1. N A
E R
T
IN
A N
IN EÓ
IC L
D E
E D
M L
DOLOR PITA D E TORÁCICO
IO S
C O
ITomás F. Benito González
V H
E R R1 cardiología
S

2. INTRODUCCIÓN
N A
E R
T
IN
El dolor torácico no traumático (DTNT) representa entre el
5-15% de las consultas en urgencias. A N
IN EÓ
IC pronóstico muy variable.
Reto diagnóstico: Múltiples causas, L
D E
E D
M L
Potencialmente graves D
E TA
I Urgencias no vitales Procesos banales
IO SP
IC
Cardiopatía isquémica (SCA) O
V H Pericarditis / Miocarditis
Disección aórtica R Prolapso válvula mitral
S E
Taponamiento cardiaco Neumonía
Costocondritis
Pleurodinia
TEP Derrame pleural
Herpes Zoster
Neumotórax a tensión Ulcus / Esofagitis
Crisis de angustia
Perforación esofágica (mediastinitis) Espasmo esofágico
Volet costal Fractura costal

3. OBJETIVO EN URGENCIAS
N A
E R
T
El objetivo principal es distinguir las causas de dolor torácico
IN
A N
potencialmente graves, que requieren tratamiento inmediato,
IN EÓ
IC L
de las que no lo necesitan.
D E
E D
M L
E TA
D I
IO SP
IC O
V H
ER
S PROTOCOLOS DE
ACTUACIÓN

4. OBJETIVOS EN URGENCIAS
Situación Actual. NA
E R
T
IN 10 Mi t
A N Minutos
IN EÓ
IC L Identificar Patologías
D E
E D
M L de Alto Riesgo Vital
Clasificación E TA
D IECG
IO SP
(Enfermería)
STM
IC O
V H Antecedentes Características
E R Personales dolor torácico
S
Dolor Torácico Dolor Torácico
Típico Atípico

5. FACTORES LIMITANTES
N A
E R
El dolor referido en el tórax depende de T metámeras C3-D12
N las
que inervan infinidad de estructuras. A
I
N
IN EÓ
ICduración y la intensidad del
Existe poca correlación entreDla E L
E subyacente.
dolor, y la gravedad del proceso L D
M
E TA
D I
IO SP
Los procesos más graves pueden aparentar un BEG y, a veces, se
IC O
V H
presentan de forma atípica o subclínica (ancianos, mujeres, DM).
E R
S
La presencia o ausencia FRCV no es un buen elemento predictor.

6. N A
E R
T
IN
A N
IN EÓ
IC L
D E
E D
M L
E TA
D I
IO SP
IC O
V H
ER
S

7. FACTORES LIMITANTES
N A
E R
En ocasiones concurren varios procesosTque pueden originar
dolor torácico en el mismo paciente. A IN
N
IN EÓ
IC L ser normales fuera del
Las pruebas complementariasDpueden
momento agudo del dolor,M E loDE no permiten, en general,
por que
L
garantizar por si mismas E ausencia de patología grave.
la TA
D I
IO SP
IC O
V H
Frecuentemente dolor torácico, disnea y disconfort se solapan.
E R
S

8. CAUSAS DOLOR TORÁCICO
N A
E R
T
IN
A N
IN EÓ
IC L
D E
E D
M L
E TA
D I
IO SP
IC O
V H
ER
S

9. CAUSAS GRAVES
N A
E R
Síndrome coronario agudo: IAM, anginaNT
inestable.
I
A N
Aneurisma disecante de aorta. IN EÓ
IC L
D E
Taponamiento cardiaco. ME D
E TA L
D I
IO SP
TEP.
IC O
Neumotórax aRV H
tensión.
S E
Perforación esofágica (mediastinitis).
Volet costal.

