsicòtics
Ttº amb
placebo
70%
46%
30%
77%
71%
59%

61. Discontinuació del tractament

RISPERIDONA
 Malalts amb MA que han respós al ttº de psicosi i agitació durant 48 mesos, la discontinuació de risperidona va anar associada amb un
↑ recaigudes
N Eng J Med 2012 Oct 18;

ANTIDEPRESSIUS
 Els malalts que discontinuen el ttº AD poden tenir un ↑ significatiu
en els símptomes depressius i els que segueixen el ttº tenen una
petita ↓ en aquests símptomes depressius després de 25 setmanes
BMJ2012;344doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.e1566(Published 9 March 2012)
Discontinuation of antidepressants in people with dementia and neuropsychiatric symptoms (DESEP study): double blind,
randomised, parallel group, placebo controlled trial

62. Efectes secundaris antipsicòtics
Clopromazina
Tioridacina
Levopromazina
Haloperidol
Risperidona
Olanzapina
Quetiapina
Ziprasidona
Sedació
++++
++++
++++
+
++
+
+++
+
 TA
++++
++++
++++
+
++
+
+
+
SEP
++
++
++
++++
+
+
+
AC
++++
++++
++++
+
+
+

63. Problemes relacionats amb els
antipsicótics
1.
Mortalitat
2.
AVC
3.
Trastorns metabòlics

64. Mortalitat
(New Eng J Med 2005 Dec;353(22):2335-42)

AC significatiu  mortalitat vs AA
• en tots els intèrvals estudiats:
•
•
•
•
< 40 dies RR 1.56 (IC 95% 1.27-1.49)
40-79 dies RR 1-37 (IC 95% 1.19-1.59)
80-180 dies RR 1.27 (IC 95% 1.14-1.41)
 180 dies RR 1.37 (IC 95% 1.27-1.49)
• en tots els subgrups definits per presència o
absència de demència
• i per estada o no en residència de vells

>  en inici ttº i amb dosis + elevades

65. Mortalitat - II
Dosis de NRL i mortalitat. JAGS June 2010
1.
◦
Augment de mortalitat en els primers 30 dies de ttº amb dosis: haloperidol > 1 mg (RR 3.2),
olanzapina > 2.5 mg (RR 1.5) i risperidona > 1 mg (RR 1.6). Després dels 30 dies no augmenta
la mortalitat.
◦
No augment de mortalitat amb quetiapina > 50 mg (RR 1.2)
Prescripció de NRL i mortalitat en homes grans.
2.
Dement Getriatr Cogn Disord Apr 2011.
◦
AC augmenta mortalitat x 5
◦
AA augmenta mortalitat x 2
Efectes dels NRL en malalts amb M.A. Estudi CATIE-AD. Am J
3.
Psychiatry May 2011
◦
Els malalts amb demència tractats amb NRL presenten un empitjorament cognitiu comparable a
l’evolució d’1 any de deteriorament.

66. Mortalitat - III
4.
Risc de mortalitat entre antipsicòtics en persones
amb demència.
Am J Psychiatry 2012





Haloperidol RR 1.54 (IC 1.38-1.73). Mortalitat > els primers 30 dies i
disminueix bruscament i significativa més tard.
Risperidona RR 1 (referència)
Mortalitat molt
Olanzapina RR 0.99 (IC 0.89-1.10)
significativa els
Àcid valproic i derivats RR 0.91 (IC 0.78-1.06)
primers 120 dies.
Quetiapina RR 0.73 (IC 0.78-1.06)
Es redueix en els
60 següents
33.604 pacients amb demència en ttº ambulatori, fent un seguiment de 180 dies

67. Mortalitat – IV
Huybrechts KF et al. Differential risck of death in older residents in nurisng homes
prescribed specific antipsycotic drugs:populations based cohort study.
BMJ 2012 Feb 23;344:e977.doi: 10.1136/bmj.e977
Les dades suggereixen que el risc de mortalitat
amb antipsicòtics està generalment
incrementat amb dosis altes
És > per Haloperidol i < amb Quetiapina.
Risperidona en posició intermitja.
75.455 usuaris > ó = 65 anys, residents en Nursing Home entre els anys 2001-05 i que prenien
antipiscòtics (haloperidol, aripiprazol, olanzapina, quetiapina, risperidona, ziprasidona)

