1. Procès Lumbalgia de l´adult:
Ruta assistencial AP i AE
Document que estableix un model de maneig
multidisciplinar consensuat per professionals de
tots els proveïdors de la regió sanitària de Girona
Març-Abril de 2013

2. Introducció
Important problema de salut per l´elevada
prevalença i les importants repercussions
assistencials i socioeconòmiques

3. Objectiu
Millorar l’atenció a la lumbàlgia de l’adult

4. Model d´atenció multidisciplinar:
• Autocura dels pacients
• Participació d’infermeria
• Fisioterapeutes als equips d’AP
• Protocolització per proves d’imatge

5. Model d´atenció multidisciplinar:
•Apropament de l’AE a l’AP
•L’AE com Unitat Funcional
•Derivació i retorn

6. Definició
Dolor que es localitza
entre la regió inferior de
les últimes costelles i el
plec inferior de la regió
glútia, amb o sense
irradiació a extremitats
inferiors

7. Maneig del Dolor Lumbar en l´atenció
primària
• Anamnesi general i dirigida
• Exploració física
• Cribratge específic sobre signes d’alerta

8. Anamnesi
• Edat
• Durada: Agut/Crònic
• Distribució i patrò del dolor: dolor
referit/dolor radicular
• Ritme del dolor: Mecànic/Inflamatori
• Resposta a tto previs
• Senyals d´alerta

9. Anamnesi
• Impacte dels símptomes en l’activitat del
pacient
• Valoració dels factors psicològics i
socioeconòmics que poden modificar
l’evolució de la lumbàlgia:
-Presència de símptomes de depressió i/o
ansietat.
-Situació laboral

10. Exploració física
• Inspecció: estàtica i marxa
• Mobilitat columna lumbar: flexió, extensió i
inflexions laterals
• Exploració radicular: L4,L5,S1.
Lasègue, Bragard, Lasègue contralateral ,Lasègue
posterior o invertit
• Exploració Neurològica motora: Reflexes/Balanç
muscular
• Sensibilitat

11. Maniobra de Lasègue i Bragard: L5-S1
Maniobra de Lasègue Contralateral: L5-S1

12. Maniobra de Lasegue invertit: L4

13. Reflexes. Balanç Muscular
• Rotulià: L4
• Aquili: S1
• Quàdriceps: L3-L4
• Dosiflexió turmell i dit gros (marxa talons): L5
• Flexió plantar peu (marxa puntes): S1

14. Diagnòstic Diferencial amb
problemes potencialment greus:
Per neoplàsia
-Antecedents de càncer / pèrdua de pes inexplicable
Infecció
-Presència de febre/ Immunosupressió/ Infecció a
distància/ Ús de drogues per via parenteral
Per fractura vertebral
-Antecedents de traumatisme.
-Presa perllongada de glucocorticoides.
-Antecedents d’osteoporosi.

15. Diagnòstic Diferencial amb problemes
potencialment greus:
Compromís nerviós greu i/o Síndrome de la cua de
cavall
-Disfunció de la bufeta urinària (inici sobtat de retenció
urinària o incontinència per rebossament).
-Pèrdua del to de l’esfínter anal o incontinència fecal.
-Anestèsia en sella de muntar.
-Dèficit motor global o progressiu a les cames.

16. Diagnòstic Diferencial amb problemes
potencialment greus:
Espondiloartritis
-Dolor de ritme inflamatori.
-D’ inici preferentment en pacients joves
-Rigidesa matinal
-Manifestacions associades (uveïtis, malaltia
inflamatòria intestinal, psoriasi, entesitis...).
-Bona resposta a AINEs.