10. SIGNOS & SÍNTOMAS DE ALARMA
N A
E R
T
Dolor torácico de inicio brusco (TEP, neumotórax, disección aórtica)
IN
Disnea, taquipnea o cianosis. A N
IN EÓ
Core arrítmico. IC L
D E
E D
Cortejo vegetativo. M L
E TA
D I
IO SP
Signos de bajo gasto. INESTABILIDAD
IC O
V H
Hipotensión / Hipertensión.
HEMODINÁMICA
E R
S
Pulsos periféricos ausentes o débiles.
Síncope o alteración nivel de conciencia.
Focalidad neurológica.

11. ANAMNESIS
N A
E R
T
Antecedentes personales & familiares (cardiopatía isquémica, TEP).
IN
A N
IN EÓ
Episodios previos, pruebas realizadas (cateterismo, ergometría)
Factores de riesgo. IC L
D E
E D
M L
E TA
Características del dolor: localización, irradiación, intensidad,
D I
IO SP
duración, calidad, factores moduladores.
IC O
V H
Síntomas acompañantes.
E R
S
La anamnesis debe dirigirse a intentar encuadrar el dolor
torácico en alguno de los perfiles clínicos clásicos

12. EXPLORACIÓN FÍSICA
N A
E R
N T
I
Constantes vitales: FR, FC, TA, Tª, Sat O2 y diuresis.
A N
IN EÓ
Estado general: Nivel de conciencia, coloración, hidratación, perfusión.
IC L
D lesiones cutáneas, reproducción
Tórax: asimetrías, trabajo respiratorio, E
E D
del dolor con la presión, latidoM laL
D IE TA
de punta, enfisema subcutáneo, PVC.
IO SP
Abdomen: ¿dolor torácico referido de origen abdominal?
IC O
V H
R
Extremidades: pulsos periféricos, TA EEs, edemas, signos de TVP.
E
S
AC: soplos, extratonos, roce pericárdico, alteraciones del ritmo.
AP: ventilación, crepitantes, roncus, sibilancias, roce pleurítico.

13. EXPLORACIÓN FÍSICA
N A
E R
T
IN
A N
IN EÓ
IC L
D E
E D
M L
E TA
D I
IO SP
IC O
V H
ER
S

14. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
N A
E R
ECG T
IN
A N
IN EÓ
Máxima rentabilidad en la fase aguda dolorosa.
IC L ver posibles cambios
D E
Repetir o comparar con pre vios para
E D
( sensibilidad).
M L
E TA ECG normal en algún momento.
D I
Procesos graves pueden cursar con
IO SP
La presencia deIC BRIHH limita significativamente su interpretación.
un O
R V H
S E
Tiene valor diagnótico y pronóstico, y determina la estrategia inmediata.
Hasta un 20-40% de los IAM mal diagnosticados se deben a una mala
interpretación del ECG.

15. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
N A
E R
RADIOGRAFÍA DE TÓRAX
T
IN indirectos.
A N
Puede aportar datos diagnósticos claros o signos
IN torácico, la radiografía de tórax
Ó
Hasta en el 20% de los casos de C
D I dolorLE
aporta información clínica relevante: E
E D
M L EAP.
E TA
Cardiomegalia, redistribución,
D I
IO SP
Cardiomegalia en “tienda de campaña”.
IC O
V H
R pleural, infiltrados pulmonares, neumotórax...
HTP, atelectasia, elevación hemidiafragma, joroba de Hampton,
E
S
derrame
Ensanchamiento mediastínico.
Enfisema mediastínico, fracturas costales, hernia de hiato...

16. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
N A
E R
ANALÍTICA DE SANGRE
T
IN
Hemograma: ¿Leucocitosis? ¿Anemia?.
A N
IN EÓ
IC L
Bioquímica básica: ¿Insuficiencia renal? ¿Iones?
D E
E D
M LNO ES SUFICIENTE.
Marcadores miocárdicos: CK, CKMB, Troponinas, LDH, PCR.
UNA SÓLA DETERMINACIÓN
D IE TA
IO SP
Dímero D: Si baja probabilidad de TEP. Sensible ( VPN), pero no específico.
V HIC O
FP: Ancianos, neoplasia, sepsis, traumatismo o cirugía reciente, embarazo.
E R ( VPN) para insuficiencia cardiaca, pero no específico.
S
Pro-BNP: Sensible
Amilasa: Si sospecha de perforación.
Transaminasas, Bi, FA, GGT, Amilasa: Si sospecha de origen abdominal.

