Cirugía de Recambio Protésico: Vastago

1. Cirugía de Revisión de PTC:
Vástago
Dra. Camila Azócar Sanhueza
Residente Ortopedia y Traumatología
Universidad de Chile – Instituto Traumatológico
Equipo Cadera 1 Marzo 2015

2. PTC
• Cirugía de alta relación costo/beneficio
• Actualmente tiene una sobrevida de 10 – 20
años en el 90% de los pacientes
• Mayor PTC en personas jóvenes
• Mayor sobrevida de los pacientes  activos
• 50.000 revisiones al año en USA
• 2030  aumento en las PTC de 174%
• 2060  Revisiones serán el doble

3. Cirugía de Revisión
Cirugía de larga duración y técnicamente
demandante que requiere de planificación previa

4. • Mantener el componente estable?
Recambio solo de cotilo
• Luxación postop
Recambio solo del vástago
– 21% requirió recambio cotilo a los 14 años desde la
revisión
• Causa:  Aflojamiento aséptico
Cambiar ambos componentes
• Exposición adecuada
• Más alternativas en distintos
tipos y tamaños de prótesis
• Mayor duración de ambos
componentes  nuevos
implantes
Cambiar un solo
componente
• Menor tiempo quirúrgico
• Menor perdida sanguínea
• Preservar stock óseo
• Menor costo
Revisión de PTC

5. • Osteolisis y aflojamiento (enfermedad de las
partículas)
– Causa más frecuente (55% de las revisiones)
– 20% de los recambios
• 5 – 15% cementación de tercera generación a 15 años
• Infección  Tasas de 0,5% - 7%
• Luxación  0 – 10%
• Fx periprotesica  0,1 – 2%
• Relacionados al paciente
• Aflojamiento – infección
• Partes blandas inadecuadas
• Pinzamiento
• Mala orientación de
componentes
• Factores neurológicos del
paciente
• Jóvenes activos
• Obesidad  Mayor
aflojamiento
• Artritis inflamatoria, necrosis
avascular, fracturas
Causas de Recambio

6. Diagnóstico
• Clínica
– Dolor
• Inguinal – glúteo  Acetábulo
• Muslo  Femoral
– Al inicio de la actividad
– Comienza a utilizar apoyo
– Dismetría  Hundimiento del vástago
– Claudicación
– Inestabilidad

7. Diagnóstico
• Imagenología
– Estudio radiográfico seriado!!
– Rx
• Migración de los componentes (Rx previas)
• Radiolucencia (osteolisis)
• Desgaste del inserto

8. Aflojamiento de Vástago
• Vastago cementado
– Posible  radiolucencia 50 – 100%
– Probable  radiolucencia completa
– Certeza  Subsidencia, fractura, radiolucencia
completa >1cm
• Vástago no cementado
– Inestable  Líneas de radiolucencia no paralelas
en la zona porosa, subsidencia, remodelación
femoral

10. Diagnóstico
• Descartar infección
– Recuento GB
– VHS VPN 0,95
– PCR  VPN 0.99
– Citología de líquido articular  VPN 0.98
– Procalcitonina  Sin ventaja sobre PCR
– Cintigrama óseo
VPP 83%
VPP 90%

11. ¿Quién es nuestro paciente?
• Malnutrición
• DM
• Corticoides – inmunosupresores
• Coagulación
Paciente de alto
riesgo
Cirugía de alta
complejidad
UPC

12. Qué abordaje utilizamos?
• Factores a considerar
– Que implante se recambiará?
– Qué tipo de prótesis tiene el paciente?
Cementada?
– Partes blandas  cicatriz previa
– Características del paciente  obesidad
– Experiencia del cirujano

13. Abordaje?
• Trans-glúteo  Hardinge
– Menor exposición de cotilo
– Difícil luxación de cabeza
• Mayor riesgo de fractura femoral
• Dificultad en espacio óseo reducido
– Buena exposición de canal femoral
– Difícil reinserción del glúteo medio  tejido cicatrizal
• Transtrocanterico
– No unión de trocánter 1 – 3%
– Músculos insertos

14. Abordaje?
• Abordaje posterior
– Más frecuente utilizado
– Buena exposición de ambos componentes
– Inestabilidad partes blandas
– Fx trocánter mayor

15. Abordaje?
• Anterior
– Plano internervioso
• Desinserción de glúteo medio y menor
– Mala visualización de pared y columna posterior
acetábulo
– Muy difícil exposición de canal femoral
– Riesgo de Fx de trocánter y diáfisis  mayor
cuando hay osteolisis
 Solo en recambio exclusivo de cotilo cuando
abordaje previo fue anterior