68. 28 de Noviembre de 2008
la EMEA i la AEMPS
Les dades disponibles fins ara no demostren
diferències entre els AC i els AA en relació
als trastorns del ritme o als trastorns
isquèmics cerebrals.
EMEA: Agencia Europea del Medicamento
AEMPS: Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios

69. Darreres publicacions
JAGS 2013 Jan 61(1)
El risc de desenvolupar un event greu immediatament
després d’haver iniciat el ttº amb antipsicòtics era
consistentment alt en homes grans. Inclús després
d’ajustar-ho per nivell d’atenció, edat, comorbilitat i
dosi d’antipsicòtic.
Event greu: ingrés hospitalari o mort dins els 30 dies d’iniciar el ttº amb olanzapina, risperidona o quetiapina.

70. Indicacions dels antidepressius
 Simptomatología
depressiva
 Impulsivitat, conducta

Alteracions de la son

Ansietat

compulsiva
Agitació, agressivitat
 Conductes
 Contenir
motrius reiterades
expressions sexuals inapropiades

71. Antidepressius
ISRS
 citalopram, escitalopram, sertralina, fluvoxamina, fluoxetina, paroxetina
Altres:
 venlafaxina
 mirtazapina
 trazodona
 Altres (duloxetina?,…)

72. Seitz D, Adunuri N, Gill S, Gruneir A, Hermann N, Rochon P. Antidepresivos para la agitación y la psicosis en la
demencia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011 Issue 2. Art Nº: CD008191.
 Els ISRS sertralina i citalopran es van associar
amb una reducció dels símptomes d’agitació
comparats amb placebo
 Els ISRS i la trazodona es toleren raonablement
bé comparats amb placebo i amb antipsicòtics

73. Benzodiazepines i anàlegs
Indicacions
insomni, ansietat
Fàrmacs d’elecció
criteris de selecció en ancians: v 1/2 intermitja, conjugació hepàtica i no
metabolits actius
Particularitats:  memòria, sedació, confusió, caigudes, abstinència
Fàrmacs i dosis habituals: lorazepan, brotizolan, midazolam, alprazolan

74. Miscelània
•
Estabilitzadors de
l’estat d’aìnm
carbamazepina
oxcarbazepina
valproato
gabapentina
pregabalina
•
Metilfenidat
•
Clometiazol

75. Context terapèutic
– depressió, ansietat, irritabilitat  ISRS, mirtazapina,
trazodona, venlafaxina
– hiperactivitat, inquietud  trazodona, mirtazapina
– psicosis  NRL atípic
– agitació aguda, severa  NRL
– sundowning  NRL atípic, melatonina
– desinhibició, agressió  NRL atípic, anticonvulsivants
En ocasions amb associació dels mateixos

76. Clústers de SCPD

Irritabilitat, ansietat/pànic, humor depressiu:
ISRS

Agressivitat, agitació psicomotora, psicosi:
Antipsicòtics

Inestabilitat afectiva, impulsivitat, agressivitat:
oxcarbazepina

77. Diagnòstic sòciofamiliar

Identificar al cuidador principal

Avaluar sobrecàrrega (emocional i/o física)
 Relació directa*: tipus relació, grau de parentiu, dona
 No condiciona*: deter. cognitiu ni dependència física

Mantenir bona relació EAP/cuidador

Complir funcions
 avaluar, tractar, atendre, informar, assessorar, donar suport i ajuda

78. Símptomes disruptius claus en la
demència
(Can Fam Physcian 2006;52:191-99)
1.
Agitació

2.
Anar i venir, vagareig, inquietud, incapacitat de mantenir-se assentat per
menjar
Agressió verbal o física

Pot afectar als cuidadors
3.
Resistència física i no compliment amb la cura
4.
Vocalitzacions anormals
5.
Al·lucinacions, deliris, símptomes depressius (apatia i desinterès) i
conductes sexuals (comentaris, masturbar-se, “tocar” cuidador)
6.
Trastorns del son (canvi ritme son/vigília, llevar-se per vestir-se).

79. Tractament farmacològic
aconsellat a la cuidadora
principal
Sí
25%
No
Sí
No
75%
(Unitat de Psicogeriatria. 2003)

80. Signes d’alarma en els membres de la
família

aparició de malalties o símptomes

desajustaments emocionals

presentació de problemes:
familiars, de parella, sexuals,….

81. Llibre sobre demències a AP
MOLTES GRÀCIES!
riuss@diba.cat