17. m a s G O T y L D H ( e s t a s d o s y a n o se r e c o m i e n d a n ) . E n l a a c t u a l i d a d , e l
m a r c a d o r d e e l e c c i ó n es l a t r o p o n i n a c a r d i o e s p e c í f i c a T o I. El p a t r ó n
t e m p o r a l d e los m a r c a d o r e s tien e u n gran v a l o r diagnóstico (MIR 0 0 -
MARCADORES NECROSIS
0 1 , 55) (Figura 1 0 5 ) .
N A
ENZIMAS
E R
CPK T
GOT LDH
IN
Mioglobina /
A N
IN EÓ
IC L
o-
e D E
E D
s
M L : Tropionina
E TA
D I
IO SP
-
s
IC O
V H
R
s
n
S E
). 4-8 h 24 h 48 h 3-5 días 7-10 días 10-14 días
CK inespecífica (CKMB / en el IAM10%)
Figura 105. Evolución enzimática
CK >
TnHs: muy precoz, muy sensible

18. TROPONINAS
N A
E R
T
IN
A N
IN EÓ
IC L
D E
E D
M L
E TA
D I
IO SP
IC O
V H
ER
S

19. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
N A
E R
OTRAS:
T
IN
A N
Gasometría (TEP).
Ecocardiografía (TEP, SCA, disección aórtica, IN
derrameÓ
IC L E pleuropericárdico)
D E
E D
Angio-TAC (TEP, SCA, disección aórtica). TAC (rotura esofágica, neumotórax)
M L
E T
Angiografía (TEP, disección aórtica) A
D I
Doppler MMII (TVP-TEP) IO SP
Gammagrafía V/Q V
IC O
(TEP) H
R
Ergometría SE
/ Eco-estrés
Cateterismo
Gastroscopia

20. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
N A
E R
N T
TRATAMIENTO EMPÍRICO (valor diagnóstico)
I
A N
IN EÓ
NITRITOS: Alivian el dolor anginoso y, en ocasiones,
C L
también pueden mejorar el Idel espasmo esofágico.
D E
E D
M L
E TA
D I
ANTIÁCIDOS/IBPs/ANTIH2: Alivian el dolor de la
P
esofagitis y de IO epigastralgias de origen péptico.
las
I C OS
R V H dolor de origen osteomuscular, pleurítico
AINEs: Alivian el
S E
y pericárdico.
ANSIOLÍTICOS: Alivian el dolor de origen psicógeno.

21. PERFIL CORONARIO
N A
E Rtabaco, obesidad, cocaína,
Factores de riesgo T
AF, AP, edad, varón, HTA, Dl, DM,
IN
sedentarismo, hiperhomocisteinemia, aterosclerosis, ERC
A N
IN EÓ
Localización Retroesternal, precordial
Irradiación IC L
D E
Hombros, brazos, espalda, cuello, mandíbula, epigastrio
E D
Curso M L Agudo (minutos - horas)
E TA
D I (“peso”), transfixiante, constrictivo
IO SP
Calidad Opresivo
Empeora IC Estrés, ejercicio, ingesta, anemia, matutino, frío
V H O
R
MejoraSE Reposo, nitritos, cloruro mórfico
Síntomas acompañantes Cortejo vegetativo, disnea, síncope, MEG
Exploración física Soplo IM o CIV, S3, S4, ICC, shock cardiogénico

