Amigdalitis

12 NOV 12 | Reco mendacio nes actualizadas

Diagnóstico y tratamiento de la faringitis por Streptococcus grupo A
La guía actualiza las recomendaciones de 2002 de la Inf ectious Diseases Society of America
destinadas a los prof esionales de la salud que atienden pacientes adultos y pediátricos con f aringitis
SGA.

Artículo

Introducción

Streptococcus grupo A (SGA) es la causa bacteriana más común de la faringitis aguda, responsable del 5
al 15% de las consultas por dolor de garganta en los adultos y del 20 al 30% en los niños. El diagnóstico
seguro de faringitis estreptocócica (faringitis SGA) seguido de un tratamiento antimicrobiano apropiado es
importante para: prevenir la fiebre reumática aguda y las complicaciones supurativas (abscesos
periamigdalinos, linfadenitis cervical, mastoiditis y, posiblemente, otras infecciones invasivas; mejorar los
síntomas y signos clínicos; conseguir la disminución rápida de la propagación del germen; reducir la
transmisión de SGA a los miembros de la familia, compañeros de clase y otros contactos cercanos del
paciente; permitir la reasunción rápida de las actividades habituales y, minimizar los efectos adversos
potenciales del tratamiento antimicrobiano apropiado. Aunque la faringitis aguda es una de las
enfermedades más frecuentes para los pediatras y otros médicos de atención primaria, solo un porcentaje
relativamente pequeño de pacientes con faringitis aguda (20-30% de los niños y menor porcentaje entre los
adultos) sufre faringitis SGA En general, los signos y síntomas de SGA y faringitis no estreptocócica se
superponen tanto que por lo general es imposible hacer el diagnóstico solamente sobre la base de los
hallazgos clínicos.

Con excepción de muy raras infecciones ocasionadas por ciertas bacterias patógenas faríngeas (por ej.,
Corynebacterium diphteriae y Neisseria gonorrhoeae), los antimicrobianos no brindan beneficios
terapéuticos para la faringitis aguda por organismos diferentes del SGA. Por lo tanto, es extremadamente
importante que los médicos excluyan el diagnóstico de faringitis SGA para evitar la administración
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inapropiada de antimicrobianos a un gran número de pacientes con faringitis no estreptocócica. Dicho
tratamiento expone sin necesidad a los pacientes a los costos y los peligros de los antimicrobianos. A pesar
de haber mejorado la prescripción para los niños y los adultos con faringitis aguda, un importante número
de pacientes continúa recibiendo antibióticos innecesariamente. Este tratamiento innecesario indicado para
las infecciones del tracto respiratorio superior, incluyendo la faringitis aguda, ha sido lo que más ha
contribuido al desarrollo de la resistencia a los antibióticos de los patógenos comunes. Además de ser una
enfermedad aguda, la faringitis SGA es importante porque puede provocar los trastornos post infecciosos
no supurativos de la fiebre reumática, con o sin carditis, como así la glomerulonefritis pos estreptocócica.
Aunque actualmente la fiebre reumática aguda es infrecuente en los países desarrollados, sigue siendo la
causa principal de cardiopatía adquirida en los niños de zonas como India, África subsahariana y regiones
de Australia y Nueva Zelanda.

Es importante tener en cuenta que las recomendaciones no siempre pueden explicar las variaciones
individuales ni pretende suplantar el criterio médico con respecto a pacientes particulares o situaciones
clínicas especiales. La IDSA considera que el cumplimiento de las pautas es voluntario y que la aplicación
de las mismas por parte del médico se hará teniendo en cuenta las circunstancias individuales de cada
paciente.

El Panel de la IDSA siguió un proceso usado para desarrollar otras guías, clasificando la fortaleza de las
recomendaciones (“fuerte”, “débil”) y la calidad de la evidencia (“elevada”, “moderada”, “baja”, “muy
baja”) y aplicó el sistema GRADE (Grados de recomendación, Desarrollo y Evaluación). La guía se
desarrolló sobre la base de las respuestas a las siguientes preguntas:

I. ¿Cómo se establece el diagnóstico de faringitis SGA?

II. ¿Quién debe someterse a las pruebas para la faringitis SGA?

III. ¿Cuáles son las recomendaciones terapéuticas para los pacientes con
diagnóstico de faringitis SGA?

IV. ¿Se debe agregar AINE, acetaminofeno, aspirina o corticosteroides al
tratamiento específico de los pacientes con faringitis SGA?

