Trastornos psicomotores en niños

Introducción
La presencia de trastornos psicomotores en un número ele-
vado de afecciones psiquiátricas o neurológicas se menciona
desde fines del siglo XIX (Wernicke, Kleist; luego Dupré y
Baruk entre otros), y constituye siempre un tema de gran
actualidad. En tal sentido, Hymas et al [49]
estudiaron la pre-
sencia de trastornos psicomotores (lentitud, incoordinacio-
nes motoras, estereotipias motoras, distonías, ecopraxia, sin-
cinesias) en un subgrupo de pacientes con trastorno obsesi-
vo-compulsivo (TOC). Lo mismo sucede en una cantidad
creciente de trastornos del neurodesarrollo [44]
. Es pues nece-
sario detectar, reconocer y tratar precozmente estas manifes-
taciones, aun cuando las relaciones causales estén lejos de
ser evidentes y sistemáticas.
La frecuente coexistencia de trastornos psicomotores y de
síntomas psiquiátricos [25]
reforzaron la idea, presente incluso
en nuestros días, de que los primeros no eran más que una
manifestación o una consecuencia de los segundos. Esta
hipótesis, verificada en algunos casos, no debe invalidar el
hecho de que la inversa (trastornos psicopatológicos reacti-
vos en presencia de dificultades psicomotoras) se observa
con frecuencia. Más aún, estos trastornos pueden coexistir
sin que pueda establecerse relación causal alguna entre ellos
o, incluso, que puedan depender de un mismo factor inicial
(daño cerebral, sustancias tóxicas).
Los trastornos psicomotores, tal como aparecen en el niño,
son a menudo discretos y requieren, además de un conoci-
miento profundo del desarrollo normal, investigaciones
específicas y la práctica de un examen psicomotor. Una cier-
ta cantidad de signos de alerta llevan de este modo a médi-
cos y demás miembros del equipo asistencial a preocuparse
por manifestaciones que, aun pudiendo ser sólo circuntan-
ciales, no por ello dejan de constituir una fuente de desa-
daptación y de sufrimiento para el niño y su familia.
Desarrollo psicomotor precoz
ASPECTOS TEÓRICOS
El desarrollo psicomotor es un proceso continuo que se inicia
en la fecundación. La motricidad intencional se construye ya
en los primeros momentos de la vida y resulta de una relación
recíproca y complementaria entre percepción y acción.
Diversas teorías han sustentado, y continúan haciéndolo, las
concepciones del desarrollo psicomotor: maduracionista, cog-
nitiva [19, 58, 59]
y, más recientemente, dinámica y ecológica [39, 89]
.
Cada una de ellas explica un conjunto de hechos y de proce-
sos; constituyen facetas distintas de un mismo objeto y apor-
tan puntos de vistas complementarios. En la hipótesis madu-
racionista, el desarrollo motor se realiza a partir de una
estructura total que se individualiza gradualmente, confor-
me a la diferenciación anatómica y la maduración del siste-
ma nervioso central (SNC). Esta progresión se efectúa en
sentido cefalocaudal para el eje del cuerpo, proximodistal
para los miembros y dorsoventral para el tronco. Estas tres
leyes se encuentran en el desarrollo motor postnatal, la ley
de motricidad endógena en las estereotipias, la ley de estruc-
tura total en el carácter impulsivo de la motricidad espontá-
nea y la progresión cefalocaudal en la evolución de la motri-
cidad y del tono muscular. Este punto de vista es comparti-
do por Gesell y constituye la base de las principales escalas
actuales para el desarrollo, incluida la de Brunet-Lézine.
Los enfoques cognitivos consideran el desarrollo como la
construcción de estructuras cognitivas, denominadas por
sus autores: esquemas, programas motores o representacio-
nes, que dirigirán la selección, la preparación y la ejecución
de patrones de movimientos de creciente complejidad. El
individuo es considerado como un sistema que trata las
informaciones presentes en su medio, las busca activamente
y las confronta con las informaciones ya adquiridas en fun-
ción de un objetivo fijado previamente. Estas capacidades de
tratamiento mejoran con la maduración neurobiológica. La
práctica del sujeto tanto como la modificación de las estrate-
gias utilizadas conducen al aumento de la velocidad y a la
precisión de sus movimientos, y a una diversificación y com-
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Encyclopédie
Médico-Chirurgicale
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Trastornos psicomotores en el niño
JM Albaret
Resumen. – Los trastornos psicomotores son alteraciones del neurodesarrollo que afectan a la
adaptación perceptivomotora del individuo. Las etiologías son multifactoriales y transaccionales,
y asocian factores genéticos, neurobiológicos y psicosociales que actúan en distintos niveles de
complementariedad y de expresión. Son a menudo circunstanciales y discretos, e involucran prio-
ritariamente a los mecanismos de adaptación. Constituyen una fuente de malestar y sufrimien-
to, tanto para el afectado como para el medio social. El análisis clínico requiere, además de un
conocimiento referencial profundo del desarrollo normal, investigaciones específicas, entre ellas
el examen psicomotor. Los trastornos psicomotores presentados son: el trastorno de déficit de
atención/hiperactividad, el trastorno de adquisición de la coordinación, las disgrafías, los tras-
tornos del tono muscular, los movimientos anormales, las incapacidades del aprendizaje no ver-
bal, los trastornos de la dominancia lateral y la confusión derecha-izquierda.
Palabras clave: Trastornos del desarrollo, neuropsicología del niño, evaluación, etiología, trata-
miento.
© 2002, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.
Jean-Michel Albaret : Maître de conférences, directeur de l’institut de formation en psychomotri-
cité de Toulouse, faculté de médecine Toulouse-Rangueil, laboratoire de recherches en activités
physiques et sportives, université Paul Sabatier, UFR-STAPS, 118, route de Narbonne, 31062
Toulouse cedex 4, France.

plejización del repertorio motor. El ajuste progresivo de los
comportamientos de inhibición respecto de los estímulos no
pertinentes es una característica esencial del desarrollo de
los procesos cognitivos [13]
.
Para el enfoque dinámico, el comportamiento surge espon-
táneamente, mediante un fenómeno llamado autoorganiza-
ción, de la interacción de un conjunto de subsistemas que
dependen de las exigencias de la tarea y que definen la diná-
mica que rige la aparición y el cambio de comportamiento.
Estos subsistemas comprenden, entre otros, la organización
neuronal, la fuerza muscular, los aspectos biomecánicos, el
grado de vigilia, los procesos motivacionales, las caracterís-
ticas de la tarea y el entorno en el cual ésta se desarrolla. Los
patrones de comportamiento no están representados de
antemano en el cerebro, como tampoco son la simple resul-
tante de la maduración del SNC. Se dice que este sistema no
es lineal, pues tiene una tendencia a alcanzar, de manera
abrupta, uno o más de esos estados estables, llamados tam-
bién «atractores». La actividad motora espontánea del recién
nacido no se considera como la producción de movimientos
aleatorios e indiferenciados, sino como la exploración de la
dinámica de la acción que va a conducir progresivamente al
descubrimiento de zonas de comportamientos estables, pre-
cisamente los atractores.
