Evolución del trastorno bipolar de inicio muy temprano y sus controversias

Rev Psiquiatr Urug 2006;70(1):53-65

Evolución del trastorno bipolar de inicio muy temprano
y sus controversias* Psiquiatría
pediátrica

I. Introducción En estos últimos quince años mucho se ha
avanzado pero aún se debe profundizar en
el abordaje de los trastornos del humor, ya Laura Viola
Hace ya unos años, los psiquiatras de niños que la cuota de los trastornos psiquiátricos
comenzamos a enfrentarnos con frecuencia es mayor de lo previsto y más de un tercio Médica Psiquiatra. Profe-
creciente a situaciones difíciles, a pacientes sora Titular de Psiquiatría
de los trastornos psiquiátricos del adulto se Pediátrica.
distintos1-3, malhumorados, explosivos, pe- inician en la infancia. A su vez, la probabilidad Clínica de Psiquiatría Pe-
digüeños, exigentes, intransigentes, donde, diátrica, Centro Hospitalario
de tener un trastorno psiquiátrico a lo largo Pereira Rossell, Facultad de
muchas veces, los informes escolares no daban de la vida, homo o heterotipo, se incrementa Medicina, UDELAR
cuenta de lo que los padres relataban, pero tres veces cuando se ha tenido un trastorno
sobre todo lo que una madre angustiada y psiquiátrico antes de los 16 años4. Carlos E. Prego
agotada contaba.
Distintas investigaciones epidemiológicas Médico Psiquiatra. Profesor
Faltaban palabras, conceptos que dieran en el ámbito internacional indican tasas de
Agregado de Psiquiatría Pe-
diátrica. Clínica de Psiquiatría
cuenta de la complejidad de su presentación, prevalencia entre el 13 y el 22% de patología Pediátrica, Centro Hospitalario
los diagnósticos conocidos quedaban cortos, psiquiátrica3-5 diagnosticada por el DSM-IV in-
,
Pereira Rossell, Facultad de
Medicina, UDELAR
se superponían, se modificaban (trastornos cluyendo la categoría de los atípicos6 en menores
por déficit atencional severos, trastornos de de 18 años. En el Uruguay se está realizando
conducta graves con sintomatología depresiva, el primer estudio epidemiológico sobre los
Correspondencia:
lviola@chasque.apc.org.
disarmonías evolutivas, psicóticas, psicopáticas, trastornos emocionales y comportamentales Joaquín de Salterain 1129.
trastorno de conducta explosivo intermitente, de los niños entre los 6 y los 11 años7. Esta
Montevideo, Uruguay
MDI (Multi Dimensional Impaired), MDD (Multi información epidemiológica no sólo permitirá
Dimensional Disorder), epilepsia témporo-pa- desarrollar políticas sanitarias para optimizar * Algunas líneas de este trabajo fueron
rietal, trastorno de la personalidad, psicopatía, la salud mental infantil, sino que el análisis desarrolladas por la Dra. Laura Viola,
en las siguientes presentaciones, no
esquizofrenia infantil, psicosis imaginativa). de los factores asociados a las variaciones en publicadas:
Imaginativos nos volvimos en las propuestas la distribución de la psicopatología permitirá
1.“Conceptos nosográficos en Psi-
quiatría Pediátrica”. Expositora en
terapéuticas, y en la posibilidad de asesorar confrontar hipótesis etiológicas. Mesa Redonda de Federación Latino
Americana Psiquiatras Infancia y Adoles-
a los padres sobre la evolución. cencia, representando a Uruguay, sobre
En la confrontación de nuestros saberes “Conceptos diagnósticos en Psiquiatría
Estos niños representaron, y en gran medida sobre los trastornos graves del humor, con Pediátrica”, en XII Congreso de la Aso-
aún lo son, un desafío, no solo por su presen- la compleja riqueza que el tema tiene, hemos
ciación Argentina de Psiquiatría Infanto
Juvenil y Profesiones Afines. 11-13 de
tación clínica polimorfa y cambiante y por las jerarquizado, en una selección que no quita la
agosto de 2005. Bs. As.
2. “Evolución del Trastorno Bipolar”.
dificultades de un abordaje terapéutico casi subjetividad, el fenómeno de la evolución del Disertante en XII Congreso de la Aso-
artesanalmente establecido, sino, justamente, cuadro desde sus dos aspectos: la evolución
ciación Argentina de Psiquiatría Infanto
Juvenil y Profesiones Afines. 11-13 de
por la dificultad tanto de prever la evolución del TBP de inicio en la infancia a lo largo de
agosto de 2005. Bs. As.
3. “Conceptos actuales en el Trastorno
de la sintomatología y del trastorno, como de la vida y la evolución de la sintomatología Bipolar Pediátrico”, Conferencia en
establecer un pronóstico. del trastorno durante la infancia y la adoles-
la Asociación de Psiquiatría de la
Infancia y Profesiones Afines, APPIA,
julio de 2005.
El desafío adicional es comprender si estos cencia temprana. Esta visión del tema cobra 4. “Trastorno Bipolar de inicio muy
cuadros diagnosticados en la infancia se con- una enorme importancia para plantear un temprano: dificultades diagnósticas,
abordajes terapéuticos y su evolución”,
tinúan sin solución de continuidad con los pronóstico y para establecer una adecuada Conferencia en el XV Congresso da Fede-
raçao Latino Americana da Psiquiatria
cuadros conocidos del adulto, si mantienen estrategia terapéutica. da Infancia, Adolescencia, Familia e
las mismas características semiológicas de la Profissoes Afins, FLAPIA, Curitiba,
Parana, Brasil, maio 2005.
infancia a lo largo de la vida o si conforman 5. “Cambios en la Nosografía en
Psiquiatría Pediátrica”, Simposio de
entidades nuevas. Psiquiatría Pediátrica en XII Congreso
de APAL y VII Congreso Uruguayo de
Psiquiatría, Punta del Este, diciembre
de 2004.