V. ¿Es posible que el paciente con episodios frecuentes de recurrencia de
faringitis SGA sea un portador faríngeo crónico de SGA?

I ¿Cómo se establece el diagnóstico de faringitis SGA?

1. Hacer el hisopado de fauces y confirmar la faringitis SGA mediante el test de detección rápida del
antígeno (TDRA) y/o el cultivo, porque las manifestaciones clínicas no permiten distinguir con certeza la
faringitis viral de la estreptocócica, excepto cuando existe rinorrea, tos, úlceras orales y/o dolor de garganta,
como sucede en los cuadros virales manifiestos. En los niños y adolescentes, la negatividad del antígeno
debe ser confirmada mediante el cultivo del material obtenido mediante el hisopado de fauces (fuerte,
elevado). La positividad del TDRA no necesita ser confirmada por el cultivo porque es altamente
específica (fuerte, elevado).

2. No es necesario el uso sistemático del cultivo confirmatorio para los pacientes con TDRA negativo o los
adultos en circunstancias habituales, debido a la baja incidencia de faringitis SGA en los adultos. Por otra
parte, el riesgo de fiebre reumática en los adultos con faringitis SGA es muy excepcional (fuerte,
moderado). Los médicos que desean estar seguros de alcanzar la máxima sensibilidad diagnóstica pueden
continuar usando el cultivo de fauces convencional o confirmar el TDRA negativo con un cultivo.

3. No se recomienda medir el título de anticuerpos antiestreptocócicos para el diagnóstico de rutina de la

faringitis aguda, ya que refleja los eventos pasados y no los actuales (fuerte, elevado).

Características clínicas y epidemiológicos que indican la faringitis estreptocócica Grupo A y la
faringitis viral

Estreptococo Grupo A

••Inicio repentino de dolor de garganta
• Edad 5-15 años
• Fiebre
• Dolor de cabeza
• Náuseas, vómitos, dolor abdominal
• inflamación faringeoamigdalina
• Exudados faringeoamigdalinos en parches
• Petequias palatinas
• Adenitis cervical anterior
• Presentación en Invierno y principios de primavera
• Antecedente de exposición a faringitis estreptocócica
• Erupción escarlatiniforme

VIRAL

• Conjuntivitis
• CorIza
• Tos
• Diarrea
• Dolor de garganta
• Estomatitis ulcerosa leve
• Exantema viral

Resumen de la evidencia
La enfermedad se presenta principalmente en niños de 5-15 años, en climas templados y comúnmente
ocurre en invierno y el comienzo de la primavera. Los pacientes con faringitis SGA suelen presentar dolor
de garganta (en general de comienzo súbito), odinofagia y fiebre. También puede haber cefalea, náuseas,
vómitos y dolor abdominal, especialmente en los niños. La semiología muestra eritema faríngeoamigdalino
con o sin exudados, a menudo con dolor y agrandamiento de los ganglios linfáticos cervicales anteriores
(linfadenitis). Otros hallazgos pueden incluir la hinchazón y el enrojecimiento de la úvula, petequias en el
paladar; narinas excoriadas (especialmente en niños) y erupción escarlatiniforme. Sin embargo, ninguno de
estos hallazgos es específico de la faringitis GAS. A la inversa, la ausencia de fiebre o la presencia de
características clínicas tales como conjuntivitis, tos, ronquera, coriza, estomatitis anterior, lesiones ulcerosas
leves en la cavidad bucal, exantema viral y diarrea sugieren fuertemente una etiología viral y no una
infección estreptocócica.

II. ¿Quién debe someterse a las pruebas para la faringitis SGA?

4. En general, las pruebas para la faringitis SGA no están recomendadas para los niños o los adultos con
faringitis aguda con cuadros clínicos o epidemiológicos que sugieren fuertemente un cuadro viral (por ej.,
tos, rinorrea, dolor de garganta o úlceras orales) (fuerte, elevado).