17. Sospita de neoplàsia
Derivar a Unitat de
Diagnòstic Ràpid (UDR)
Sospita d’espondilodiscitis sèptica
Lumbàlgia amb traumatisme major
Derivar a urgències
Dèficit neurològic motor greu o
progressiu
Fractura osteoporòtica amb o sense
traumatisme menor
Sospita d’espondiloartritis
Derivar a Reumatologia

18. LUMBÀLGIA
AGUDA AMB O
SENSE
IRRADIACIÓ
Sense signes d’alerta
Tractament mèdic
Intervenció educativa bàsica (infermeria)

19. Intervenció bàsica Educativa
• Reforçar la informació de la benignitat del procés.
• Indicar fer estones de repòs reduint la lordosi
lumbar.
• Informar de les postures i activitats que no convé fer
en fase aguda.
• Repassar la medicació prescrita.
• Informar de la importància del sobrepès.
• Donar i explicar el full d’informació de la lumbàlgia

20. Fulletó Lumbalgia
• http://www.camfic.cat/CAMFiC/Seccions/Publicacion
s/Docs/Fulls_Pacients/RE_14_Lumbalgia_CAT.pdf

21. Intervenció bàsica Educativa 2
• Repassar consells i compliment.
• Facilitar informació sobre higiene postural i manipulació
manual de càrregues.
• Si ha millorat: l’alta laboral d’acord amb el metge i consell
d´ alguna activitat física regular favorable.
• Si hi ha episodis previs de lumbàlgia: es derivarà al
fisioterapeuta d’atenció primària (intervenció preventiva).
• Si el pacient no ha millorat, es programarà visita amb el
metge de família

22. LUMBÀLGIA
AGUDA AMB O
SENSE
IRRADIACIÓ
Tracament mèdic
Intervenció educativa bàsica (infermeria)
Valoració en
2- 3
setmanes
Millora
Persistència
episodis previs durant
el darrer any
No
Si
Intervenció
preventiva
fisioterapia EAP

23. LUMBÀLGIA
AGUDA AMB O
SENSE
IRRADIACIÓ
Valoració en
2- 3
setmanes
Millora
Persistència
Signes
d’alerta
Derivació a RHB: Intervenció activa
preferent IT
Si

24. LUMBÀLGIA
AGUDA AMB O
SENSE
IRRADIACIÓ
Valoració en
2- 3
setmanes
Millora
Persistència
Signes
d’alerta
Si
Derivació a RHB: Intervenció activa
preferent IT
Millora
Persistència
Dolor no irradiat
Algoritme l. crònica:
Valoració multidisciplinar
Persistència de dolor irradiat
de més de 3 mesos
Derivació a COT

25. LUMBÀLGIA
CRÒNICA AMB O
SENSE
IRRADIACIÓ
Valoració en
2- 3
setmanes
Millora
Persistència
Signes
d’alerta
Derivació a RHB: Intervenció activa
preferent IT
Millora
Persistència
Valoració
Multidisciplinar
Si

26. Derivacions
•
•
•
•
•
Rehabilitació
Reumatologia
Traumatologia
Urgències
Altres: Clinica del dolor, Salut mental.....

27. Derivació Rehabilitació
– dolor lumbar agut mecànic simple que no millora
amb tractament farmacològic
– Pacients amb dolor crònic que no milloren amb
interferència d’activitats de la vida diària
• Criteris d’exclusió per derivar a Rehabilitació
– Fracàs previ del tractament físic-rehabilitador o
recurrència freqüent, malgrat tractament
correcte (valorar altres opcions i /o valoració
multidisciplinar)

28. Derivació Reumatologia
• Característiques inflamatòries
• Sospita de malaltia òssia metabòlica (fractures
vertebrals osteoporòtiques, malaltia òssia de Paget,
etc.)
• Dubtes diagnòstics. Aquest dubte serà,
preferentment, comentat en sessió de consultoria de
reumatologia.

29. Derivació Cirurgia Ortopèdica i
Traumatologia
• Lumbo-radiculàlgia (ciatàlgia, cruràlgia), amb signes
deficitaris motors sense senyals d’alerta
• Lumbàlgia crònica, irradiada o no, en el context de
determinades alteracions anatòmiques per valorar la
indicació quirúrgica (espondilolistesi; estenosi de
canal lumbar; Inestabilitat segmentària)

30. Derivació a Urgències Hospitalàries
• Febre i sospita d’espondilodiscitis
• Afectació motora esfinteriana o cua de cavall
• Lumbàlgia referida, amb sospita d’afectació visceral
• Lumbàlgia o lumbociatàlgia amb dolor molt intens i
incontrolable.