L. Viola, C.Prego |Revista de Psiquiatría del Uruguay|Volumen 70 Nº 1 Agosto 2006|página 53

Psiquiatría II. Concepto de evolución en la clínica cuantificadas e identificadas y probablemente
también validadas”8.
pediátrica del trastorno bipolar de inicio precoz*
Más allá de los argumentos de la dificultad
de encontrar, por un lado límites claros entre
Curiosamente, y en contraste con los nu- los trastornos mentales conocidos y la salud
merosos estudios que hay sobre el curso del mental, y por otro entre las diferentes cate-
trastorno bipolar de inicio en la adolescencia gorías diagnósticas9, la niñez agrega otras
tardía o en la adultez, muy poco se sabe sobre dificultades.
la evolución a largo plazo de la manía en el
Una de ellas está relacionada con la etapa
niño.
del desarrollo; alcanza pensar en la rabieta,
Muchas han de ser las causas de la histó- el enojo y la frustración de un niño de 2 años,
* El cuadro tiene distintas denomi- rica demora para aceptar los trastornos del y en esa misma rabieta nada más que 6 años
naciones y siglas. TBPmp: trastorno
bipolar de inicio muy precoz;
humor en el niño; por ejemplo, la depresión después.
TBPP: trastorno bipolar pediátrico no es reconocida por el NIMH** hasta 1975,
A su vez, y la alteración del humor es pa-
o trastorno bipolar precoz. y sin embargo, hubo pioneros en esta área.
radigmática en este sentido, hay trastornos
Kraepelin plantea en 1921 que si bien en la
que en su evolución agregan otras entidades,
** National Institute of Mental niñez la manía es infrecuente, se puede en-
Health. planteándose la duda sobre si son comórbidos10,
contrar en la pubertad con el uso de criterios
si los primeros eran subtipos o pródromos de
*** Trastorno bipolar de inicio diferentes.
muy precoz. la entidad actual, o si se trata de entidades
El TBP ha sido y aún lo es, subdiagnostica- intermedias11. Es interesante ver que una
do en la infancia. Las dificultades para este década atrás, se plantea como absolutamente
reconocimiento están relacionadas no sólo improbable la evolución a los cuadros del hu-
a las variaciones en la presentación clínica mor con elementos psicóticos en la pubertad,
dependiente de las etapas del desarrollo y habiendo tenido un ADDH1.
de la alta comorbilidad con otras patologías,
El cuestionamiento de la validez de las cla-
sino que se relacionan también, a nuestro en-
sificaciones categoriales, al que suscribimos,
tender, con el concepto de entidad nosológica
no discute la enorme utilidad que han tenido,
en la infancia. Los argumentos de Kendell8
sólo enfrenta al desafío de delinear el campo
que centran la atención en la validez de las
de la normalidad, de los límites entre los
categorías diagnósticas y de los criterios que
síndromes y del concepto de comorbilidad,
las definen, son un aspecto clave en la noso-
aspectos fundamentales en la evolución del
grafía/nosología de la Psiquiatría Pediátrica
TBPmp***.
y que complejizan el diagnóstico.
Frente a esta idea, que no es nueva, de que
Los sistemas actuales de clasificación se
la mayor parte de los trastornos psiquiátricos
basan en la presunción de que la salud mental
conocidos no son entidades nosológicas cla-
es la ausencia de trastorno y que el trastorno
ramente definidas, en qué medida se puede
psiquiátrico es preciso y puede ser definido
hablar de evolución y pronóstico.
por categorías.
Hace unos años planteábamos 12 como
La cuestión esencial, como muy bien lo
hipótesis que las dificultades diagnósticas
plantea Kennedy, es si los síndromes psi-
de los trastornos graves de inicio en la in-
quiátricos están separados unos de los otros
fancia y en la adolescencia temprana, por la
y de la normalidad por “zonas de rareza” o
complejidad de su presentación clínica, por
si son meros locus ubicados arbitrariamente
la variabilidad en esta etapa etaria y por su
en un espacio multidimensional donde las
alta co-morbilidad, hacían difícil pensar una
variaciones tanto de la sintomatología como
evolución lineal.
de la etiología son más o menos continuas.
Si así fuera, y si entre ellos no hubiera la Pero si “diagnosis es prognosis”, es importante
posibilidad de delimitar claramente las zonas, la identificación de todos los componentes de
“tarde o temprano nuestra actual tipología las entidades nosológicas que permita en un
será abandonada y reemplazada por una futuro determinar subgrupos más homogé-
clasificación dimensional, habrá un conjun- neos y, quizás, más válidos, que redunde en
to de dimensiones que deberán ser a su vez identificar los predictores de las respuestas