5. Los estudios diagnósticos para la faringitis SGA no están indicados para los niños <3 años debido a que
la fiebre reumática es rara en esos niños mientras que la incidencia de faringitis estreptocócica y su

presentación clásica son infrecuentes. Puede considerarse la realización de estudios en algunos niños <3
años que presentan factores de riesgo, como tener un hermano con faringitis SGA.

El SGA como causa de faringitis es más comúnmente observado en niños de 5-15 años, en climas
templados, en el invierno y principios de la primavera. Muchos estudios han demostrado que los sistemas
de puntaje clínico pueden ser útiles para predecir la probabilidad de infección por estreptococos, pero que
la confirmación de laboratorio es esencial para hacer un diagnóstico preciso, ya que los médicos suelen
sobrestimar la probabilidad de que la causa de la faringitis sea SGA. Un test negativo para SGA es
tranquilizador ya que probablemente la causa de la faringitis sea viral. Un resultado negativo también
permite que el médico se sienta seguro al evitar el uso de antibióticos. La realización de estudios para el
diagnóstico de SGA según las características clínicas no solo aumenta la proporción de resultados positivos
de las pruebas, sino que también aumenta la proporción de pacientes con resultados positivos que están
realmente infectados y que no son meros portadores de estreptococos.

Debido al aumento general de las tasas de resistencia a los antibióticos, el tratamiento antimicrobiano debe
estar indicado solo en los episodios de faringitis SGA confirmados. En la gran mayoría de los niños y
adultos con faringitis aguda la etiología es viral y no necesitan tratamiento antibiótico, aun durante los
meses pico. Por otra parte, muchos especialistas apoyan la idea de seleccionar bien a los niños que van a
ser estudiados mediante un cultivo de fauces para confirmar el diagnóstico, más para evitar la identificación
de los portadores que para identificar a los adolescentes con infección aguda. Las pruebas de SGA deben
realizarse en pacientes seleccionados con síntomas y signos clínicos sugestivos de SGA. Mientras el
tratamiento precoz consigue una curación clínica más rápida en los pacientes con faringitis SGA aguda y
disminuye la transmisión de SGA a otros niños, la razón principal para el tratamiento de esta enfermedad
autolimitada es prevenir las complicaciones supurativas y no supurativas. En particular, el tratamiento
instituido dentro de los 9 días del comienzo de la enfermedad es efectivo para prevenir la fiebre reumática
aguda. Sin embargo, el tratamiento de la faringitis no afecta el desarrollo de glomerulonefritis
estreptocócica.

Consideraciones especiales para el diagnóstico de faringitis aguda en adultos. El SGA causa solo el 5 al
15% de los casos de faringitis aguda en los adultos. Sin embargo, el riesgo de faringitis SGA aguda en los
adultos es mayor para los padres de niños en edad escolar y las personas que están en estrecha relación con
los niños. El riesgo de un primer ataque de fiebre reumática aguda es extremadamente bajo en los adultos,
aun con un episodio no diagnosticado ni tratado de faringitis SGA. Debido a estas características
epidemiológicas, se ha propuesto un algoritmo clínico sin confirmación microbiológica, como una
alternativa aceptable para el diagnóstico de infección en los adultos. Un algoritmo de 4 factores aplicado en
el departamento de emergencia predice un resultado positivo de SGA en el cultivo de fauces, con una
certeza del 32%–56%, dependiendo del número de manifestaciones clínicas presentes requeridas. No
obstante, el uso de esta estrategia diagnóstica daría lugar al tratamiento de un número inaceptablemente
grande de adultos con faringitis no estreptocócica; este es un resultado indeseable en este grupo etario, el
cual tiene una prevalencia baja de faringitis SGA y un riesgo muy bajo de fiebre o carditis reumática. Sin
embargo, debido a las características antes mencionadas de la faringitis aguda en adultos, la exclusión del
diagnóstico sobre la base de un TDRA negativo sin confirmación por el cultivo de fauces es una alternativa
aceptable para el diagnóstico sobre la base del cultivo de fauces. La elevada especificidad que en general
tiene el TRDA minimiza el exceso de prescripción de antimicrobianos para el tratamiento en adultos. Este
último punto es de particular importancia, teniendo en cuenta algunos datos nacionales que indican que los
antibióticos—con frecuencia el antibiótico de amplio espectro más caro—son prescritos en
aproximadamente las tres cuartas partes de los adultos que consultan a los médicos de atención primaria por
dolor de garganta. Los médicos que desean estar seguros de alcanzar la máxima sensibilidad diagnóstica
pueden continuar usando el cultivo de fauces convencional o asegurarse de un resultado negativo del
TRDA con un cultivo.