Este enfoque se basa en los trabajos de Bernstein relativos a
los grados de libertad y coordinación del movimiento, así
como en la teoría de la percepción «directa» de Gibson (cf
Zanone en [7]
). La complejidad del organismo en movimien-
to está vinculada con el control de numerosos grados de
libertad presentes que interactúan según múltiples modali-
dades, aun cuando existan sinergias entre ellos destinadas a
reducir su número. Gibson destaca, en el nivel perceptivo, lo
que él llama «affordance», es decir, la conjunción entre las
características del medio y las capacidades del sujeto para
actuar. Los trabajos sobre la locomoción [16]
indican, por ejem-
plo, que el recién nacido adopta un comportamiento distin-
to cuando se lo pone en presencia de superficies diferentes
(superficie inclinada, escarpado visual, colchón de agua)
según sus capacidades locomotoras (caminar o reptar).
Según la adecuación entre lo que puede hacer en la superfi-
cie presentada y sus capacidades psicomotoras, privilegia
cierto tipo de comportamiento.
ELEMENTOS DESCRIPTIVOS
■ Reflejos y motricidad espontánea
La actividad motora fetal es extremadamente variada. Los
movimientos pasan rápidamente de ser poco discernibles
hacia alrededor de la séptima semana de gestación, a ser
movimientos aislados de los miembros (9 semanas) o de los
ojos (16-23 semanas) [93]
. El estudio de los aspectos cualitati-
vos de estos movimientos puede aportar indicios de even-
tuales trastornos neurológicos [70]
.
En el nacimiento, el control de la motricidad del recién naci-
do se sitúa a nivel subcortical. Se caracteriza por hipertonía
de los flexores de los miembros, hipotonía de los músculos
del tronco asociados con actividades reflejas arcaicas provo-
cadas por el tacto o la manipulación de ciertas partes del
cuerpo y por estimulaciones visuales y auditivas. Se han
descrito más de 70 reflejos [50]
. Constituyen un vasto depósi-
to de esquemas elementales que, con la corticalización pro-
gresiva, representarán un papel esencial en la elaboración de
los movimientos coordinados posteriores [87]
, aun cuando las
exactas relaciones entre estos dos componentes de la motri-
cidad no estén claramente dilucidadas. No obstante, los tra-
bajos de Streri [59]
destacan la gran diversidad de respuestas
frente a la prensión y conservación del objeto en términos de
complejidad y variabilidad, lo que se opone a la concepción
fija de las conductas motoras del recién nacido que vehicula
el término «reflejo».
Los principales reflejos son los reflejos bucales (succión,
deglución, retracción de la lengua, movimiento de excava-
ción lingual, hipo, bostezo), los reflejos de enderezamiento
(reflejo de Moro, enderezamiento estático, marcha automáti-
ca, cruzamiento del pie), los reflejos de evitación (incurva-
ción del tronco, retraimiento, estiramiento cruzado, reflejos
nociceptivos), el reflejo de Landau y los reflejos definitivos
de los tendones (aquiliano, rotuliano y de los miembros
superiores) y cutáneos (plantares y abdominales). Una per-
turbación en su aparición, su intensidad o su persistencia, a
pesar de las dificultades de apreciación y/o demostración,
es muy a menudo la señal de una perturbación neurológica.
Paulatinamente, la mayor parte de estos reflejos desaparecen
entre los 3 y los 6 meses. Son reemplazados por movimien-
tos activos con la posibilidad de sinergias entre músculos
agonistas y antagonistas.
La motricidad espontánea del recién nacido está constituida
de movimientos masivos, difusos, que pueden involucrar al
conjunto de la musculatura, pero predominan a nivel de las
extremidades. Aparecen en el momento del nacimiento y se
encuentran también, aunque reducidos, en los niños prema-
turos. Se presentan, la mayoría de las veces, al despertar:
movimientos de pedaleo, por ejemplo. Las variaciones inter-
individuales cualitativas y cuantitativas son considerables.
Desaparecen entre los 5 y 8 meses y su duración es menor en
las niñas. Según los autores y los postulados teóricos, los sig-
nificados que puede plantear esta motricidad han variado
considerablemente: vestigios inútiles de la evolución, sin
función adaptativa para algunos o, por el contrario, bases
indispensables de toda actividad futura e incluso descarga
imperiosa de una energía muscular almacenada para otros.
Se encuentran asimismo estereotipias en el transcurso del
desarrollo normal. Aparecen alrededor de los 6-12 meses y
no perduran más allá del tercer año. Los movimientos son a
veces rítmicos [88]
e implican la cabeza o el cuerpo entero.
Pueden concernir la boca (succión incesante, bruxismo) o la
superficie cutánea (contactos táctiles a veces acompañados
por automutilaciones). Los significados atribuidos son múl-
tiples: función en el desarrollo motor, en el conocimiento del
cuerpo y de sus límites, función hedonista, expresión de un
placer, mecanismo compensatorio o bien homeostático,
modificación del nivel de vigilancia.
■ Tono axial, locomoción y prensión
Desde un punto de vista maduracionista, desde el momento
en que los centros superiores del cerebro toman el relevo, los
reflejos se inhiben progresivamente y tres categorías de
movimientos deben ser controlados por el niño para lograr
una óptima adaptación al medio: el control tónico axial, la
locomoción y la prensión. La flexión que dominaba al cuer-
po cede gradualmente su lugar a la extensión.
La evolución del tono axial permite establecer un control de la
musculatura para oponerse a la fuerza de gravedad, según
una secuencia sistemática en la que se observan los endere-
zamientos sucesivos de la cabeza hacia el cuarto mes y del
tronco hacia el séptimo u octavo mes, lo que permite sentar-
se sin apoyo y, hacia el décimo mes, el poder estar de pie.
Finalmente, hacia el doceavo mes el niño se pone de pie solo.
Los desplazamientos del niño están subordinados al desarrollo
del tono axial y es posible distinguir entre las habilidades
locomotoras, constituidas por movimientos horizontales que
culminan con el «gateo», y las que acompañan la verticaliza-
ción que conducen a la marcha definitiva. Con el control pro-
gresivo de los músculos de la cabeza, el cuello y el tronco, el
niño se desplaza reptando. Utiliza esencialmente los miem-
bros superiores y arrastra el abdomen y los miembros infe-
riores. El desplazamiento es de duración variable, depende
mucho del objetivo, de la motivación del niño, de la natura-
leza del suelo y de la constitución del bebé. La reptación apa-
rece alrededor de los 6 meses, el gateo alrededor de los 9. El
2
E – 37-201-F-10 Trastornos psicomotores en el niño Psiquiatría

niño se desplaza apoyándose en sus manos y rodillas, coor-
dinando las cuatro extremidades. Algunas veces, hacia los 11
meses, el niño camina utilizando las plantas de los pies y las
palmas de las manos. Finalmente algunos se desplazan
sobre las manos y los glúteos cuando han adquirido la posi-
ción sentada.
La marcha a lo largo de un soporte o sostenido por ambas
manos aparece hacia el noveno mes; la marcha sin ayuda hacia
el doceavo mes. Esta última precisa una propulsión alternada
de los miembros inferiores. En un primer momento, el polígo-
no de sustentación se alarga. Progresivamente, la rapidez
aumenta, el largo de los pasos se amplía, el ritmo se regulari-
za. Los brazos, levantados en los inicios de la marcha sin
ayuda, se bajan y se sincronizan con los miembros inferiores.
La prensión se desarrolla en torno a tres actividades: la apro-
ximación (reaching), la toma o asimiento del objeto (grasping)
y el desasimiento (releasing). Antes de los 4 meses, el niño no
presenta movimientos de acercamiento hacia el objeto, aun-
que exista la localización visual. A veces, este hecho desen-
cadena movimientos de marioneta (alternancia de pronación
y supinación). Paulatinamente, el niño dirige sus brazos
hacia el objeto con un movimiento de barrido o abrazo en los
que predomina la dismetría. Luego se esboza el acercamien-
to directo. Durante este período puede tomar un objeto
puesto en contacto con la palma de su mano y jugar con él.