16. Abordaje?

17. Degeneración Muscular

18. Retiro del Vástago
• Osteotomía femoral
– Cemento muy distal
– Implante fijo
– Implante fracturado
• Largo del nuevo implante
– Largo mínimo que asegure fijación distal
• Implante seleccionado
• Calidad del hueso
• Corte adecuado  Sierra y brocado
• Síntesis con cerclaje
– Interposición cemento
– Injerto
Planificación del largo de la
osteotomía

19. Tipos de Osteotomías
• Corticotomía posterolateral
– Retiro de implante por punto de entrada cervical
– Vástagos aflojados
– Desde la entrada en cuello en contacto con
implante hasta tip distal del implante
• Flap cortical (ventana cortical)
– Mayor exposición  vástago fijo
– Mínima desinserción del vasto lateral
que se pueda

20. Tipos de Osteotomía
• Trocanterotomía extendida
– En continuidad con osteotomía de trocánter del
abordaje
– Mantener inserciones musculares para mantener
vasculatura del flap

21. Déficit Stock Óseo
• AAOS

22. Déficit Stock Óseo

23. Déficit de Stock óseo

24. Déficit Stock Óseo
PTC Primaria
PTC Revisión
Cuello y
Metáfisis
Diáfisis

25. Opciones de Reconstrucción
• Objetivos
– Preservar hueso restante
– Fijación estable del implante
– Restaurar función de la cadera
– Estabilidad de la cadera
– Longitud de la extremidad

26. Opciones…
• Tipo I
– Cementada/no-cementada
– Apoyo metafisiario
• Tipo II
– Apoyo metafisiario
– No-cementada de apoyo diafisiario (porosidad completa)
– Modulares apoyo diafisiario
• Tipo III A
– No-cementada de apoyo diafisiario (porosidad completa)
– Modulares de apoyo diafisiario
Prótesis
Habituales

27. Opciones…
• Tipo IIIB y IV  más
controversia  desafío
– Vástagos cementados
– Modulares de
reconstrucción
(megraprotesis)
– Alloinjerto
• Sobrevida 69% a 10 años

29. Vástagos no Cementados
• No cementado de porosidad proximal
– Posibilidad de fijación biológica
– Paprosky tipo I
• No en pacientes con defecto óseo importante
metafisiario
• Segmento esclerótico hipovascular
– No se logra buena fijación

30. Porosidad completa
• Anclaje diafisiario cilíndricas/cónicas
– Hueso de mejor calidad y resistencia
– Superficie amplia para integración ósea
• Buenos resultados de osteointegración
• Ideal Paprosky tipo II y IIIA
• Requiere corticales > 4cm y canal < 19mm
para obtener una fijación adecuada
• Dolor de muslo  concentración de tensiones
• Difícil extracción de ser necesaria

31. Vástago no Cementado de Anclaje
Diafisiario
• Wagner  Cónico de anclaje diafisiario
– Fémur proximal  reconstrucción espontanea con
vástago firme diafisiario
• Mismos criterios de canal
• Subsidencia 20%

32. Prótesis Modulares
• Tamaño independiente metáfisis - diáfisis
• Ventajas  Permite mejorar biomecánica
– Largo de la extremidad
– Manejo del offset y anteversión
– Manejo de tensión de partes blandas
– Teórico
Cónica - Cilíndricas

33. Alloprotesis
• Paprosky tipo IV
• Fijación distal “intususcepción” injerto dentro de canal
femoral
• Material biológico para reinserción partes blandas
• Injerto se incorpora
– Refuerzo biológico y mecánico a la cortical
• 78% sobrevida a 9 años (Blackley 2001)
– Depende del déficit óseo
• Complicaciones  No unión, infección, reabsorción del
injerto, luxación

34. Megaprotesis
• Reemplazo fémur proximal
• Paprosky IV
– Gran perdida stock óseo
• Sobrevida 87% a 5 años 64% a 12años

35. Volver a Cementar?
• Hueso ebúrneo liso
– Sin posibilidad de de interdigitación del cemento
• Tasas de redescementación  12 y 51% a 10
años
– Cementación de tercera generación  10% a 10
años
• Pacientes mayores  expectativa de vida de
10 años
• Eftekhar et al  cementar sobre cemento

36. Discusión
• Cirugía de gran complejidad
• Pacientes complejos  Déficit óseo
• Planificación preoperatoria
– Abordaje
– Osteotomías
– Tipo de prótesis Cirugía a la
carta …