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Cirugía de Recambio Protésico: Vastago

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Cirugía de Recambio Protésico: Vastago

  1. 1. Cirugía de Revisión de PTC: Vástago Dra. Camila Azócar Sanhueza Residente Ortopedia y Traumatología Universidad de Chile – Instituto Traumatológico Equipo Cadera 1 Marzo 2015
  2. 2. PTC • Cirugía de alta relación costo/beneficio • Actualmente tiene una sobrevida de 10 – 20 años en el 90% de los pacientes • Mayor PTC en personas jóvenes • Mayor sobrevida de los pacientes  activos • 50.000 revisiones al año en USA • 2030  aumento en las PTC de 174% • 2060  Revisiones serán el doble
  3. 3. Cirugía de Revisión Cirugía de larga duración y técnicamente demandante que requiere de planificación previa
  4. 4. • Mantener el componente estable? Recambio solo de cotilo • Luxación postop Recambio solo del vástago – 21% requirió recambio cotilo a los 14 años desde la revisión • Causa:  Aflojamiento aséptico Cambiar ambos componentes • Exposición adecuada • Más alternativas en distintos tipos y tamaños de prótesis • Mayor duración de ambos componentes  nuevos implantes Cambiar un solo componente • Menor tiempo quirúrgico • Menor perdida sanguínea • Preservar stock óseo • Menor costo Revisión de PTC
  5. 5. • Osteolisis y aflojamiento (enfermedad de las partículas) – Causa más frecuente (55% de las revisiones) – 20% de los recambios • 5 – 15% cementación de tercera generación a 15 años • Infección  Tasas de 0,5% - 7% • Luxación  0 – 10% • Fx periprotesica  0,1 – 2% • Relacionados al paciente • Aflojamiento – infección • Partes blandas inadecuadas • Pinzamiento • Mala orientación de componentes • Factores neurológicos del paciente • Jóvenes activos • Obesidad  Mayor aflojamiento • Artritis inflamatoria, necrosis avascular, fracturas Causas de Recambio
  6. 6. Diagnóstico • Clínica – Dolor • Inguinal – glúteo  Acetábulo • Muslo  Femoral – Al inicio de la actividad – Comienza a utilizar apoyo – Dismetría  Hundimiento del vástago – Claudicación – Inestabilidad
  7. 7. Diagnóstico • Imagenología – Estudio radiográfico seriado!! – Rx • Migración de los componentes (Rx previas) • Radiolucencia (osteolisis) • Desgaste del inserto
  8. 8. Aflojamiento de Vástago • Vastago cementado – Posible  radiolucencia 50 – 100% – Probable  radiolucencia completa – Certeza  Subsidencia, fractura, radiolucencia completa >1cm • Vástago no cementado – Inestable  Líneas de radiolucencia no paralelas en la zona porosa, subsidencia, remodelación femoral
  9. 9. Diagnóstico • Descartar infección – Recuento GB – VHS VPN 0,95 – PCR  VPN 0.99 – Citología de líquido articular  VPN 0.98 – Procalcitonina  Sin ventaja sobre PCR – Cintigrama óseo VPP 83% VPP 90%
  10. 10. ¿Quién es nuestro paciente? • Malnutrición • DM • Corticoides – inmunosupresores • Coagulación Paciente de alto riesgo Cirugía de alta complejidad UPC
  11. 11. Qué abordaje utilizamos? • Factores a considerar – Que implante se recambiará? – Qué tipo de prótesis tiene el paciente? Cementada? – Partes blandas  cicatriz previa – Características del paciente  obesidad – Experiencia del cirujano
  12. 12. Abordaje? • Trans-glúteo  Hardinge – Menor exposición de cotilo – Difícil luxación de cabeza • Mayor riesgo de fractura femoral • Dificultad en espacio óseo reducido – Buena exposición de canal femoral – Difícil reinserción del glúteo medio  tejido cicatrizal • Transtrocanterico – No unión de trocánter 1 – 3% – Músculos insertos
  13. 13. Abordaje? • Abordaje posterior – Más frecuente utilizado – Buena exposición de ambos componentes – Inestabilidad partes blandas – Fx trocánter mayor
  14. 14. Abordaje? • Anterior – Plano internervioso • Desinserción de glúteo medio y menor – Mala visualización de pared y columna posterior acetábulo – Muy difícil exposición de canal femoral – Riesgo de Fx de trocánter y diáfisis  mayor cuando hay osteolisis  Solo en recambio exclusivo de cotilo cuando abordaje previo fue anterior
  15. 15. Abordaje?