Después de los 5 meses, el niño toma los objetos que se pre-
sentan en su campo visual y la sincronización entre las ins-
pecciones visuales y manuales del objeto, considerando sus
características (forma, textura), es efectiva. La prensión es
inicialmente cubitopalmar, con toma del objeto entre la emi-
nencia hipotenar y los dos últimos dedos de la mano. Hacia
el séptimo u octavo mes, la prensión se vuelve radiopalmar,
utilizando preferentemente el pulgar y la cara externa del
índice. Finalmente, hacia el noveno mes, la toma del objeto
se efectúa con la ayuda de la pinza pulgar-índice, es la pren-
sión radiodigital. Los objetos pequeños pueden ser tomados
entre esos dos dedos. Hacia el décimo mes la aproximación
y la toma del objeto están coordinadas en un movimiento
continuo. La toma del objeto está totalmente controlada alre-
dedor de los 14 meses. El desasimiento requiere la madura-
ción de los músculos flexores de los dedos para permitir sol-
tarlos de modo de lograr, por ejemplo, dar vuelta las páginas
de un libro o introducir pastillas en un frasco. Hacia los 12-
14 meses, aparecen los primeros rudimentos, y a los 18
meses los tres aspectos de la prensión están bien coordina-
dos; el niño puede construir una torre con 3 o 4 cubos.
Las variaciones interindividuales son importantes y depen-
den de una multitud de factores relacionados con las particu-
laridades del entorno (superficie inclinada, por ejemplo), del
organismo (dimensiones de los segmentos corporales, fuerza)
y de la tarea (dimensiones del objeto). Es posible, por ejemplo,
clasificar a los niños en función de su grado de extensibilidad
y distinguir, en un extremo, los párvulos poco extensibles que
llegan precozmente a la posición de pie, y luego a la marcha,
con una movilidad importante y estereotipias de tipo violen-
to, pero cuya prensión es más tardía. En el otro extremo, los
niños muy extensibles con una prensión precoz, poca movili-
dad, estereotipias de exploración del cuerpo, y que llegan a la
posición de pie y a la marcha más tardíamente.
Una vez adquiridos los mecanismos de base (el tono axial, la
locomoción y la prensión), la segunda etapa es su diversifi-
cación y perfeccionamiento. Durante esta segunda fase, que
se desarrolla de los 18-24 meses a los 7 años, el niño mejora
la precisión y la rapidez de ejecución, afina su motricidad e
integra la dimensión espacial de nuevos movimientos.
Aumenta su adaptación ante situaciones variadas y combina
estos diferentes elementos. La carrera, los diferentes tipos de
saltos (a pies juntos, en alto, en largo, salvando un obstácu-
lo, de lo alto de un banco), los desplazamientos laterales, tre-
par, brincar, constituyen las principales adquisiciones a nivel
de la locomoción.
Las manipulaciones y el empleo de objetos se multiplican:
arrojar un objeto con la mano o mediante otro objeto, reco-
gerlos con la mano o el pie, hacer malabarismos, driblar o
hacer rodar una pelota. El mayor control de la musculatura
antigravitatoria permite nuevas posibilidades de equilibrio,
movimientos de la totalidad o parte del tronco y de los
miembros superiores sin moverse del sitio en que se encuen-
tra el niño, equilibrio sobre un solo pie, caminar sobre un
tronco, bombear una pelota, hacer cabriolas.
La tercera y última fase, a partir de los 6 o 7 años, corres-
ponde a la práctica de actividades cada vez más diversifica-
das y especializadas. Son las que originan las diferentes apti-
tudes deportivas. Los desempeños individuales dependen
evidentemente de la calidad del control motor y de la utili-
zación óptima de las retroacciones visuales y propioceptivas,
de la anticipación que permite un movimiento fluido y de la
actualización de los programas motores.
■ Desarrollo perceptivo
El desarrollo perceptivo fue relegado durante largo tiempo
debido a la prioridad acordada a la acción motora. Actual-
mente, los factores perceptivos son considerados como un
elemento fundamental del desarrollo de la inteligencia [58]
.
Las diferentes modalidades sensoriales del recién nacido
operan desde el nacimiento, y algunas de ellas desde varias
semanas antes. La percepción del recién nacido posee ciertas
características agrupadas por Gibson [39]
. La percepción es un
proceso activo de exploración que es consecuencia de la
motivación. Está dirigida hacia fuentes externas de estimu-
lación, aunque éstas estén alejadas. Utiliza y depende de las
informaciones dadas por el movimiento. El espacio percibi-
do es un mundo de tres dimensiones. La constancia percep-
tiva de la forma y del tamaño del objeto existe antes de cual-
quier aproximación o toma del objeto. La percepción es
coherente y se interesa por las estructuras. Presenta capaci-
dades precoces de transferencia entre las diversas modalida-
des, tacto-visión a los 2 meses [58]
a partir, al parecer, de una
amodalidad inicial. Las acciones guiadas por la percepción
son organizadas y flexibles, y no ocurren sólo al azar o
siguiendo un esquema de estímulo-respuesta.
El recién nacido (trabajos de Fantz y de Bower en los años
1960-1970) ve y prefiere, desde las primeras semanas de su
vida, imágenes variadas, novedosas, pero relacionadas con
lo que ya conoce (nivel óptimo de novedad), los trazos cur-
vilíneos, irregulares y contrastados. Las informaciones que
conciernen al relieve se diferencian a partir del segundo mes.
La permanencia del objeto inmóvil está presente a partir de
los 4-5 meses, y está precedida por diversas manifestaciones
que indican un proceso de maduración. La permanencia del
objeto móvil es más tardía y ocurre hacia el sexto mes.
La constancia de tamaño aparecería, según las experimenta-
ciones, entre las 18 semanas y los 6 meses; la de la forma fue
señalada a los 2 o 3 meses. La profundidad fue detectada
hacia el cuarto mes. Los colores se discriminan desde los 3
meses, con una preferencia, inversa a la de los adultos, por
los colores cálidos: rojo y amarillo.
La audición funciona desde antes del nacimiento, pero, con-
siderando los obstáculos físicos, la integración de los sonidos
exteriores al cuerpo de la madre impone frecuencias relati-
vamente bajas y presiones acústicas tales que los receptores
cutáneos, y hasta los viscerales, están indudablemente más
involucrados por esas vibraciones sonoras. La integración de
los sonidos interiores, principalmente la voz materna, es
mucho más clara y permitiría al feto de 7 a 9 meses impreg-
narse de esta experiencia y reconocerla desde las primeras
horas de vida extrauterina, e incluso preferir una canción
que ya conoce desde antes del nacimiento a otras. Sea como
fuese, a partir de los primeros días, la sensibilidad nominal
del recién nacido es de 65 dB (la de una conversación audi-
ble a 3 metros) y su capacidad auditiva es tal que puede,
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Psiquiatría Trastornos psicomotores en el niño E – 37-201-F-10

mejor que los adultos, diferenciar la mayoría de los diferen-
tes fonemas existentes, incluso aquellos a los que nunca fue
expuesto a partir de la fecundación y que no existen en el
lenguaje materno.