22. SCACEST
N A
E R
T
IN
A N
IN EÓ
IC L
D E
E D
M L
E TA
D I
IO SP
IC O
V H
ER
S

23. SCASEST
N A
E R
T
IN
A N
IN EÓ
IC L
D E
E D
M L
E TA
D I
IO SP
IC O
V H
ER
S

24. EAP
N A
E R
T
IN
A N
IN EÓ
IC L
D E
E D
M L
E TA
D I
IO SP
IC O
V H
ER
S

25. N A
E R
T
IN
A N
IN EÓ
IC L
D E
E D
M L
E TA
D I
IO SP
IC O
V H
ER
S

26. PERFIL PERICÁRDICO
N A
E R
Factores de riesgo T
Infección VRS, neoplasia, cirugía torácica
IN
Localización A N
Retroesternal
IN EÓ
Irradiación
D EIC LVariable
E D
Curso MAgudo - Subagudo (horas - días)
L
E TA
D I
IO SP
Calidad Opresivo, punzante o “con los latidos del corazón”
Empeora IC Movimientos, decúbito supino, tos, respiración profunda
V H O
R
MejoraSE Sedestación, respiración superficial, reposo
Síntomas acompañantes Cuadro pseudogripal, síndrome constitucional
Exploración física Roce pericárdico, signos de taponamiento, febrícula

27. PERICARDITIS
N A
E R
T
IN
A N
IN EÓ
IC L
D E
E D
M L
E TA
D I
IO SP
IC O
V H
ER
S

28. TAPONAMIENTO CARDIACO
N A
E R
T
IN
A N
IN EÓ
IC L
D E
E D
M L
E TA
D I
IO SP
IC O
V H
ER
S

29. DERRAME PERICÁRDICO
N A
E R
T
IN
A N
IN EÓ
IC L
D E
E D
M L
E TA
D I
IO SP
IC O
V H
ER
S

30. PERFIL PLEURÍTICO
N A
E R
Factores de riesgo T
Infección, EPOC, neoplasia, TEP, iatrogenia
IN
Localización A N
Costado
IN EÓ
Irradiación IC resto del tórax
Cuello, L
D E
E D
Curso M L - Subagudo (horas - días)
Agudo
E TA
D Punzante (“puñalada”), lancinante
I
IO SP
Calidad
Empeora IC O posturales, respiración profunda, tos, estornudos
V H
Movimientos
ER
Mejora
S Inmovilización hemitórax, respiración superficial
Síntomas
Tos, disnea, fiebre, hemoptisis, sd general, síncope, ansiedad
acompañantes
Exploración física Roce pleural, signos de derrame o neumotórax, taquipnea, taquicardia, TVP

31. TEP
N A
E R
T
IN
A N
IN EÓ
IC L
D E
E D
M L
E TA
D I
IO SP
IC O
V H
ER
S

32. TEP
N A
E R
T
IN
A N
IN EÓ
IC L
D E
E D
M L
E TA
D I
IO SP
IC O
V H
ER
S

33. N A
E R
T
IN
A N
IN EÓ
IC L
D E
E D
M L
E TA
D I
IO SP
IC O
V H
ER
S

34. DERRAME PLEURAL
N A
E R
T
IN
A N
IN EÓ
IC L
D E
E D
M L
E TA
D I
IO SP
IC O
V H
ER
S

35. NEUMOTÓRAX
N A
E R
T
IN
A N
IN EÓ
IC L
D E
E D
M L
E TA
D I
IO SP
IC O
V H
ER
S

36. PERFIL AÓRTICO
N A
E R
Factores de riesgo T
Hta, edad, embarazo, Marfan, cocaína, cateterismo, cirugía
IN
Localización A N
Tórax anterior, espalda (interescapular)
IN EÓ
Irradiación
D EIC L
Cuello, espalda, flancos, abdomen, EEII
E D
Curso M Hiperagudo (minutos - horas)
L
E TA
D Desgarrante, lacerante, transfixiante
I
IO SP
Calidad
Empeora IC O Decúbito supino, hipertensión
V H
E R
MejoraS Control TA, cloruro mórfico
Síntomas acompañantes Cortejo vegetativo, síncope, déficit neurológico, isquemia
Exploración física Asimetría o ausencia de pulsos periféricos, shock, IAo