  16. 16. Degeneración Muscular
  17. 17. Retiro del Vástago • Osteotomía femoral – Cemento muy distal – Implante fijo – Implante fracturado • Largo del nuevo implante – Largo mínimo que asegure fijación distal • Implante seleccionado • Calidad del hueso • Corte adecuado  Sierra y brocado • Síntesis con cerclaje – Interposición cemento – Injerto Planificación del largo de la osteotomía
  18. 18. Tipos de Osteotomías • Corticotomía posterolateral – Retiro de implante por punto de entrada cervical – Vástagos aflojados – Desde la entrada en cuello en contacto con implante hasta tip distal del implante • Flap cortical (ventana cortical) – Mayor exposición  vástago fijo – Mínima desinserción del vasto lateral que se pueda
  19. 19. Tipos de Osteotomía • Trocanterotomía extendida – En continuidad con osteotomía de trocánter del abordaje – Mantener inserciones musculares para mantener vasculatura del flap
  20. 20. Déficit Stock Óseo • AAOS
  21. 21. Déficit Stock Óseo
  22. 22. Déficit de Stock óseo
  23. 23. Déficit Stock Óseo PTC Primaria PTC Revisión Cuello y Metáfisis Diáfisis
  24. 24. Opciones de Reconstrucción • Objetivos – Preservar hueso restante – Fijación estable del implante – Restaurar función de la cadera – Estabilidad de la cadera – Longitud de la extremidad
  25. 25. Opciones… • Tipo I – Cementada/no-cementada – Apoyo metafisiario • Tipo II – Apoyo metafisiario – No-cementada de apoyo diafisiario (porosidad completa) – Modulares apoyo diafisiario • Tipo III A – No-cementada de apoyo diafisiario (porosidad completa) – Modulares de apoyo diafisiario Prótesis Habituales
  26. 26. Opciones… • Tipo IIIB y IV  más controversia  desafío – Vástagos cementados – Modulares de reconstrucción (megraprotesis) – Alloinjerto • Sobrevida 69% a 10 años
  27. 27. Vástagos no Cementados • No cementado de porosidad proximal – Posibilidad de fijación biológica – Paprosky tipo I • No en pacientes con defecto óseo importante metafisiario • Segmento esclerótico hipovascular – No se logra buena fijación
  28. 28. Porosidad completa • Anclaje diafisiario cilíndricas/cónicas – Hueso de mejor calidad y resistencia – Superficie amplia para integración ósea • Buenos resultados de osteointegración • Ideal Paprosky tipo II y IIIA • Requiere corticales > 4cm y canal < 19mm para obtener una fijación adecuada • Dolor de muslo  concentración de tensiones • Difícil extracción de ser necesaria
  29. 29. Vástago no Cementado de Anclaje Diafisiario • Wagner  Cónico de anclaje diafisiario – Fémur proximal  reconstrucción espontanea con vástago firme diafisiario • Mismos criterios de canal • Subsidencia 20%
  30. 30. Prótesis Modulares • Tamaño independiente metáfisis - diáfisis • Ventajas  Permite mejorar biomecánica – Largo de la extremidad – Manejo del offset y anteversión – Manejo de tensión de partes blandas – Teórico Cónica - Cilíndricas
  31. 31. Alloprotesis • Paprosky tipo IV • Fijación distal “intususcepción” injerto dentro de canal femoral • Material biológico para reinserción partes blandas • Injerto se incorpora – Refuerzo biológico y mecánico a la cortical • 78% sobrevida a 9 años (Blackley 2001) – Depende del déficit óseo • Complicaciones  No unión, infección, reabsorción del injerto, luxación
  32. 32. Megaprotesis • Reemplazo fémur proximal • Paprosky IV – Gran perdida stock óseo • Sobrevida 87% a 5 años 64% a 12años
  33. 33. Volver a Cementar? • Hueso ebúrneo liso – Sin posibilidad de de interdigitación del cemento • Tasas de redescementación  12 y 51% a 10 años – Cementación de tercera generación  10% a 10 años • Pacientes mayores  expectativa de vida de 10 años • Eftekhar et al  cementar sobre cemento
  34. 34. Discusión • Cirugía de gran complejidad • Pacientes complejos  Déficit óseo • Planificación preoperatoria – Abordaje – Osteotomías – Tipo de prótesis Cirugía a la carta …

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  • drviscarra

    Mar. 6, 2020

Cirugía de Recambio Protésico: Vastago

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