Como el niño prefiere los sonidos armónicos y naturales a
los ruidos artificiales, puede, desde el nacimiento, orientarse
correctamente hacia las fuentes sonoras que localizará, tan
bien como un adulto, a partir de los 18 meses.
El desarrollo del sentido del tacto es igualmente precoz [66]
. A
los 2 meses, prefiere un disco homogéneo a otro agujereado.
A los 4 o 5 meses distingue un cubo sin huecos de otro con
agujeros. Más aún, puede observarse que percibe la diferen-
cia entre una estrella y una flor. Al año, puede distinguir al
tacto no menos de 9 formas distintas con facilidad.
Un interrogante permanece aún sin respuesta, el de las rela-
ciones entre percepción y motricidad en diferentes edades
del desarrollo precoz y, especialmente, en el transcurso de
las primeras semanas de vida.
Noción de trastorno psicomotor
DEFINICIÓN
Los trastornos psicomotores son alteraciones del neurodesa-
rrollo que afectan la adaptación del individuo a la dimensión
perceptivomotora. Su etiología multifactorial y transaccional
asocia factores genéticos, neurobiológicos y psicosociales
que actúan en diferentes niveles de complementariedad y de
expresión. A menudo, son circunstanciales y discretos, obs-
taculizando fundamentalmente los mecanismos de adapta-
ción, lo que constituye una fuente de malestar y sufrimiento
para el afectado y el medio social.
ELEMENTOS HISTÓRICOS
Surgida a principios del siglo XX, la noción de trastorno psi-
comotor no ha dejado de evolucionar desde entonces [25]
. Por
un lado, principalmente con Baruk, los trastornos psicomo-
tores se estudiaron dentro del marco de la psiquiatría del
adulto. Este autor los definió como trastornos de la motrici-
dad superior, «voluntaria», no debidos a una lesión «focal»
y que un sujeto sano puede perfectamente imitar. Considera
que la asociación con una patología psiquiátrica es indiscu-
tible, pero descarta la psicogénesis del trastorno porque el
SNC cumple un papel primordial. Se examinaron las rela-
ciones entre trastorno psicomotor, trastorno neurológico y
trastorno psiquiátrico, pero persistieron algunos equívocos
que fueron la causa de numerosos errores posteriores.
Por otra parte, la observación, en la década del 20, de las
secuelas postencefalíticas en el niño suscitó interés por algu-
nas de sus manifestaciones, que serán reagrupadas bajo la
denominación de trastornos psicomotores: hiperactividad,
trastornos de la atención, trastornos del aprendizaje, trastor-
nos afectivos y conductas agresivas. En Francia, Wallon
introdujo una tipología psicomotora en siete niveles, trans-
posición al niño de la patología neurológica del adulto que
será criticada en varias ocasiones (por Koupernik e incluso
por de Ajuriaguerra y Stambak) y será luego abandonada.
Los autores de lengua inglesa cometieron el error inverso;
razonaron por analogía y vieron en estas manifestaciones
una única entidad patológica, conocida como síndrome de
Strauss, que puede ser hallada en niños con afecciones neu-
rológicas diversas, pero también en niños aparentemente
indemnes de tales afecciones [74]
. De tal modo, el término
«lesión cerebral mínima», empleado inicialmente, se aban-
dona progresivamente porque no se puede probar la lesión
cerebral, se comienza a señalar la diversidad de los cuadros
clínicos y la repercusión de ese término en los progenitores
es negativa. Este concepto se reemplaza por la noción de
«disfunción cerebral mínima» (DCM). La DCM, un concepto
que durante mucho tiempo fue sinónimo de síndrome hiper-
cinético, abarca en realidad un campo más amplio y no se
limita a la patología infantil.
DISFUNCIÓN CEREBRAL MÍNIMA
La noción de DCM es inseparable de la de los trastornos psi-
comotores. Estos últimos incluyen tres características [25]
: los
síntomas de disfunción cerebral, un complejo psicopatológi-
co y una pluralidad etiológica que se tratará en los diferen-
tes trastornos estudiados.
Los signos blandos (soft signs), que hacen sospechar esta
neuropatía, pueden clasificarse en varios grupos [74]
:
— los signos específicos, llamados equívocos porque pue-
den (o no) deberse a un daño neurológico: nistagmo o des-
viación de los índices, por ejemplo;
— las desviaciones leves respecto de la normalidad, difíciles
de detectar: asimetría del tono, reflejos levemente anormales;
— los indicios de retardo del desarrollo que plantean el
problema de su interpretación: incoordinación motora, retar-
do del lenguaje.
La presencia de estos signos ha sido puesta en duda y per-
sisten las divergencias respecto de su significación y su etio-
logía en la medida en que remiten a factores heterogéneos
(daño cerebral precoz, fenómeno transitorio vinculado a la
maduración, origen genético). No por ello dejan de consti-
tuir una serie de indicios de trastornos comportamentales o
cognitivos futuros cuya presencia en el tiempo es relativa-
mente estable y que señala una cierta vulnerabilidad a los
trastornos psiquiátricos [78]
. Además, se los halla más fre-
cuentemente en las dificultades de aprendizaje escolar, los
trastornos psiquiátricos y los trastornos cognitivos. La
mayoría de estos signos corresponde a los síntomas clásica-
mente detectados en el examen psicomotor: movimientos
anormales, trastornos del tono (sincinesias, disdiadococine-
sia) y del equilibrio, incoordinación motora, agnosia digital,
confusión derecha-izquierda, trastornos perceptivomotores.
Trastorno de déficit
de atención/hiperactividad
El trastorno de déficit de atención/hiperactividad (TDA/H)
afecta, según los estudios, el 2-3 % de las niñas y el 6-9 % de
los varones en el grupo etario de 6-12 años; cifras que se con-
vierten, respectivamente, en el 1-2 % y el 3-4,5 % durante la
adolescencia [12]
y principalmente en los varones, con una
afectación por sexo que varía de 9/1 en las muestras clínicas
a 4/1 en los estudios epidemiológicos [21]
. Este trastorno, a
menudo espectacular en sus manifestaciones motoras, y
difícilmente soportado por el medio, también incluye un
componente menos visible pero muy desestabilizador para
el propio individuo: el déficit de atención.
El DSM III distingue un TDA/H y un trastorno sin hiperac-
tividad, mientras que el DSM III-R insiste más sobre la hipe-
ractividad en razón del carácter perturbador de la conducta,
pero manteniendo la distinción. En este último test se des-
cribe un trastorno de hiperactividad con déficit de atención,
en el marco de las conductas perturbadoras, cuya edad de
aparición se sitúa en la mitad de los casos antes de los 4 años
y un trastorno deficitario de la atención indiferenciado. En la
versión más reciente del DSM [34]
, el TDA/H se organiza en
torno a dos dimensiones: por una parte, el déficit de atención
y por otra, la hiperactividad-impulsividad (cuadro I).