Niños <3 años con faringitis. Se destaca que en estos niños, la infección SGA suele asociarse a fiebre,
rinitis mucopurulenta, narinas excoriadas y adenopatías difusas, y que pueden presentar una faringitis

exudativa. La faringitis SGA es significativamente más baja en los niños de esta edad y no se recomienda
la realización sistemática de estudios para faringitis SGA. También es muy rara la aparición de fiebre
reumática, por lo tanto, salvo que el niño esté en riesgo importante (por ej., tener un hermano con faringitis
SGA confirmada o estar en un ambiente de tasas elevadas de faringitis SGA ) se justifica hacer los estudios
correspondientes.

Recomendaciones
6. No se recomienda el seguimiento del tratamiento con cultivo del hisopado de fauces o la búsqueda de
anticuerpo antiestreptocócicos pero puede hacerse en circunstancias especiales (fuerte, elevado).

7. No se recomienda el estudio diagnóstico sistemático o el tratamiento empírico de los contactos hogareños
asintomáticos de los pacientes con faringitis SGA (fuerte, elevado).

Cuando a un paciente se le prescribe un antibiótico para el tratamiento de la faringitis SGA, la respuesta
clínica se alcanza generalmente a las 24-48 horas de tratamiento. Es importante señalar que la faringitis
SGA suele ser una enfermedad autolimitada. Incluso sin tratamiento, la fiebre y los síntomas se suelen
resolver a los pocos días del inicio de la enfermedad. La persistencia de los síntomas más allá de ese
período sugiere que se ha desarrollado una complicación supurativa o que el niño puede ser un portador
crónico de SGA (más que sufrir una infección aguda) con una faringitis viral intercurrente adquirida en la
comunidad. Por lo tanto, no se recomienda el seguimiento de los cultivos en forma sistemática. Las pruebas
de seguimiento después de un curso terapéutico con un antibiótico apropiado se reservarán para aquellos
pacientes con un riesgo particularmente elevado de fiebre reumática aguda o que tienen síntomas
recurrentes compatibles con la faringitis SGA.

A pesar de la sensibilidad universal de SGA a la penicilina, el 7% -37% de los niños tratados con un
antibiótico apropiado para la faringitis SGA tienen un cultivo de fauces positivo para SGA al final del
tratamiento. Estos niños son considerados como fracasos bacteriológicos. En la mayoría de las
circunstancias, estos niños son realmente portadores de estreptococos y entonces no está indicada la terapia
antimicrobiana.

Contactos asintomáticos del hogar
Es frecuente hallar portadores de SGA entre los contactos familiares de los pacientes con faringitis SGA.
Hasta un tercio de los hogares incluye uno o más individuos que desarrollan faringitis SGA sintomática, lo
que crea la necesidad de realizar pruebas diagnósticas y tratamiento. Los trabajos sobre el papel de la
profilaxis antibiótica de los contactos familiares de pacientes con faringitis SGA no han demostrado que la
profilaxis con penicilina reduzca la incidencia de faringitis SGA posterior, aunque se ha comprobado un
efecto pequeño y estadísticamente significativo por la profilaxis con cefalosporinas. Los antibióticos se han
asociado con efectos secundarios adversos (erupción, diarrea y, raramente, anafilaxia) mientras que el uso
innecesario de los antibióticos de amplio espectro puede dar lugar a la propagación de microorganismos
resistentes a los antibióticos en la población. Dada la naturaleza autolimitada de la faringitis SGA, la
elevada frecuencia del transporte de SGA en las fauces, la limitada eficacia de la profilaxis con
antibióticos, y los riesgos directos e indirectos potenciales asociados su uso sistemático, no se justifican las
pruebas o el tratamiento de rutina en los contactos familiares asintomáticos de los pacientes con faringitis
SGA.