página 54|Volumen 70 Nº 1 Agosto 2006|Revista de Psiquiatría del Uruguay| Evolución del trastorno bipolar de inicio muy temprano y sus controversias

terapéuticas y permita un uso más racional de episodio prolongado, el pasaje continuo de Psiquiatría
la farmacoterapia13. A su vez, como actualmente la depresión a la exaltación, sin que puedan
pediátrica
se ve en la literatura, si bien se precisan las delinearse ni claros períodos libres de síntomas
fronteras, se corre el riesgo de crear tantos ni diferenciarse unos de otros. El ciclado es
cuadros, tantas entidades nosológicas como diario, pudiendo haber varios episodios en el
niños y adolescentes haya14-16. mismo día, entendiéndose por tal los ritmos
ultradianos, más de tres ciclos diarios21.
En cualquiera de las formas mencionadas
III. Curso del trastorno bipolar de inicio
se agrega, además, la conducta explosiva,
precoz agresiva (con destructibilidad irracional o
impulsiva), la erotización muy precoz, las
Con estas salvedades al tema de la evolución, pesadillas con imágenes muy violentas, al
se señalará los conceptos que actualmente se igual que períodos de intensa distractibilidad
maneja en el TBPmp: o actividad frenética. Los síntomas psicóticos
tienen una muy marcada presencia2.
Produce una severa alteración en todas las Tiene una significativa asociación con altas
áreas y en cada etapa del desarrollo. tasas de suicidio, con conductas riesgosas, con
agresividad intrafamiliar y fracaso escolar.
La presentación clínica difiere de la del
adulto, pero se acepta que en los pre-púberes Estas características de la presentación
hay dos fenotipos17: clínica obligan a la valoración exhaustiva de
los diagnósticos diferenciales y/o de las co-
Aquellos que concuerdan con los criterios
morbilidades, que modifican el cuadro clínico
para el TBP I y II, según el DSM-IV La clá-
.
y la estrategia terapéutica22.
sica presentación tanto del tipo I como II de
episodios claramente diferenciados que duran Presentan una alta tasa de recaídas y un
por lo menos una semana, caracterizados por bajo porcentaje de recuperación.
exaltación, grandiosidad y humor expansivo,
no se encuentra frecuentemente en el niño18. 1. Historia natural
En nuestra experiencia, la presentación
clínica cuando se inicia la pubertad cambia
y comienzan a perfilarse más claramente Se conoce muy poco sobre la historia natural
estos ciclos. de la enfermedad.
Aquellos que presentan una mayor hetero- Los estudios retrospectivos de adultos
geneidad, que están severamente interferidos portadores de TBP describen el inicio de la
por la inestabilidad del humor y las conduc- sintomatología antes de los 20 años y entre
tas disruptivas. Estos niños representan el el 10 al 20% lo relata antes de los 10 años2.
84%19 de las presentaciones clínicas y a su Hay una disminución de la edad de inicio de
vez, el género no modera la expresión de la la sintomatología que puede corresponder al
sintomatología20. uso de antidepresivos y de estimulantes11,
o a un mecanismo incierto de anticipación
Esta presentación polimorfa, cambiante,
genética13, 23.
y heterotípica, caracterizada por estados
patológicamente prolongados de reactividad Estos síntomas prodrómicos de irritabilidad,
emocional en respuesta a desencadenantes hipersensibilidad a la crítica o al rechazo,
irrelevantes, puede ser: exaltación, tristeza, trastornos de la conducta,
incluso teniendo episodios cíclicos, anteceden
Ciclos de corta duración que se suceden
muchos años al diagnóstico.
unos a otros durante horas o días.
El paciente adulto con un ciclado rápi-
Crónica, con irritabilidad18 como síntoma
do tiene una mayor probabilidad de haber
cardinal, labilidad del humor, tormentas afec-
comenzado su enfermedad antes de los 17
tivas en donde no se distinguen los estados
años. Estos pacientes, cicladores rápidos, que
afectivos, lo que se conoce como estados mixtos.
representan a su vez la gran mayoría en las
Se encuentran ciclos complejos dentro de un
presentaciones de inicio precoz, tienen una


Psiquiatría mayor morbilidad depresiva con intentos de Las investigaciones actuales, en el área de la
autoeliminación graves y frecuentes a lo largo biología, señalan la importante carga genética
pediátrica
de su vida24. de los trastornos bipolares que se presentan
En 1978, Carlson y Strober25 señalan la alta en cualquier momento de la vida; sin embargo,
frecuencia en adolescentes tempranos de la el trastorno bipolar de inicio precoz, y más
asociación entre esquizofrenia y trastornos genéricamente cuando la manía se presenta
del humor, poniendo en duda el diagnóstico antes de los 20 años, podría estar relacionado
de esquizofrenia. Poco tiempo después, se a la alteración en el cromosoma 9q3434.
plantea26 que cuando el diagnóstico se realiza
antes de los 20 años el error diagnóstico es 4. Funcionamiento pre-mórbido e inicio
del 38%, pero si el diagnóstico es prepuberal
del cuadro
el error supera el 50%.