La CIE 10 [64, 65]
distingue la categoría de los trastornos hiper-
cinéticos caracterizados por la presencia de inatención (seis
de nueve síntomas), de la hiperactividad (tres de cinco sín-
tomas) y de la impulsividad (uno de cuatro síntomas), que
son generalizadas, persistentes y aparecen en numerosas
situaciones, y no se deben a otro trastorno (por ejemplo
4

Primera serie: inatención. El diagnóstico exige, como mínimo,
seis de los nueve síntomas
1. a menudo, no consigue prestar atención a los detalles o comete faltas de dis-
tracción en las tareas escolares, el trabajo u otras actividades
2. con frecuencia, le cuesta mantener la atención en su trabajo o sus juegos
3. a menudo parece no escuchar cuando se le dirige la palabra
4. con frecuencia, no respeta las consignas y no logra finalizar sus tareas esco-
lares, domésticas u obligaciones profesionales (que no se debe a un compor-
tamiento oposicionista ni a una incapacidad para comprender las consignas)
5. a menudo, le cuesta organizar sus trabajos o sus actividades
6. a menudo, evita, tiene aversión, o realiza a desgana las tareas que requieren
un esfuerzo mental sostenido (como el trabajo escolar o los deberes de la casa)
7. con frecuencia pierde los objetos necesarios para su trabajo o actividades
(por ejemplo, juguetes, cuadernos de deberes, lápices, libros o útiles)
8. a menudo, se deja distraer fácilmente por estímulos externos
9. tiene olvidos frecuentes en la vida cotidiana
Segunda serie: hiperactividad-impulsividad. El diagnóstico exige
al menos cuatro de los seis síntomas
Hiperactividad
1. mueve a menudo las manos o se retuerce en su asiento
2. se levanta con frecuencia en clase o en otras situaciones en las que se supo-
ne que debe quedarse sentado
3. a menudo, corre o trepa por todas partes en situaciones donde eso es ina-
propiado (en los adolescentes o los adultos, este síntoma puede limitarse a un
sentimiento subjetivo de impaciencia motora)
4. a menudo, le cuesta mantenerse tranquilo en los juegos o en su tiempo libre
5. está con frecuencia «en la brecha» o actúa como si estuviera sobre «un hor-
miguero»
6. suele hablar sin cesar
Impulsividad
7. responde a una pregunta antes de que ésta haya sido completamente for-
mulada
8. suele tener dificultad para esperar su turno
9. interrumpe a menudo a los demás o impone su presencia (por ejemplo
irrumpe en las conversaciones o en los juegos)
Seguidamente, se dan cuatro ítems adicionales para establecer el diagnóstico:
1. El inicio se produce antes de los 7 años
2. Los síntomas se verifican en por lo menos dos situaciones (por ejemplo en
la escuela, la casa, el trabajo)
3. El trastorno genera una angustia clínicamente significativa o una inadapta-
ción en el funcionamiento social, escolar o profesional
4. El trastorno no se produce exclusivamente durante un trastorno generali-
zado del desarrollo, la esquizofrenia u otra psicosis y no puede ser mejor cali-
ficado como otro trastorno mental (trastorno tímico, ansioso, disociativo o un
trastorno de la personalidad)
autismo o trastorno del humor). Prácticamente, los síntomas
pueden superponerse a los del DSM IV.
Este trastorno incluye tres conjuntos de signos: el déficit de
atención, la impulsividad y la agitación motora o hiperacti-
vidad.
DÉFICIT DE ATENCIÓN
El niño no escucha, no logra concentrarse ni perseverar en la
realización de su trabajo escolar o de sus juegos. Le resulta
difícil cualquier esfuerzo de atención y el menor elemento
parásito lo desvía rápidamente de la tarea en curso. De tal
modo, puede abocarse a los elementos no pertinentes del
trabajo que está realizando y perder de vista el objetivo prin-
cipal. Pierde sus cosas, ya se trate de la indumentaria, el
material escolar o los juguetes. Existen diferentes grados de
gravedad, que van desde la tendencia a la distracción episó-
dica hasta la imposibilidad de mantener una misma activi-
dad por más de algunos minutos. La motivación del indivi-
duo respecto de la actividad también puede participar y las
manifestaciones pueden ser situacionales. Douglas [33]
se
refiere a la incapacidad para «detenerse, mirar y escuchar»
(stop, look and listen). Los trastornos de la atención permane-
cen relativamente estables durante el desarrollo mientras
que las otras manifestaciones tienden a disminuir.
IMPULSIVIDAD
Se trata de una respuesta muy rápida ante una situación
dada sin considerar las informaciones disponibles que
podrían llevar al niño a modificar su comportamiento.
Interviene tanto en el plano motor como en el social o cogni-
tivo. De tal modo, zambullirse en una piscina profunda sin
saber nadar o absorber el contenido de un frasco de produc-
tos domésticos constituyen el tipo de accidentes a los que a
menudo se exponen los niños hiperactivos. Frecuentemente
realizan intervenciones intempestivas o carentes de tacto en
la escuela o el medio familiar y soportan difícilmente espe-
rar su turno en un juego de salón. No toman el tiempo para
reflexionar antes de responder y no consiguen inhibir sus
respuestas motoras o verbales.
HIPERACTIVIDAD
Menos frecuente en la población femenina, la hiperactividad
constituye la queja principal del maestro o de los progenito-
res y motiva la consulta. El niño está en perpetuo movi-
miento y no puede detenerse. La incesante actividad motora
aparece incluso en un ambiente nuevo, al contrario de lo que
sucede con el niño no hipercinético, que tiende a calmarse en
un ambiente desconocido. Todo lo que está al alcance del
niño resulta manipulado, llevado a la boca y asimismo rápi-
damente rechazado. Los padres destacan el anormal desgas-
te de la indumentaria, en particular de los zapatos. La eva-
luación cuantitativa por actígrafo indica que los niños con
TDA/H presentan escasos períodos de reducción de la acti-
vidad durante el día, contrariamente a los otros niños, inclu-
so los que tienen un trastorno bipolar maníaco, característi-
ca que persiste en los pacientes adultos con una sintomato-
logía residual [86]
.
Estas diversas conductas ocasionan a menudo conflictos con
el entorno, trastornos del aprendizaje escolar que pueden
conducir al rechazo, incluso a la expulsión del medio escolar,
y a veces se acompañan de un sentimiento de desvaloriza-
ción o de una pérdida de la autoestima reactivos.
EVOLUCIÓN DE LAS MANIFESTACIONES
Durante el desarrollo, el individuo hiperactivo se presenta
bajo diversos aspectos. Desde temprana edad, el niño mani-
fiesta un cierto número de perturbaciones durante los pri-
meros aprendizajes, duerme aparentemente poco y mal, pre-
senta problemas alimentarios, trata de evitar los contactos y
las caricias. Los accidentes y heridas son frecuentes, así
como los gritos, que resulta difícil calmar. La exteriorización
de las manifestaciones ocupa el primer plano.
Hacia los 3-4 años, el niño es descrito como obstinado, auto-
ritario, colérico, intolerante a las frustraciones, incluso las
más elementales. En el jardín de infantes, es ruidoso, rara
vez ocupa su lugar, se pasea por la clase, perturba las activi-
dades de los otros niños. El adulto, en particular la madre, es
objeto de un verdadero hostigamiento y difícilmente puede
dedicar su atención a otra persona en presencia del niño. La
socialización es extremadamente delicada.
A los 6 años, el ingreso a la escuela primaria desencadena a
menudo la primera consulta, porque el grado de tolerancia
del medio escolar no es el mismo que el del ambiente fami-
liar. Las conductas aceptadas hasta entonces por los proge-
nitores se consideran como inadaptadas en el marco de la
clase. El niño se destaca por su indisciplina, su palabrería,
sus fantasías. Su comportamiento perturba, incluso desesta-
biliza la clase y a los demás niños. Los trastornos de la aten-
ción aparecen hacia esta edad. El niño tiene dificultad para
finalizar sus tareas y para cumplir sus obligaciones, tanto
respecto de los adultos como de sus pares, y para organizar
su trabajo. Son frecuentes los olvidos, tanto en el plano mate-
rial como en el social. Expulsado del medio escolar, con esca-
sas relaciones con sus pares, el niño tiende a desvalorizarse
5
Cuadro I. – Criterios diagnósticos según el DSM IV para el trastor-
no de déficit de atención/hiperactividad.