Recomendaciones para el manejo de los pacientes con faringitis SGA

III. ¿Cuáles son las recomendaciones terapéuticas para los pacientes con diagnóstico de faringitis
SGA?

Recomendaciones
8. Los pacientes con faringitis aguda SGA deben ser tratados con los antibióticos y las dosis apropiados,


durante un lapso que erradique al organismo de la faringe (comúnmente 10 días). Debido a su estrecho
espectro de efectividad, la poca frecuencia de las reacciones adversas y el bajo costo, la penicilina o la
amoxicilina son los antibióticos de elección recomendados para los pacientes no alérgicos a esos agentes
(fuerte, elevado).

9. Para el tratamiento de la faringitis SGA de individuos alérgicos a la penicilina se puede prescribir
durante 10 días una cefalosporina de primera generación (para pacientes anafilácticamente sensibles),
clindamicina o claritromicina durante 10 días o, azitromicina durante 5 días (fuerte, moderado).

Al seleccionar un antimicrobiano para el tratamiento de la faringitis SGA, hay que tener en cuenta
cuestiones importantes como la eficacia, la seguridad, el espectro antimicrobiano (amplio o estrecho), la
posología, el cumplimiento del tratamiento y el costo. Estos factores influyen en el costo-efectividad de la
terapia antimicrobiana. Varios antibióticos han demostrado ser eficaces para el tratamiento de la faringitis
SGA: la penicilina y sus congéneres (ampicilina, amoxicilina), numerosas cefalosporinas, los macrólidos y
la clindamicina. La penicilina, sin embargo, sigue siendo el tratamiento de elección debido a su demostrada
eficacia y seguridad, su espectro estrecho, y su bajo costo. Nunca se ha documentado la existencia de SGA
resistente a la penicilina. Para los niños pequeños, en lugar de la penicilina a menudo se usa la amoxicilina
por vía oral, con igual eficacia. Esta elección se debe principalmente a la aceptación del sabor de la
suspensión. Ensayos clínicos comparativos han demostrado que la amoxicilina 1 vez/día, (50 mg/kg, hasta
un máximo de 1000 mg) durante 10 días es eficaz para la faringitis SGA. Este agente, de cierto amplio
espectro tiene la ventaja de administrarse 1 vez/día, lo que puede mejorar la adherencia, es relativamente
barato y de sabor agradable.

La mayoría de los antibióticos orales deben administrarse durante 10 días para alcanzar tasas máximas de
erradicación de SGA de la faringe. En la actualidad, la Food and Drug Administration de EE. UU. ha
aprobado el cefdinir, la cefpodoxima y la azitromicina durante un curso de 5 días para el tratamiento la
faringitis SGA. Sin embargo, faltan estudios de corta duración para establecer criterios estrictos de
tratamiento con las cefalosporinas. Por otra parte, el espectro de estos antibióticos es mucho más amplio que
el espectro de la penicilina, y, aun cuando se administran durante cursos más cortos, son más caros. Por lo
tanto, el uso de estos cursos de cefalosporinas orales más cortos no puede ser aprobado por el momento.

Los antimicrobianos para la faringitis SGA pueden administrarse por vía oral o parenteral. Cuando se
considera que el paciente tiene poca probabilidad de completar el tratamiento de 10 días por vía oral, es
preferible la penicilina G benzatínica intramuscular. Ciertos antimicrobianos no se recomiendan para el
tratamiento de la faringitis SGA, como las tetraciclinas, que tienen una prevalencia elevada de cepas
resistentes. Las sulfonamidas y trimetoprima-sulfametoxazol no deben ser utilizados porque no erradican al
SGA de los pacientes con faringitis aguda. Las fluoroquinolonas mayores (por ej., la ciprofloxacina) tienen
una actividad limitada en la faringitis SGA y no deben ser utilizadas para su tratamiento. Las
fluoroquinolonas más nuevas (levofloxacina y moxifloxacina) son activas in vitro contra SGA, pero son
caras y tienen un amplio espectro que no se necesita y por lo tanto no se recomiendan para el tratamiento de
rutina de la faringitis SGA.