* Trastorno por déficit atencional. En las entrevistas con padres cuyos niños
2. Prevalencia presentan este trastorno, surgen elementos
muy precoces de un desarrollo alterado13,
La prevalencia del TBP en adolescentes fundamentalmente en el llanto inconsolable
fue definida en un estudio multicéntrico del primer año, en la dificultad para la incor-
con 1.700 entrevistas en 1995 por el equipo poración de rutinas, en la irritabilidad, que
de Lewinsohn27, con un 1% de BP y 5,7% de hacen que el niño sea definido como difícil,
prevalencia para el BP-NOS. Actualmente, se distinto. Para otros autores25 el trastorno
habla de 1.5% en población general en menores está precedido por la presencia de trastorno
de 18 años y entre un 20 a 30% en población de conducta desafiante oposicionista y tras-
referida19. Estas diferencias han llevado a torno por déficit atencional35. Es de destacar
un cuestionamiento28 de los datos obtenidos que es excepcional la aparición brusca del
en adolescentes tardíos y adultos, y si bien trastorno grave del humor, no es un rayo en
se estima que hay entre un 1.5% y un 3.7%29 un cielo sereno.
de prevalencia, se supone que un 67% de los El inicio del cuadro puede verse tanto con
pacientes no ha sido diagnosticado. episodios depresivos11 como maníacos. El 30%
de los niños que han sido diagnosticados y
tratados como trastornos depresivos desa-
3. Alteraciones genéticas
rrolló un cuadro de manía o hipomanía13 y
en su inicio presenta síntomas considerados
Las investigaciones clínicas señalan desde atípicos. A su vez, la probabilidad de tener
hace unos cuantos años la presencia de carac- un TBP se correlaciona con la intensidad de
terísticas similares tanto en las familias de los la depresión.
niños bipolares como en los adultos bipolares Se deberá prestar especial atención al em-
con hijos que permitirían la identificación de peoramiento agudo y dramático de niños con
subtipos del TBPmp30. un aparente ADD o a una falta de respuesta o
Los niños cuyos padres son portadores respuesta negativa al uso de los estimulantes
de TBP tienen una probabilidad mayor de y de antidepresivos.
desarrollar trastornos psiquiátricos31: tras-
tornos por ansiedad, disruptivos, trastornos
por abuso de sustancias o ADD*. A su vez, IV. Evolución de la sintomatología
la probabilidad de tener un trastorno del
espectro bipolar es cuatro veces mayor que a. Evolución de la manía
en el grupo control.
El concepto de manía en el niño sigue
En las familias de los niños portadores siendo objeto de múltiples controversias:
de TBP el ADD y el TBP se co-agregan,
, falta la clásica presentación del adulto o del
sugiriéndose que esta condición comórbida adolescente tardío36-38 y desafía al clínico ya
pueda representar un sub-tipo diferente del que debe dar a los términos descriptivos un
trastorno con alta carga genética32, 33.