31. Derivació a Urgències Hospitalàries
• Lumbàlgia amb traumatisme intens o lleu amb
factors de risc d’osteoporosi (sospita de fractura
osteoporòtica), sense accés ràpid a estudi radiològic
• Lumbàlgia amb fractura vertebral radiològica amb
dolor intens i mala resposta a tractament o associat
a clínica neurològica

32. Valoració Multidisciplinar
Quan no s’ha resolt el dolor lumbar en pacients
diagnosticats i tractats, es recomana una valoració per
un equip multidisciplinar que, segons cada centre
hospitalari, estarà format per especialistes de l’aparell
locomotor, clínica del dolor, radiologia, salut mental,
etc

33. Valoració Multidisciplinar
-Si predomina patologia orgànica serà tractat pel
servei corresponent.
-Si predomina factors psicosocials es retornarà a l’AP
per realitzar intervenció mixta: circuit ja establert del
tractament de la fibromiàlgia

34. Proves Complementàries
• Important tenir accès des d´atenció primària

35. Proves Complementàries: Rx
•
•
•
•
Primer episodi en > 50 anys
Signes d’alerta
No millora en dos setmanes de tractament
Lumbàlgia crònica sense estudi radiològic
previ, o bé, en el context d’un canvi
simptomàtic

36. Proves Complementàries: RM lumbar
• Informació de parts toves
• Especialment indicada: patologia infecciosa,
tumors, lesions medul·lars i patologia discal
amb o sense afectació radicular
• De primera elecció en: signes d’alerta
(espondilodiscitis sèptica, metàstasi, etc),
dolor radicular (hèrnia discal, etc) i estenosi
de canal lumbar

37. Proves complementàries: TAC lumbar
• Bona tècnica per l'estudi ossi i de segona
elecció després de la RM
• Com a inconvenient: irradiació que produeix

38. Proves complementàries: Gammagrafia òssia
• Molt sensible però molt poc específica
• Segona opció després de la RM en:
-dolors lumbars de ritme inflamatori, amb
sospita d’origen ossi i radiologia normal
-pacient amb neoplàsia coneguda i dolor
lumbar

39. Proves Complementàries: EMG
• Signes de denervació dels músculs detectables
a partir de la 3 setmana del seu inici
• D’altra part, si l’exploració clínica mostra una
radiculopatia aguda, aquesta prova no aporta
cap valor afegit

40. Sense signes
d’alerta
Primer episodi
i
< 50 anys
Cap exploració
No millora en 2
setmanes
Episodis
recurrents o > 50
anys
Lumbàlgia aguda
sense irradiació
Amb signes
d’alerta
Rx
Rx
Rx
-Rx no conclusiva
-Déficit intens o progressi
-Hiperalgèsia
-Sella de montar
RM
Lumbàlgia aguda
amb irradiació
Millora en 6
setmanes
Sense signes
d’alerta
No millora en
6 setmanes
Cap
exploració

41. Inflamatoria
Lumbàlgia
crónica sense
irradiació
Mecànica
Rx
Sense
Rx prèvia
Amb Rx
prèvia
Lumbàlgia
crónica amb
irradició
Rx
Cap
exploració
A valorar només si
es planteja técnica
terapéutica invasiva
RM

42. Informació necessària
Derivació
• Edat, sexe
• Ofici i situació laboral
• Antecedents relacionats
• Clínica i exploració.
• PC
• Tto i resposta: farmacològic,
fisioterapia
Retorn
• Resposta al motiu de la
consulta.
• Diagnòstic establert:
- Pla d’actuació
- Recomanació, si s’escau,
sobre procés d’IT.

43. Tractament Farmacològic:
Lumbalgia Aguda
– El paracetamol i els AINEs
– Els analgèsics opioïdes i el tramadol. Periodes
curts
– Relaxants musculars o benzodiazepines es
poden afegir
– Els corticosteroides en radiculopatia.