Para la mayoría de los individuos alérgicos a la penicilina se recomienda un curso de 10 días de una
cefalosporina oral. Las cefalosporinas de espectro estrecho, como la cefalexina o el cefadroxilo se prefieren
a las cefalosporinas de amplio espectro, como el cefaclor, la cefuroxima, la cefixima, el cefdinir y la
cefpodoxima. La mayoría de las cefalosporinas orales de amplio espectro son mucho más caras que la
penicilina o la amoxicilina, y los agentes más antiguos son más propensos a encontrar resistencia en la flora
bacteriana. Algunas personas alérgicas a la penicilina (hasta 10%) también son alérgicas a las
cefalosporinas, por lo tanto, estos agentes no deben ser utilizados en los pacientes con hipersensibilidad
inmediata a la penicilina (de tipo anafiláctico).

La resistencia a la clindamicina entre los SGA aislados en EE. UU. es de casi el 1%, siendo éste un agente
apropiado para el tratamiento de los pacientes alérgicos a la penicilina como así un macrólido (eritromicina

o claritromicina) o una azalida oral (azitromicina en una dosis de 12 mg/kg/día, hasta un máximo de 500
mg). Todos los antibióticos se administran durante 10 días menos la azitromicina que se administra durante
5 días.

La eritromicina se asocia a con tasas mucho más elevadas de efectos secundarios gastrointestinales que los
otros agentes. Las cepas de SGA resistentes a estos agentes se han hallado muy frecuentemente en algunas
zonas del mundo y han dado lugar al fracaso terapéutico. En los últimos años, las tasas de resistencia a los
macrólidos halladas en los aislados faríngeos de la mayoría de las zonas de EE. UU. han sido del 5% al
8%. Un estudio sugiere que 10 días de claritromicina puede ser más eficaz para erradicar al SGA en los
cuadros de faringitis que 5 días de azitromicina.

Terapéutica adicional para el estreptococo de las fauces

IV. ¿Se debe agregar AINE, acetaminofeno, aspirina o corticosteroides al tratamiento específico de
los pacientes con faringitis SGA?

Recomendaciones
10. El tratamiento adicional puede ser útil en la faringitis SGA.

(i). Si se desea, cuando hay síntomas graves o para controlar la fiebre, además del tratamiento antibiótico,
se pueden prescribir analgésicos/antipiréticos como los AINE o el acetamonifeno.

(ii). Evitar la aspirina en los niños (fuerte, moderado).

(iii). No se recomienda el agregado de corticosteroides (débil, moderado)

Muchos estudios, incluyendo estudios aleatorizados, doble ciego y controlados con placebo, han
demostrado el beneficio de los AINE, como el ibuprofeno, para disminuir la fiebre y el dolor, en

comparación con el placebo, tanto en niños como en adultos con faringitis, sin efectos adversos
importantes. En otro estudio aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo se comprobó un gran alivio
del dolor con acetaminofeno comparado con placebo, también en niños y adultos, aunque la mejoría de los
síntomas no siempre fue equivalente a la obtenida con el ibuprofeno. Aunque la aspirina también ha
mostrado su acción analgésica en los adultos con infecciones del tracto respiratorio superior, los autores no
recomiendan su uso para el alivio del dolor de la faringitis en los niños, debido al riesgo de síndrome de
Reye.

Los resultados de estudios aleatorizados, doble ciego y controlados con placebo demostraron que los
corticoides disminuyen la duración y la gravedad de los signos y síntomas de la faringitis SGA en adultos y
niños, aunque la disminución real de la duración del dolor es mínima (aproximadamente 5 horas). Es difícil
comparar la magnitud del efecto entre varios estudios debido a las diferencias en el agente seleccionado, la
vía de administración y la posología utilizada; el método para evaluar el dolor, la duración del seguimiento
y las limitaciones del seguimiento por teléfono. El efecto de la administración concomitante de AINE y
acetaminofeno en estos pacientes es poco claro. Dada la eficacia de los antimicrobianos, la naturaleza
autolimitada de la faringitis SGA, la eficacia de los analgésicos sistémicos y de algunos analgésicos de uso
tópico, y el potencial de efectos adversos de los esteroides sistémicos, los autores no recomiendan su uso en
esta enfermedad.

En el mercado existen varios agentes tópicos para el tratamiento de la faringitis aguda, como buches,
aerosoles y pastillas. Varios contienen anestésicos tópicos, como ambroxol, lidocaína y benzocaína, los que
pueden aliviar temporariamente el dolor. Las pastillas pueden ser efectivas pero en los niños pequeños
entrañan el peligro de asfixia. No hay trabajos que hayan estudiado en detalle el uso de buches con agua
tibia y sal.