y a perder su autoestima. De este modo, pueden aparecer
numerosas manifestaciones reactivas.
Los síntomas persisten durante la adolescencia, tanto más
cuanto el grado de hiperactividad-impulsividad se encuen-
tre elevado, se asocien trastornos de conducta o conductas
agresivas, sean importantes los conflictos familiares. Se con-
sidera que en la edad adulta, el 30-50 % de los pacientes
todavía presenta claras manifestaciones [12]
.
EVALUACIÓN DEL TRASTORNO
Frente a un síndrome de déficit de atención, la evaluación
psicomotora incluye tres ejes: el estudio del comportamien-
to, los tests específicos y los tests complementarios [26]
.
■ Estudio del comportamiento
Comprende:
— la recolección de datos durante una entrevista dirigida
que permita precisar las circunstancias de aparición de los
síntomas (carácter intermitente o continuo, discreto o gene-
ralizado, duración, frecuencia, presencia de elementos
desencadenantes, reacciones del medio), la anamnesis del
paciente y la historia del trastorno, las estrategias y los trata-
mientos empleados previamente;
— las escalas de conducta, como la de Conners, la de Bar-
kley [26]
o la de Brown para adolescentes, que introducen una
dimensión cuantitativa y permiten seguir el tratamiento;
— el contacto con los otros intervinientes, como el médico
tratante, los docentes y los terapeutas del niño (ortofonista y
a veces, psiquiatra o neuropediatra) para informarse sobre la
aparición de las manifestaciones hipercinéticas en diferentes
medios y sobre las respuestas del niño a las intervenciones
terapéuticas instituidas.
■ Utilización de tests específicos
Permiten detectar y apreciar la intensidad de los síntomas y
su repercusión sobre cierto número de actividades psicomo-
toras.
— La evaluación del déficit atencional se efectúa, en cuanto
a la atención sostenida, por medio de los tests de «tachado»
en los cuales el individuo debe identificar y tachar con un
lápiz un elemento particular dentro de un conjunto de sig-
nos similares: el test de Corkum et al [23]
, el test de dos «tacha-
dos» de Zazzo [98]
, el test de atención d2. Para la atención
selectiva, el test de Stroop detecta una sensibilidad impor-
tante de los pacientes durante la condición de interferencia
(nombrar el color en que está impresa la palabra que deno-
mina un color diferente —rojo escrito en verde, por ejemplo).
El niño con TDA/H es más lento y comete más errores que
los sujetos control en esta situación. Los laberintos de
Porteus miden tanto la atención que el paciente presta al
material para encontrar la salida como la impulsividad,
puesto que toda incursión en una parte del laberinto que no
tiene salida se toma en cuenta e induce un nuevo intento.
— Para la impulsividad, el test de apareamiento de imáge-
nes permite diferenciar claramente los pacientes con
TDA/H de los sujetos de control. Consiste en elegir entre un
grupo de imágenes la que corresponde al modelo. Los
pacientes responden más rápidamente, dan con menos fre-
cuencia una primera respuesta correcta y proporcionan un
mayor número de respuestas erróneas. A menudo, es difícil
separar, en los resultados de los exámenes aplicados, los
efectos relacionados con la impulsividad de aquellos debi-
dos a un déficit de atención. Las pruebas que valoran la
impulsividad recurren a un conjunto de tareas que también
requieren un grado de atención elevado para su realización
óptima. Además, los tests de atención continua muestran
que los errores por sustitución son característicos de los
niños considerados como impulsivos.
— El grado de agitación del niño en una situación estructu-
rada se evalúa durante la aplicación de las diferentes escalas
para el desarrollo psicomotor (LOMDS, WACS, Brunet-
Lézine) que informan sobre el modo en que el niño reaccio-
na frente a una consigna y ante una situación concreta; la
aparición de secuencias motoras parásitas más o menos
importantes marca la realización de los ítems. Estas pruebas
muestran asimismo la capacidad para mantener (o no) su
atención en una tarea durante un período determinado.
■ Tests complementarios
No miden de manera explícita los trastornos mencionados,
pero algunas manifestaciones halladas durante su aplicación
son características del síndrome hipercinético. Es el caso del
reversal test, test de madurez para la lectura que incluye dis-
criminaciones perceptivas visuales operadas entre pares de
signos orientados de manera idéntica o diferente. El niño
raramente alcanza a seguir el orden de presentación de las
figuras y su mirada «revolotea» de una extremidad a la otra
de la página, lo que produce numerosos olvidos. Algo simi-
lar sucede en algunos subtests de la prueba para el desarro-
llo de la percepción visual de Frostig, en la reproducción de
las estructuras rítmicas de Stambak [98]
o incluso en el test de
las formas idénticas de Thurstone. En las pruebas visuo-
constructivas, como la de la figura compleja de Rey, se olvi-
dan los detalles.
COMORBILIDADES
Desde hace 10-15 años se estudia un cierto número de aso-
ciaciones mórbidas cuya frecuencia no se explica sólo por el
azar [17]
. Las comorbilidades más frecuentes son el trastorno de
conducta y el trastorno desafiante y oposicionista, los trastor-
nos ansiosos, los trastornos del humor, los trastornos del
aprendizaje, el síndrome de Gilles de la Tourette y los tics cró-
nicos. Los porcentajes varían según el modo de elaboración de
las muestras poblacionales consideradas y la índole del estu-
dio. La presencia de comorbilidades complica el estableci-
miento del diagnóstico y obliga a tomar ciertas precauciones
durante la evaluación así como al instaurar el tratamiento. De
este modo, la comorbilidad del TDA/H y el estado depresivo
aumenta el riesgo de suicidio y, además, responde menos bien
a los tratamientos con psicoestimulantes [95]
.
FACTORES ETIOLÓGICOS
Se desconoce la etiología del TDA/H. Un conjunto de facto-
res participa en grados diversos.
Los factores genéticos se consideran a partir de los estudios
sobre los grupos de gemelos y los niños adoptados: la reparti-
ción familiar presenta una heredabilidad estimada del 70 % [68]
.
Desde un punto de vista neuroanatómico, los estudios por
imágenes mediante resonancia magnética (RM) indican
algunas anomalías: volumen reducido del lóbulo frontal y
de los ganglios de la base, principalmente [84]
, y alteración del
vermis cerebeloso [15]
. Se invoca un desarrollo atípico del
cerebro como factor etiológico frente a la asociación frecuen-
te del TDA/H con la dislexia y el trastorno de la adquisición
de la coordinación, desarrollo atípico que se expresaría bajo
formas múltiples según la localización, el momento de apa-
rición durante el desarrollo y la gravedad de la afección [54]
.
Los datos neuroquímicos se desprenden de los efectos posi-
tivos de los psicoestimulantes en el tratamiento del trastor-
no. Los psicoestimulantes aumentan el nivel de dopamina
extracelular, al bloquear el transportador de la dopamina e
inhibir su recaptación, lo que prolonga los efectos del neuro-
transmisor en la sinapsis [77]
. Asimismo, se mencionó una
acción sobre la neurotransmisión noradrenérgica [9]
.