37. DISECCIÓN AÓRTICA
N A
E R
T
IN
A N
IN EÓ
IC L
D E
E D
M L
E TA
D I
IO SP
IC O
V H
ER
S

38. PERFIL ESOFÁGICO
N A
E R
Factores de riesgo T
ERGE, Alcohol, Dispepsia
IN
Localización A N
Retroesternal
IN EÓ
Irradiación
D EIC hombros, brazos
Cuello,L
E D
Curso M L
Agudo - Subagudo (minutos - horas o días)
E TA
D Urente (“quemazón”), a veces opresivo
P I
IO Spicantes, alcohol, deglución, bebidas frías o muy calientes,
Calidad
Empeora IC Ácidos, inclinarse hacia delante, decúbito, valsalva, estrés
V H O
R
MejoraSE
Antiácidos, IBPs, ortostatismo (esofagitis)
Nitratos, calcio-antagonistas (espasmo esofágico)
Pirosis, disfagia, triada de Mackler
Síntomas acompañantes (dolor torácico, vómitos y enfisema subcutáneo)
Exploración física Normal (enfisema subcutáneo si perforación )

39. PERFIL OSTEOMUSCULAR
N A
E R
Factores de riesgo Traumatismo,Tsobreesfuerzo
IN
Localización A Variable
N
IN EÓ
Irradiación IC Dolor localizado
D E L
E D
Curso M L Variable
E TA
D I Punzante, intermitente
IO SP
Calidad
Empeora IC Movimiento, presión superficial, tos, respiración
V H O
R
MejoraSE Reposo, AINEs, calor local
Síntomas acompañantes Variables (nunca marcadores de gravedad)
Exploración física Puntos álgidos, signos de contusión

40. PERFIL NEUROLÓGICO
N A
E R
Factores de riesgo Traumatismo,T
Herpes Zoster
IN
Localización A N
IN EÓ
IC L
Dermatoma del nervio / raíz afectada
Irradiación
D E
E D
Curso M L Variable
E TA
D Urente, como “descargas eléctricas”
I
IO SP
Calidad
Empeora IC O
V H Movimientos
R
MejoraSE Analgésicos, infiltración nerviosa
Síntomas acompañantes Parestesias, hipoestesias, paresias
Exploración física Alteraciones sensitivo-motoras, lesiones cutáneas

41. PERFIL PSICÓGENO
N A
E R
Factores de riesgo T
Patología ansioso-depresiva, estrés
IN
Localización A Variable
N
IN EÓ
Irradiación IC L
D E
“Globo histérico”, a veces brazo izquierdo
E D
Curso M L Agudo (minutos - horas)
E TA
D I
IO SP
Calidad Variable
Empeora IC O
V H Estrés
R
MejoraSE Relajación, ansiolíticos
Síntomas acompañantes Disnea, mareo, palpitaciones, parestesias
Exploración física Agitación, taquicardia, taquipnea

42. CONCLUSIONES
N A
E R
El 50% de los pacientes son etiquetados deTcardiopatía isquémica,
IN de los casos.
A N
confirmándose el diagnóstico sólo en la mitad
IN EÓ
D EIC L
Hasta el 10% de los pacientes que son dados de alta padecen en
E D
realidad un IAM.
M L
E TA
D I
P
En un 50-70% de los casos no puede establecerse un diagnóstico
IO Con frecuencia son casos de origen
etiológico de certeza. S
IC O
osteomuscular,RV H
psicógeno o asociados a MCP o PVM.
S E
Los pacientes con inestabilidad hemodinámica deben ser tratados
inmediatamente, sin esperar a pr uebas dia gnósticas de
confirmación.

43. BIBLIOGRAFÍA
N A
E R
T
IN
A N
“Medicina de urgencias y emergencias”, Jimenez Murillo 2010,
IN EÓ
ELSEVIER. IC L
D E
E D
M L
“Protocolo de actuación ante dolor torácico en el servicio de
urgencias”, Ivan GarciaDE IT2011, CAULE.
Freire A
IO SP
IC pain in the emergency department”, Judd E
“Evaluation of chest O
V H
E R
Hollander, Uptodate 2011
S
Braunwald’s Heart Disease 9ª edición.