44. Tractament farmacològic:
Lumbàlgia crònica
• En exacerbacions el tractament és el mateix que el
de la lumbàlgia aguda
• Els antidepressius tricíclics poden modular el dolor
• No estan recomanats els corticosteroides

45. •Moltes
Gràcies!

46. DERIVACIÓ A REHABILITACIÓ
Els centres proveïdors de la Rehabilitació a la
Regió hauran de consensuar la metodologia per
homogeneïtzar les intervencions proposades.
Criteris de derivació
•
Pacients asimptomàtics, amb antecedents d’episodis de dolor lumbar
l’últim any.
•
Pacients amb dolor lumbar mecànic simple que no millora amb
tractament farmacològic.
•
Pacients amb dolor crònic que no milloren, amb interferència
d’activitats de la vida diària.

47. Criteris d’exclusió
• Pacients amb signes d’alerta (Annex 4).
• Fracàs previ del tractament físic-rehabilitador.

48. DERIVACIÓ A REHABILITACIÓ
Pacients asimptomàtics, amb
antecedents d’episodis de dolor
lumbar l’últim any.
Pacients amb dolor lumbar agut
simple que no millora amb
tractament farmacològic
Pacients amb dolor lumbar crònic
INTERVENCIÓ PREVENTIVA
INTERVENCIÓ ACTIVA.
Lumbàlgia aguda
INTERVENCIÓ ACTIVA.
Lumbàlgia crònica

49. INTERVENCIÓ PREVENTIVA
Pacients asimptomàtics ( o amb dolor moderat), amb
antecedents d’episodis similars l’últim any.
•
•
•
•
Preferentment en la mateixa ABS
No cal valoració prèvia pel metge rehabilitador
Intervenció amb col·laboració amb infermeria.
Preferentment amb intervencions grupals de 8-10 sessions
PERQUÈ
La majoria de pacients amb un episodi de dolor lumbar recidiven el
primer any.
Les intervencions precoces redueixen la cronificació del dolor

50. INTERVENCIÓ PREVENTIVA
METODOLOGI
A
• Informació i educació sanitaria.
•
•
•
•
•
•
•
Reforçar la informació de la benignitat del procés.
Informació senzilla sobre fisiopatologia, anatomia i biomecànica de
la columna vertebral i sobre tot de la fisiologia del dolor.
Identificació i modificació dels factors de risc.
Higiene postural i manipulació manual de càrregues.
Promoure la reincorporarció laboral i a les seves activitats diàries.
Promoure l’activitat física global.
Programa de cinesiteràpia:
Flexibilitzant
Estabilitzant :
Reeducació dels mecanismes de control neuromuscular.

51. INTERVENCIÓ ACTIVA. LUMBÀLGIA AGUDA
Pacients amb dolor lumbar agut simple que no
milloren amb 3 setmanes de tractament
farmacològic.
• Derivació urgent en casos de ILT.
• Centres de RHB o a Primària
PERQUÈ
En molts d’aquests pacients, el dolor persistirà mes enllà de 3 mesos, i
un 20% es cronificaràn.
Les intervencions precoces redueixen la cronificació del dolor

52. INTERVENCIÓ ACTIVA. LUMBÀLGIA AGUDA
OBJECTIUS
• Evitar la cronificació del dolor: Sensibilització
perifèrica i central del dolor.
• Reincorporació laboral i /o activitats.
• Reduir el dolor.
• Reduir el consum de fàrmacs.

53. INTERVENCIÓ ACTIVA. LUMBÀLGIA AGUDA
Evitar cronificació del dolor
•
Reduir els estímuls nocioceptius.
•
Evitar desacondicionament físic.
•
Detectar i modificar factors psicosocials de cronicitat del
dolor.
–
–
–
–
–
•
Episodis previs amb ILT.
Creences errònies.
Modificar conductes d’evitació del dolor.
Insatisfacció laboral.
...
Reeducació dels mecanismes de control neuromuscular

54. INTERVENCIÓ ACTIVA. LUMBÀLGIA AGUDA
• Valoració prèvia pel Metge Rehabilitador.
(Es podran
protocolitzar valoracions virtuals)
–
–
–
–
DESCARTAR SIGNES D’ALARMA.
DESCARTAR ORIGEN ESPECÍFIC DEL DOLOR
REVISIÓ DEL TRACTAMENT FARMACOLÒGIC.
VALORAR FACTORS DE CRONIFICACIÓ DEL DOLOR.
– Intensitat del dolor: escales visuals analògiques (EVA)
– Escales funcionals
– Sistema de valoració del procés.