nuevo significado que tome en cuenta la etapa su curso, crónico o episódico, los precipitan- Psiquiatría
del desarrollo, el contexto en que se produce tes y la historia familiar. Para este síntoma
pediátrica
y descarte otros precipitantes. heterogéneo y severo hay un intento de pro-
Se recomienda para una mejor evaluación fundizar en su semiología tomando en cuenta
semiológica el uso de Wash-U K-Sads* y para la duración, los precipitantes y su asociación
objetivar la evolución del síntoma el uso de con otras manifestaciones disruptivas.
la mnemotécnica FIND: Leibenluft36 propone una clasificación para
los fenotipos de la manía juvenil que toma en
cuenta la presencia de la irritabilidad:
1. Frecuencia: los síntomas ocurren varios
días en una semana.
2. Intensidad: los síntomas son lo suficien- BP I (Clásica). Exaltación y grandiosidad.
temente severos para causar disturbios BP II (Clásica). Con una duración menor * Washington University K-Sads, que
tiene ítems más apropiados para la
extremos en un área o moderados en 2 o de 4 días. manía infantil.
más áreas. BP-NOS. Es una combinación de las dos
3. Número: los síntomas ocurren 3 ó 4 veces anteriores pero con irritabilidad.
por día, o cuantos síntomas hay. Fenotipo clínico amplio (“Comprehensive
4. Duración: los síntomas transcurren durante clinical phenotype”), caracterizado por un
4 o más horas al día, no necesariamente curso crónico, con o sin síntomas clásicos
contiguas. pero con una irritabilidad extrema y una
hiper-excitabilidad.
De cualquier forma la experiencia clínica, Esto nos permitiría la identificación más
el contexto en que la crisis se produce, el fácil de la psicopatología y a su vez abriría
descarte de otros elementos precipitantes caminos para el estudio de la fisiopatología.
o su valoración (hambre, cansancio, sueño, Esta irritabilidad se prolongaría hasta la
calor, presiones), la consideración de la etapa adultez, formando parte del cuadro del TBP
del desarrollo, el reconocimiento de las condi- del adulto. Para otros autores, la irritabilidad,
ciones de vida y de los eventos vitales estre- síntoma complejo pero inespecífico, no es un
santes, permitirán decir si el niño traspasa el indicador preciso de TBPmp40.
umbral del FIND y deja de ser una conducta
inadecuada o inusual para transformarse en Recuperación del episodio maníaco
patología. En los pre-escolares es frecuente
Con respecto a la recuperación del episodio
la rabia, las crisis explosivas, mientras que
maníaco, se plantean ciertas controversias
en el escolar lo es el estado permanente de
que hacen a la especificidad del TBPmp y a
irritabilidad, de disforia, de labilidad. Este
la estrategia terapéutica:
es un buen ejemplo de las dificultades en
el reconocimiento de entidades nosológicas
delimitadas en la patología psiquiátrica del Hace cuatro años, Geller41 señaló que la
niño y del adolescente temprano. proporción de sujetos que se recupera del
También se plantea que la manía pediátrica episodio maníaco y que luego recae es de 65% y
es un subtipo evolutivo del trastorno bipolar 55%, respectivamente, siendo el tiempo medio
del adulto17, 39 que se caracteriza por un difícil para la recuperación de 36 semanas.
diagnóstico por la alta comorbilidad con el La recaída se produce luego de unas 28 se-
ADD/H, el trastorno de conducta y la agresi- manas. Como factores de protección, para la
vidad, por su alta comorbilidad con el abuso mejoría, jerarquiza el núcleo familiar biológico
de sustancias, por su asociación con traumas bien constituido y como factor de riesgo, un
y adversidades y por su atípica respuesta a los vínculo con la figura materna poco continente.
tratamientos estándares del adulto. Concluye que la mala evolución pueda deberse
La irritabilidad, síntoma cardinal, se intro- a su similitud con adultos portadores de una
duce en las clasificaciones, planteándose la enfermedad bipolar severa, con estados mixtos,
necesidad de evaluar subtipos de acuerdo con ciclados rápidos, características psicóticas y


Psiquiatría una psicopatología resistente a los abordajes, si sintomática y una mejoría en la GAF* con un
bien no se puede descartar la baja efectividad puntaje menor de 65) y la eutimia.
pediátrica
de los estabilizadores en los niños. Los resultados son desalentadores, ya que
En este trabajo es interesante la incor- sólo el 20% tiene una remisión funcional y
poración de los aspectos tanto psicológicos únicamente el 7% vuelve a la eutimia. Enton-
como de los estresores sociales. En niños y ces, a pesar de que la remisión sindromática
adultos, los estresores sociales favorecen la parece ser alta en todos los estudios, la mayoría
aparición de la recaída pero es sólo en el niño de los pacientes nunca alcanza la eutimia y
que la presencia de una madre continente es el trastorno avanza hacia la adolescencia.
un factor de protección, acortando el tiempo Es decir, que si bien el 50% de los pacientes
de los episodios. remite de su síndrome, el 80% nunca va a
Otros investigadores42 dan resultados muy estar bien.
* Global Assessment of Functioning. diferentes, señalando que luego de seis meses
el 96% de los sujetos estudiados (n:25, <16 b. Evolución de la depresión
años) se recuperó del episodio maníaco. El
tiempo de recuperación fue de 27 días. Con-
cluyen que la manía juvenil tiene altas tasas La depresión temprana es un trastorno
de recuperación y bajas tasas de cronicidad. ampliamente prevalente, recurrente y fami-
liar con una clara tendencia de prolongarse
Siguiendo con su línea de investigación,
hacia la adultez11. No sólo es de difícil manejo
el equipo coordinado por Geller43 publica,
por la heterotipia de su presentación, por la
en mayo de 2004, la evolución del cuadro
comorbilidad con otros trastornos y el ries-
maníaco en el trastorno bipolar de inicio
go del uso de antidepresivos, sino por una
precoz, y constata que el período durante el
evolución tórpida con conductas suicidas y
cual el niño está maníaco es entre 79.2± 66.
un significativo deterioro en la interacción
semanas consecutivas.
social. La importancia de una comprensión
Los niños podían ser diagnosticados como epigénica –interacción génica con los factores
BP durante 67.± 28% del total de tiempo del ambientales y psicológicos–, como la presencia
estudio. de predictores –el inicio agudo de la sintoma-
Muchos de estos estados eran maníacos o tología, y la inhibición psicomotriz–, ayuda al
hipomaníacos, aunque también los estados psiquiatra tratante en su abordaje.
de distimia o estados depresivos fueron muy
comunes: 47.1%±30.4% de las semanas.
Presentación clínica
El viraje bipolar claro ocurrió con una
La depresión en la infancia se caracteriza
frecuencia baja de 1.1±0.7 veces al año.
por la mayor presencia que en los adultos de
Con resultados tan contradictorios, es ne- anhedonia, variación diurna, desesperanza,
cesario precisar algunos conceptos: inhibición psicomotriz y delirio45. Se agre-
Biederman et al.44 examinaron los patrones gan síntomas ansiosos inespecíficos, miedos
de persistencia y remisión de los niños porta- nocturnos y necesidad imperiosa de ser
dores del trastorno. Se toma 22 pacientes, el acompañados en la hora de dormir. La baja
55% de los cuales tenía su inicio antes de los tolerancia, no ya a las frustraciones, sino a las
seis años, con un rango de 6.3±4.7 años. Las opiniones de los otros –y fundamentalmente
estimaciones del curso y duración son realiza- de sus padres–, la sensibilidad extrema frente
das calculando la edad de inicio y la remisión a situaciones que consideran injustas o dolo-
para los pacientes de distintas edades, con un rosas, el recuerdo angustioso de pérdidas en
diseño de aceleración longitudinal. el núcleo familiar, no importa el tiempo en
La remisión es definida en uno de los mo- que esto haya ocurrido, el llanto inconsolable
dos siguientes: sintomática, sindromática sin reconocimiento de las causas, la necesidad
(remisión del cuadro completo usado como de reafirmación de los afectos luego de una
criterio diagnóstico del trastorno bipolar), crisis de rabia o de inconductas manifiestas,
funcional (entendiendo por tal la remisión deben alertar al clínico.