V. ¿Es posible que el paciente con episodios recurrentes frecuentes de faringitis SGA sea un
portador faríngeo crónico de SGA?

Recomendaciones
11. Los autores recomiendan que los médicos que atienden pacientes con episodios recurrentes de faringitis
asociados con pruebas de laboratorio positivas para SGA consideren que pueden experimentar más de 1
episodio de faringitis SGA verdadera a pequeños intervalos, pero también deben tener en cuenta la
posibilidad de que el paciente en realidad sea un portador crónico de SGA que experimenta infecciones
virales repetidas (fuerte, moderado).

12. Los autores sostienen que los portadores SGA no siempre justifican los esfuerzos para identificarlos ni
suelen requerir tratamiento antimicrobiano porque es improbable que contagien a los contactos cercanos y
tienen poco o ningún riesgo de desarrollar complicaciones supurativas o no supurativas (por ej., fiebre
reumática aguda (fuerte, moderado).

13. No se recomienda la amigdalectomía con el solo fin de reducir la frecuencia de la faringitis SGA
(fuerte, elevado).

Debido a que no se recomienda volver a hacer las pruebas después de finalizado el tratamiento de la
faringitis aguda SGA, las mismas solo se harán en los pacientes con signos y síntomas recurrentes de
faringitis aguda ocurrida a las semanas o meses de haber completado el tratamiento de una faringitis aguda.
Si estos pacientes sintomáticos vuelven a presentar un cultivo de fauces o un TRDA positivo, se puede
deber a diferentes causas: falta de cumplimiento del tratamiento antibiótico; una infección faríngea SGA
nueva por un contagio familiar o de compañeros de escuela o de otros contactos de la comunidad o, ser un
portador crónica de SGA con infecciones virales intercurrentes. No se puede descartar que el segundo
episodio de faringitis esté causado por la cepa de SGA infectante original, pero esta situación es menos
común.


Los portadores faríngeos crónicos tienen SGA en la faringe pero no tienen evidencia de una respuesta
inmunológica activa contra el organismo, como sería el aumento del título de anticuerpos
antiestreptocócicos. Durante el invierno y la primavera en los climas templados, casi el 20% de los
escolares asintomáticos puede ser portador de SGA. Estos niños pueden estar colonizados por SGA en la
faringe durante ≥6 meses y durante ese tiempo pueden experimentar episodios de faringitis viral recurrente.
Las pruebas para estos pacientes suelen mostrar evidencia de SGA en la faringe y por lo tanto pueden
semejarse a los pacientes con faringitis SGA aguda. Los individuos identificados como portadores crónicos
de SGA en la faringe habitualmente no requieren más tratamiento antibiótico. Es improbable que los
portadores diseminen el organismo a sus contactos cercanos y se cree que el riesgo de desarrollar
complicaciones supurativas o no supurativas es muy bajo, si es que lo hay.

Por otra parte, es mucho más difícil erradicar la faringitis SGA de las fauces de los portadores que de los
pacientes con infecciones agudas SGA. Esto es particularmente cierto para el tratamiento con penicilina o
amoxicilina y puede también serlo para otros antimicrobianos. La evidencia clínica y epidemiológica
indica que, en estudios publicados que muestran que la penicilina o la amoxicilina tienen tasas
relativamente elevadas de falla terapéutica para erradicar la faringitis SGA, la población de pacientes fue
probablemente “contaminada” por los portadores crónicos.

El tratamiento antimicrobiano no está indicado en la gran mayoría de portadores crónicos de estreptococos.
Sin embargo, hay situaciones especiales en las cuales se puede desear la erradicación del transporte: 1)
durante un brote comunitario de fiebre reumática aguda, glomerulonefritis posestreptocócica aguda o
infección SGA invasiva, 2) durante un brote de faringitis SGA en una comunidad cerrada o semicerrada, 3)
cuando hay antecedentes familiares o personales de fiebre reumática aguda, 4) en una familia con mucha
preocupación por las infecciones SGA o, 5) cuando se ha considerado hacer la amigdalectomía solamente
porque el individuo es un portador SGA. Se ha demostrado que algunos regímenes antibióticos destinados
a erradicar el transporte crónico de estreptococos son más efectivos que la penicilina o la amoxicilina.