55. INTERVENCIÓ ACTIVA. LUMBÀLGIA AGUDA
Segons la intensitat del dolor
Fisioteràpia
analgèsica
10-12 sessions de fisioteràpia
individual.
Objectiu específic:
Reduir estímuls nocioceptius perifèrics
Reduir medicació
Facilitar reincorporació
Cinesiteràpia
12 sessions de fisioteràpia
grupal.
( 3 dies per
setmana)
•Educació sanitària.
•Higiene postural
•Reeducació dels mecanismes de
control neuromuscular: Cinesiteràpia
flexibilitzant i estabilitzant

56. INTERVENCIÓ ACTIVA. LUMBÀLGIA AGUDA
* Criteri de millora: absència de dolor o presència de dolor moderat, controlat amb
analgèsia, que no interfereix en l’activitat laboral o en les activitats de la vida diària .

57. INTERVENCIÓ ACTIVA. LUMBÀLGIA CRÒNICA
Pacients amb dolor crònic, amb interferència d’activitats de la vida
diària.
OBJECTIUS
•
•
•
•
Reduir el dolor.
Manteniment laboral i /o activitats.
Reduir el consum de fàrmacs.
Modificar conductes.

58. INTERVENCIÓ ACTIVA. LUMBÀLGIA CRÒNICA
Pacients amb dolor crònic, amb interferència d’activitats de la vida
diària.
Valoració prèvia pel Metge Rehabilitador.
– DESCARTAR SIGNES D’ALARMA.
– DESCARTAR ORIGEN ESPECÍFIC DEL DOLOR. (Fibromiàlgia, Sde
pelvi-trocanteris, i patologies susceptibles de tt. Quirúrgic o
intervencionisme).
– REVISIÓ DEL TRACTAMENT FARMACOLÒGIC.
– Valorar factors psicosocials
– Escales funcionals. (Qüestionari de dolor lumbar d’Oswestry)
– Sistema de valoració del procés.

59. INTERVENCIÓ ACTIVA. LUMBÀLGIA CRÒNICA
12 sessions de fisioteràpia grupal. ( 2 dies per setmana).
•Educació sanitària.
Factors psicosocials de cronicitat del dolor.
Identificació i modificació dels factors de risc.
Higiene postural i manipulació manual de càrregues.
•Reeducació dels mecanismes de control neuromuscular
Cinesiteràpia flexibilitzant i estabilitzant.
•Exercici aeròbic de baix impacte.

60. INTERVENCIÓ ACTIVA. LUMBÀLGIA CRÒNICA
* Criteri de millora: absència de dolor o presència de dolor moderat, controlat amb
analgèsia, que no interfereix en l’activitat laboral o en les activitats de la vida diària .

61. INTERVENCIÓ MULTIDISCIPLINAR
•
Pacients amb dolor crònic de mes de 3-6 mesos que no milloren desprès
d’intervenció activa a rehabilitació.
Valoració per un equip multidisciplinar. (Model de finestra única)
METGE DE FAMILIA
COT
REHABILITACIÓ
CLINICA DEL DOLOR
SALUT MENTAL....
•
Valoració de causa especifica orgànica de lumbàlgia que
es pugui beneficiar d’intervencionisme ( Clínica del dolor,
radiologia o COT).
•
Si predomina factors psicosocials es retornarà a l’AP per
realitzar intervenció mixta aprofitant el circuit ja establert del
tractament de la fibromiàlgia, segons la Guia d’ Atenció a la
Fibromiàlgia editada per la Regió Sanitària Girona 2010:
http://www10.gencat.cat/catsalut/archivos/girona/10fibromialgia.pdf

62. • Gràcies