6

Los factores neurofisiológicos más demostrativos son los
aportados por el estudio de los potenciales provocados cog-
nitivos [85]
. Las latencias de los componentes P3a y P3b —
componentes a los que se asocian las etapas del tratamiento
de la información, como la evaluación de los estímulos y la
actualización de la memoria—, son más prolongadas en los
individuos con TDA/H que en los sujetos control, diferencia
que desaparece durante un tratamiento con metilfenidato.
Otros estudios indican una disminución del riego sanguíneo
cerebral y del metabolismo de la glucosa de algunas regiones
anteriores del cerebro en los pacientes con TDA/H.
Los factores psicosociales aparecen más como elementos
favorecedores que como factores determinantes. Además, no
son específicos para el TDA/H. En tal sentido, Biederman et
al [18]
muestran que el porcentaje del TDA/H aumenta con el
número de factores de riesgo, pasando de 7,4 % con un fac-
tor, a 41,7 % con cuatro factores entre los seis siguientes:
desavenencia conyugal importante, bajo nivel socioeconó-
mico, familia numerosa, criminalidad paterna, trastorno
mental materno, acogida familiar. Idéntico incremento se
verifica para un conjunto de trastornos mentales. Algunas
condiciones del medio juegan, no obstante, un papel en la
reducción o la agravación de la sintomatología. Identificarlas
permite, además, actuar sobre ellas durante el tratamiento.
En el plano neuropsicológico, el modelo propuesto por
Barkley [13]
destaca el déficit de las capacidades de autocon-
trol y de inhibición comportamental, siendo el trastorno de
la atención secundario. Este déficit de la inhibición constitu-
ye el primer nivel y repercute en cuatro capacidades neu-
ropsicológicas consideradas como funciones ejecutivas: las
actividades mentales que se producen durante el período
que precede a la respuesta. Estas funciones (segundo nivel)
conducen a efectos observables en el tercer nivel, que es
comportamental y concierne principalmente al control
motor. Las funciones o los sistemas ejecutivos son los
siguientes: memoria de trabajo, autorregulación de las moti-
vaciones y de la vigilia, internalización del lenguaje y
reconstitución. Las dificultades halladas en el nivel de la
memoria de trabajo son la intrusión de una información no
pertinente que distrae al sujeto de la tarea principal, o el
mantenimiento de un material que ha dejado de ser perti-
nente, lo que podría desembocar en un fenómeno de perse-
veración. Un defecto de la autorregulación de las motivacio-
nes y de la vigilia conduce, por ejemplo, a una dependencia
extrema de los refuerzos externos por oposición a una moti-
vación interna ante una tarea considerada como apremiante.
La internalización del lenguaje remite a las observaciones
efectuadas sobre el niño que emplea espontáneamente el
lenguaje para planificar, regular sus comportamientos y
superar las dificultades para resolver un problema con una
función de autoguía. La afectación de la reconstitución remi-
te a la falta de creatividad y de flexibilidad ante un proble-
ma nuevo, tanto al nivel de la motricidad como del lengua-
je. Estas diferentes funciones permiten al individuo contro-
lar las conductas con un fin concreto, adaptarse a las condi-
ciones cambiantes del medio y poner en práctica respuestas
motoras coordinadas, complejas y variadas. Las diferentes
manifestaciones y los síntomas del TDA/H son producto de
una disfunción, de un retardo de maduración o de la afecta-
ción de uno de estos módulos. El modelo de Barkley insiste
en el hecho de que el TDA/H es más un déficit de la inhibi-
ción conductual que un defecto de la atención y propone
incluso sustituir su denominación por un término como
«trastorno de inhibición del comportamiento».
El trastorno de hiperactividad con déficit de atención es un
trastorno psicomotor altamente perturbador cuya repercu-
sión en la adaptación escolar y social es, a veces, desastrosa.
El exceso de movimientos ocasiona numerosos conflictos
con el entorno y juega un importante papel en el fracaso
escolar dada su frecuencia en la población general. Todo esto
requiere imperativamente una intervención terapéutica plu-
rimodal que conjugue, idealmente, reeducación psicomoto-
ra, estudio y modificación de las interacciones familiares,
adecuación del ambiente escolar, todo ello sin desestimar la
utilidad de la farmacoterapia [26, 35]
. Actualmente, el trata-
miento farmacológico de elección es el metilfenidato, asocia-
do a los otros enfoques. Una revisión [82]
efectuada en 155
estudios controlados que incluían 5 768 pacientes (niños,
adolescentes y adultos) en total, concluyó que los psicoesti-
mulantes eran eficaces en el 70 % de los casos. Los efectos
benéficos se verifican en una gran gama de conductas: dis-
minución de la actividad motora, principalmente aquella
exterior a la tarea, aumento de la atención general y de la
implicación con respecto a las actividades, disminución de la
agresividad, mejoría de las interacciones progenitores-niños
y de las relaciones con los hermanos y los pares. Los efectos
secundarios son limitados (disminución del apetito, insom-
nio, cefaleas, gastralgias). Si se aceptan los resultados de los
estudios longitudinales —el de Weis tuvo una duración de
por lo menos 30 años [94]
—, el riesgo de una toxicomanía pos-
terior debida a la toma de psicoestimulantes debe ubicarse
en el ámbito de los mitos. Esta prescripción requiere dos pre-
cauciones esenciales: cerciorarse del mantenimiento o de la
instauración de intervenciones no medicamentosas (cf
supra) y considerar las comorbilidades que, es preciso recor-
dar, son frecuentes. Las ventanas terapéuticas permiten
apreciar, a intervalos regulares, la pertinencia del manteni-
miento o de la suspensión del tratamiento.
Los estudios sobre el devenir del niño hiperactivo indican
que las manifestaciones, aun con algunas modificaciones,
persisten a menudo en la adolescencia y la edad adulta. A
veces, se le agrega un componente sociopático. En cierto
número de adultos es todavía posible verificar dificultades
cognitivas, emocionales y conductuales con su cortejo de de-
sadaptaciones [94]
.
Trastornos del movimiento
intencional y de la coordinación
motora
El movimiento intencional, un punto cardinal de la psico-
motricidad, puede verse afectado de múltiples maneras
durante el desarrollo del niño. Consideradas como simple
retardo o trastorno, las dificultades de la coordinación moto-
ra en el niño fueron descritas hace ya mucho tiempo con
diversas terminologías que comprendían realidades clínicas
variables. Entre las diferentes denominaciones, se retiene el
trastorno de la adquisición de la coordinación [4, 5]
en el cual
se pueden aislar las dispraxias del desarrollo y las disgrafías.
El término, empleado a menudo, de niño «torpe» sugiere,
erróneamente, la existencia de un concepto unitario de tor-
peza que en nada concuerda con la multiplicidad de cuadros
clínicos y con la heterogeneidad de la población incluida
dentro de este vocablo. Además, luego de los trabajos de
Fleishman [37]
, los análisis factoriales demostraron la ausencia
de un factor general de psicomotricidad, esclareciendo las
variaciones observadas en la clínica. De este modo, un indi-
viduo puede presentar una incoordinación motora en un
área particular y hallarse completamente adaptado en otros.
Estas constataciones suscitaron una modificación de los ins-
trumentos de evaluación y de los métodos terapéuticos que,
a partir de ese momento, destacan el carácter específico de la
intervención en detrimento de los métodos globales preconi-
zados hasta entonces.