En la práctica diaria suele ser difícil diferenciar un portador de SGA con una infección viral intercurrente
de un paciente con faringitis SGA aguda. Los datos útiles son la edad, la estación del año, las
características epidemiológicas locales (por ej., la prevalencia local de influenza y/o enfermedades
enterovirales) y, la naturaleza precisa de los signos y los síntomas.

Sin embargo, en muchos casos, el médico no puede distinguir el transporte persistente de una infección
aguda y decidirá administrar otro curso de antibióticos. Para un solo episodio de faringitis que ocurre
enseguida de haber completado el tratamiento con un antibiótico apropiado, acompañado con SGA
confirmado por el laboratorio, es válido hacer el tratamiento con cualquier agente, como figura en la
siguiente tabla.


Debido a que la adherencia del paciente al tratamiento antimicrobiano oral suele ser un problema, se puede
considerar la administración de penicilina G benzatínica por vía intramuscular. Para esos segundos
episodios individuales, luego del segundo curso de antibiótico no es necesario obtener otra muestra del
hisopado faríngeo para EL cultivo, a menos que el paciente siga sintomático, o comience a tener síntomas
o, presenta al menos alguna de las circunstancias mencionadas antes. Una circunstancia clínica aún más
problemática es la persona (usualmente un niño en edad escolar o un adolescente) que, dentro de un
período de meses a años experimenta múltiples episodios de faringitis aguda con identificación de SGA en

el cultivo y/o el TRDA. Es posible que la mayoría de esos pacientes sean portadores crónicos de
estreptococos y experimenten infecciones virales repetidas.

Para los pacientes con episodios aislados frecuentes, es necesario tener en cuenta la naturaleza precisa de la
presentación de los signos y síntomas, la respuesta clínica al tratamiento antibiótico y la presencia o
ausencia de faringitis SGA en los cultivos del hisopado faríngeo durante los intervalos asintomáticos
ayudan a distinguir el transporte persistente de los episodios recurrentes de faringitis SGA aguda. La
serotipificación o la genotipificación de los estreptococos aislados de las muestras obtenidas durante los
diferentes episodios de un paciente individual también pueden ayudar, porque a lo largo del tiempo en el
portador persiste la misma cepa de SGA. Lamentablemente, estos estudios solo están disponibles en
laboratorios de investigación especializados y es improbable que lo estén en el marco de la práctica
habitual. No se han hecho estudios controlados definitivos del tratamiento de los episodios sintomáticos
repetidos múltiples de faringitis aguda con cultivo positivo en la misma persona. Sin embargo, los
regímenes establecidos para los portadores crónicos hacen que las tasas de fracaso bacteriológico sean
bajas. No se recomienda la profilaxis antimicrobiana continua excepto para prevenir la fiebre reumática
aguda recurrente en los pacientes que han experimentado un episodio previo de esa enfermedad.

Si el médico sospecha que los episodios infecciosos recurrentes dentro de una familia se deben a la
diseminación “ping-pong”, puede ser útil obtener muestras por hisopado faríngeo de todos los contactos
familiares, en forma simultánea, para tratar a los que tienen un resultado positivo en el cultivo o el TRDA.
No hay evidencia cierta de que las mascotas de la familia sean reservorios de SGA en la faringe o que
contribuyan a la diseminación dentro de la familia.

La amigdalectomía puede ser considerada en ciertos pacientes cuyos episodios sintomáticos no disminuyen
en frecuencia a los largo del tiempo y para quienes no se halla una explicación evidente alternativa de la
faringitis SGA. Sin embargo, se ha demostrado que beneficia solamente a un grupo relativamente pequeño
de estos pacientes y puede ser que cualquier beneficio termine en el corto plazo.

Investigaciones futuras

Las investigaciones futuras deben tener como objetivo:

1) Mejorar los métodos rápidos para el diagnóstico de la faringitis SGA aguda y distinguir la infección
aguda del transporte faríngeo crónico del estreptococo,

2) Desarrollar regímenes terapéuticos más simples o cortos para la faringitis SGA aguda.

3) Desarrollar una vacuna asequible, segura y efectiva contra el amplio espectro de organismos SGA.
♦ Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti

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