Evolución y curso natural La conducta suicida es un tema de preocu- Psiquiatría
Si bien muchos niños se recuperan de su pación para los técnicos de la salud mental
pediátrica
primer episodio depresivo, hay un porcentaje que tratan a niños y adolescentes. Si bien el
no menor (entre 30 y 70%) que repetirá estos suicidio es raro antes de la pubertad, se torna
cuadros durante la infancia, adolescencia y un problema en la adolescencia temprana.
adultez31. Este grupo, caracterizado por historia Entre los varios factores predisponentes se
familiar de trastornos afectivos o por patología destaca la presencia de un trastorno psiquiátrico
psiquiátrica comórbida y sometido a eventos de por lo menos dos años de evolución49, 50 y
vitales estresantes, tiene un alto riesgo para eventos vitales estresantes, reales o así perci-
la evolución hacia la bipolaridad. bidos por él. A su vez, la ideación suicida está
incrementada en los trastornos disruptivos
Numerosos estudios24, 31, 45 avalan la hipótesis
y los trastornos de ansiedad, comórbidos del
de que los niños portadores de una depresión
TBP En la evaluación de los factores de riesgo
.
unipolar presentarán un trastorno bipolar a
para el intento de autoeliminación, el estado
lo largo de su vida. En este sentido, Akiskal
mental depresivo, maníaco, hipomaníaco o
plantea la hipótesis de que frente a un niño
mixto, la irritabilidad o la agitación, delirio
con sintomatología depresiva y trastornos
y alucinaciones, tienen un gran peso.
externalizados se debe pensar en un TBP .
Sin embargo, no todos los niños y adolescentes
portadores de un TBP tienen el mismo riesgo.
Uso de antidepresivos y estimulantes En este sentido, en un análisis multivariado
Hay una preocupación importante en la de los factores de riesgo se destacan como
Psiquiatría Pediátrica19, 46 de un uso racional un subtipo que deberá ser cuidadosamente
y cuidadoso de la medicación antidepresiva en monitoreado en su evolución y en su abordaje
el niño, y se debería agregar de la medicación terapéutico, aquellos que presentan episodios
con estimulantes. El abordaje farmacológico de mixtos, psicosis, conductas autoagresivas,
la fase depresiva del TBP siempre es complejo
, hospitalizaciones y abuso de sustancias47.
y lo es también en los niños.
El uso de los antidepresivos, tanto tricícli- c. Alteraciones neuroendócrinas
cos como inhibidores selectivos de la recap-
tación de serotonina, tiene una alta tasa de
frecuencia de viraje a la manía, 63%, y/o del Los trastornos clínicos de la tiroides están
empeoramiento de la sintomatología47 sin la frecuentemente asociados a la sintomatolo-
protección de los estabilizadores. Este viraje gía psiquiátrica, lo que sostiene el rol de las
puede aparecer en forma temprana, a las tres hormonas tiroideas en las bases biológicas
semanas de comenzado el tratamiento o a los fundamentalmente de los trastornos del
tres meses del mismo, que es lo que se ve con humor.
el uso de la fluoxetina. En la experiencia clínica de los autores las
Estas indicaciones deberán tener en cuenta, alteraciones tiroideas en niños portadores de
para evitar la inducción de un cuadro manía- TBPmp son prácticamente una constante.
co, aquellos factores de riesgo ya estudiados: Pero se abren una serie de interrogantes.
historia familiar de trastornos afectivos y de Esta alteración, ¿es previa al inicio del abor-
trastornos de conducta severos, modifica- daje farmacológico?, ¿se modifica con este?,
ción dramática de la presentación clínica del ¿puede ser compensada mejorando así la
trastorno por déficit atencional al igual que sintomatología depresiva?
alteraciones comportamentales en el niño. La bibliografía al respecto es escasa. Hace
diez años Sokolov51 planteó la anormalidad
El intento de autoeliminación de la función tiroidea en los adolescentes y
encontró que los niveles basales de la hormona
El TBP en su evolución presenta una alta tiroidea están alterados en los adolescentes
tasa de ideación suicida e intentos de auto- portadores de un TBP en el momento de su
eliminación48, fundamentalmente cuando se ingreso para la evaluación de su trastorno.
agregan elementos psicóticos49.


Psiquiatría Oomen52 llama la atención sobre la asocia- común para finalizar las tareas, la dificul-
ción significativa entre la positividad de los tad para aceptar las frustraciones que todo
pediátrica
anticuerpos TPO (en particular con altos aprendizaje implica, la necesidad de sostener
títulos y/o con TSH mayor de 4.0 Micro U/l) un esfuerzo para obtener un logro, la inercia
y un grupo especial de trastornos afectivos, del sueño con la reducción del alerta matinal.
aquellos bipolares cicladores rápidos. Gyulai53 A estas características que parecen apoyarse
concluye que el ciclado rápido está asociado a en el Eje II y III, se le suman otras que pue-
una hipofunción latente del sistema hipotiroi- den provenir de la patología comórbida: la
deo y que esta disfunción se vuelve evidente ansiedad, la distractibilidad, la impulsividad,
con el tratamiento con litio. la hiperactividad, el oposicionismo.
Hemos visto un porcentaje muy alto de Pero hay otras alteraciones que están
disfunción tiroidea con TSH elevada, o en el presentes: la escasa memoria de trabajo, las
límite superior de la normalidad y T4 libre dificultades en la conceptualización del tiem-
en el límite inferior, durante el tratamiento po, la dificultad en la realización de tareas
con otros reguladores (divalproato de sodio, secuenciales, los trastornos en la expresión
carbamazepina y oxcarbamazepina), por lo que escrita, el déficit en la función ejecutora, que
se busca sistemáticamente antes del inicio de necesitan de una comprensión diferente.
la medicación los valores de la función tiroidea Las líneas actuales de investigación tienen
y se controla cada seis meses los niveles. por objetivo determinar si los niños portadores
Se identifica un grupo de pacientes que de TBP tienen alteraciones neuro-psicológi-
previo al tratamiento con reguladores tiene cas similares a las encontradas en pacientes
un TSH (promedio 2.97) significativamente bipolares adultos 56, 57, si dependen de la
mayor (promedio 2.07) que el otro y que luego sintomatología asociada o de los abordajes
del tratamiento este segundo grupo llega a farmacológicos55. Los resultados plantean que
valores muy altos luego de 20 semanas, por los adolescentes (media de 12 años y tratados
lo cual se insiste en un monitoreo cercano54. con cuatro fármacos) tienen alteraciones en la
memoria espacial y en la capacidad de sostener
la atención, independiente de la comorbilidad
d. Alteraciones neuropsicológicas con el ADD. Similares características pueden
encontrarse en familiares no afectados de pa-
Estos niños portadores de depresión bipolar cientes con enfermedad bipolar o esquizofrenias,
tienen una alta tasa de deterioro cognitivo, planteándose la posibilidad de considerarlos
avalado por la necesidad de supervisión, como marcadores transnosográficos para una
clases especiales y repetición de años. Tam- vulnerabilidad compartida57. Parece haber un
bién presentan severas dificultades en el consenso en la presencia de alteraciones en
funcionamiento social, tanto en la escuela la corteza prefrontal en la regulación de las
como en la casa. emociones, y en la función ejecutiva.
Una de las líneas actuales de investigación55 ¿Estas alteraciones en el funcionamiento
en la evolución del trastorno bipolar es el tema cognoscitivo son, por sí solas, la causa de las
del déficit neuro-psicológico, si bien aún no hay dificultades en el funcionamiento escolar
suficientes investigaciones neurobiológicas en que sumadas a la bajísima capacidad para
niños que, usando la tecnología de la resonan- ser frustrados determinan muchas veces el
cia magnética, permitan la identificación de abandono de la enseñanza curricular? Se
marcadores que aporten no sólo al diagnóstico abren muchas interrogantes.
sino a tratamiento más efectivo.
En nuestra experiencia clínica encontramos e. Evolución de la sintomatología
que los niños diagnosticados con TBP no comórbida
podían sostener, a pesar de un inicio escolar
sin alteraciones, el aprendizaje durante los
años de enseñanza básica. Hay mojones claros Masi y Toni58, 59, estudiosos de la comorbilidad
para esas dificultades: el cambio de la letra y la evolución del trastorno bipolar de inicio
imprenta a cursiva, la exigencia de un tiempo precoz, en Pisa, Italia, señalan:


En niños que en la evolución tienen défi- Abordaje farmacológico Psiquiatría
cit atencional y trastorno bipolar, el déficit
pediátrica
atencional puede ser visto como un precursor
Brevemente, ya que no es el objetivo de este
de un subtipo de trastorno bipolar de inicio
trabajo, se planteará la farmacopea más usada,
precoz.
haciendo la salvedad de que hay muy pocos
El trastorno de conducta puede configurar estudios en esta área que estén científicamen-
un pródromo o una complicación conductual te validados. Los problemas metodológicos60
co-mórbida que identifica a una forma más están referidos a que las muestras son con
maligna y refractaria de trastorno bipolar. números muy pequeños y con ausencia de
Aquellos niños portadores de un trastorno grupos de control. Se trata generalmente
obsesivo-compulsivo y un trastorno bipolar, de estudios retrospectivos con ausencia de
tienen una evolución más tórpida y grave que mediciones estandarizadas. Los estudios
los niños con sintomatologías puras, al igual plantean, a menudo, que hay una mejoría de
que su abordaje terapéutico. la sintomatología debida al tratamiento pero
Tanto el fenotipo restringido como el abarca- el funcionamiento del paciente no mejora en
tivo de los TBPmp tienen altas tasas de comor- forma significativa, por lo que se debe estar
bilidad con la ansiedad; sin embargo, es sólo en atento al criterio utilizado.
un subgrupo que la ansiedad asociada genera El primer objetivo en cualquiera de las
severas repercusiones en el funcionamiento presentaciones descriptas, desde los cicladores
del niño. Este subtipo puede representar un rápidos de la pubertad a los ritmos circadia-
fenotipo severo del TBP pediátrico14. nos o ultradianos de las presentaciones más
precoces, es estabilizar el humor.
V. Abordaje terapéutico Los agentes estabilizadores de clase A61
más usados son el divalproato de sodio, la
carbamazepina, actualmente también la
La asistencia al niño portador de un tras- oxcarbamazepina, y algunos antipsicóticos
torno bipolar debe necesariamente integrar atípicos tales como la risperidona (hay algunos
diversos aspectos22: estudios de esta droga en monoterapia como
regulador, pero los resultados todavía no son
La medicación psicotrópica para estabilizar los esperados), la olanzapina y la quetiapina.
el humor. El litio en los TBPmp, por ser su amplia ma-
yoría cicladores rápidos, no es usado como
La psico-educación al niño y a la familia
de primera línea.
sobre el trastorno.
En aquel grupo de niños con claras mani-
Las intervenciones dirigidas al abordaje
festaciones disruptivas e irritabilidad el di-
de:
valproato de sodio es un regulador de primera
•la depresión aguda, línea e incluso se plantea que la presencia de
•reducción del impacto psico-social, síntomas explosivos, inestabilidad del humor,
•regulación de las emociones, agresividad, impulsividad e irritabilidad al igual
que la presencia de otros síntomas maníacos,
•prevenir la recurrencia,
constituye un trastorno del espectro bipolar
•mejorar los períodos intercríticos, divalproato-respondedor62.
•aumentar la adherencia al tratamiento. Estos fármacos de primera línea tienen
El tratamiento de los trastornos comórbi- efectos colaterales como la ganancia de peso,
dos, por ejemplo, el trastorno por ansiedad la sedación, el embotamiento cognitivo y la
y el ADDH. dificultad para concentrarse y efectos adversos
Focalización en los hábitos de higiene y en el funcionamiento hepático y tiroideo, al
rutina diaria. igual que producen alteraciones en el he-
mograma. Estos efectos adversos exigen un
La inserción académica y sus problemas.
monitoreo constante.
La reducción de los conflictos familiares y
de la expresión de los afectos.


Psiquiatría El topiramato, que parece sumar los efectos La mayoría de estos niños, a pesar de la
benéficos del divalproato y la carbamazepina, diversidad de sus presentaciones clínicas,
pediátrica
si bien tiene mejores resultados en niños que de su adaptación o seudoadaptación a las
en adultos19 en la fase maníaca aguda y en la obligaciones escolares, familiares y sociales,
presentación mixta, tiene un uso extendido se convierte en adultos con patologías cuyo
en la fase de mantenimiento, ya que puede punto en común es la dificultad de tener reali-
sustituir a aquellos estabilizadores que hayan zaciones adecuadas y relaciones satisfactorias
generado una importante ganancia de peso. para sí y para el entorno.
Si bien no hay una extensa literatura sobre Por eso creemos firmemente en la nece-
el uso de la ECT en niños y adolescentes tem- sidad del diagnóstico precoz, para que su
pranos portadores de un trastorno bipolar, ya tratamiento sea adecuado y oportuno y nos
en 199763 se planteaba la utilidad de la misma permita acotar las graves consecuencias que
en casos de muy difícil manejo. En aquellos tiene en el niño y en la familia el trastorno
pacientes que recibieron la indicación de ECT, bipolar de inicio precoz.
el resultado fue altamente satisfactorio42.
Es imperioso continuar con las investiga-
ciones, por supuesto que en cualquiera de los
aspectos del trastorno bipolar de inicio precoz, Referencias bibliográficas
pero fundamentalmente en la intervención
terapéutica60, por las siguientes razones: 1. Schmidt K, Freidson F Atypical outcome
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