7

TRASTORNOS DE LA ADQUISICIÓN
DE LA COORDINACIÓN Y DISPRAXIAS
Las disparidades observadas se pueden situar en cuatro pla-
nos [47]
. Un primer elemento de variación se encuentra en la
extensión de las dificultades de coordinación: algunos niños
son incapaces de realizar una acción motora cualquiera,
remitiendo posiblemente al cuadro, por demás discutible,
descrito por Dupré con el nombre de «debilidad motora»; el
lenguaje puede asimismo carecer de claridad mientras que
para otros, el déficit no se manifiesta sino en algunas activi-
dades cotidianas o exclusivamente en el plano manual. El
segundo nivel es el representado por el grado de gravedad
del problema, que va desde la simple lentitud en las activi-
dades motoras que perturba la escolaridad, a la incapacidad
total para aprender ciertos gestos o para realizar algunos
aprendizajes. En tercer lugar, la aparición de los trastornos
puede situarse en los primeros gestos del recién nacido o,
por el contrario, aparecer recién al ingresar en la escuela pri-
maria, cuando el grado de exigencia aumenta. Finalmente,
las incoordinaciones motoras pueden ser aisladas o asociar-
se con otros trastornos como el TDA/H o la dislexia [54]
.
■ Signos de alerta
Se incluyen:
— dificultades en las actividades cotidianas, como vestirse,
lavarse, emplear los cubiertos y un retardo en el desarrollo
psicomotor (marcha, carrera, salto, lanzar o atrapar una
pelota, etc.). Para los más grandes, el trastorno visuocons-
tructivo ocupa a menudo un primer plano: les resulta difícil,
incluso imposible, armar rompecabezas, figuras geométricas
o maquetas;
— una lentitud importante en las diferentes actividades
motoras. En clase, el niño se destaca por su incapacidad para
finalizar un trabajo en el tiempo acordado. Si se lo obliga a
darse prisa, la premura favorece la torpeza. Algunos han visto
en esta manifestación una tentativa de control de la incoordi-
nación motora por disminución del tiempo de ejecución;
— un trastorno del aprendizaje escolar con disgrafía, difi-
cultades en aritmética, en geometría, en el aprendizaje de la
lectura y, de modo general, una escolaridad perturbada a
pesar de una inteligencia por lo general media.
Los criterios diagnósticos del DSM IV insisten en el retardo
en la realización de las coordinaciones motoras necesarias
para las actividades cotidianas, perturbación molesta para el
éxito escolar o las actividades de la vida corriente y no debi-
da a una afección médica general.
La CIE 10 distingue un trastorno específico del desarrollo
motor cuya «característica esencial (...) es una alteración del
desarrollo de la coordinación motora, no imputable entera-
mente a un retardo intelectual global o a una afección neuro-
lógica específica, congénita o adquirida (...). La torpeza moto-
ra se acompaña habitualmente de un cierto grado de altera-
ción de los resultados cognitivos en el área visuoespacial». La
alteración es variable en intensidad, las manifestaciones difie-
ren según la edad. Este término incluye las denominaciones
de debilidad motora, dispraxia del desarrollo y trastorno de la
adquisición de la coordinación (cuadros II, III).
La prevalencia del trastorno de adquisición de la coordina-
ción se estima en el 5-10 % según los estudios y los criterios
de gravedad empleados [53, 54]
. La proporción por sexos varía
de 2/1 a 7/1 según los estudios [53]
. Los trastornos persisten
en la adolescencia y en la adultez, como demuestran los
estudios longitudinales [20, 46, 60]
.
Clínicamente, los signos se detectan en varios planos: psico-
motor, neurológico, intelectual.
Los signos neurológicos son frecuentes; a menudo, se trata de
signos leves detectables mediante un examen específico [90]
.
Asimismo, se mencionan movimientos coreicos, atetósicos,
temblores unilaterales, trastornos del tono y del equilibrio y
anomalías del electroencefalograma (EEG) [5, 83]
.
En el plano intelectual, en el WISC se detecta una diferencia
entre los diferentes puntajes. El cociente intelectual de
desempeño (CID) es inferior en 20 puntos al cociente inte-
lectual verbal (CIV) y algunos subtests de la escala de
desempeño que miden una dimensión visuoespacial están
particularmente afectados: cubos y ensamble de objetos.
Esta diferencia no parece ser sistemática. Sólo se encuentra
en el 48 % de los 82 pacientes en el estudio de Albaret [5]
y no
aparece, o se invierte, en otros estudios [60]
.
■ Examen clínico
El examen psicomotor se apoya en primer lugar en la explo-
ración de los trastornos de la coordinación motora que afec-
tan principalmente a la motricidad manual [4, 7]
. Para los
pacientes de 6 a 14 años se emplea la escala de desarrollo
psicomotor de Lincoln-Oseretsky; incluye 36 ítems agrupa-
dos en seis factores (control-precisión manual, coordinacio-
nes globales, actividad alternativa de ambos miembros,
velocidad dedo-muñeca, equilibrio y coordinaciones ma-
nuales) que están afectados en grado diverso en el niño dis-
práxico; las pruebas cronometradas revelan la lentitud en la
ejecución de las tareas. Para los más jóvenes, de 3 años y 6
meses a 6 años, la escala de Charlop-Atwell permite apreciar
cuatro categorías de coordinaciones motoras:
— 1. coordinación entre miembros superiores e inferiores
que incluyen el «títere» y «el animal prehistórico»;
— 2. coordinación de dos acciones simultáneas como «salto
con semigiro» y «remolino»;
— 3. equilibrio dinámico representado por los «saltos suce-
sivos sobre un pie»;
— 4. equilibrio estático, en puntas de pie.
La duración de la aplicación es de aproximadamente 15 mi-
nutos. Los criterios objetivos (puntaje objetivo) determinan
los logros y el grado de precisión del desempeño. Consideran
el número de intentos necesarios y el tiempo. Los criterios
cualitativos (puntaje subjetivo) permiten precisar el grado de
maduración y el modo en que se realiza el desempeño, ele-
mentos que pueden variar para un mismo puntaje objetivo.
El puntaje subjetivo brinda así la información que permite
abordar de modo menos evasivo la regulación tónica del
gesto, la planificación de las secuencias de una acción com-
pleja, elementos que dan cuenta de la incoordinación motora.
Los trastornos de las praxias constructivas y gestuales (ideo-
motora e ideatoria), constitutivas de las dispraxias del desa-
rrollo, son anomalías cercanas a las apraxias del adulto. Se las
aprecia, respectivamente, por la copia de la figura de Rey o
de las formas de Bender-Santucci y por el test de imitación de
gestos de Bergès-Lézine asociado a la realización de movi-
mientos simbólicos y complejos que incluyen una sucesión
de movimientos simples. La dispraxia constructiva es muy
frecuente (17 casos de 21 sujetos en el trabajo de Gubbay), con
dificultad o incapacidad total para reproducir, con un lápiz o
con palillos, figuras geométricas simples o complejas habi-
tualmente copiadas en la edad considerada, lo cual puede
explicar la incomodidad experimentada por algunos niños
frente a un problema geométrico. El dibujo del monigote
también presenta anomalías: el dibujo es pobre, de menor
tamaño, irregular y a veces con la presencia de un temblor;
las formas son incompletas, las líneas no se detienen clara-
mente en los puntos de unión y la presión es irregular [14]
. La
dispraxia del vestir se manifiesta especialmente en las manio-
bras de abotonamiento y de lazada. Algunos progenitores
subsanan espontáneamente esta dificultad vistiendo a sus
niños con ropa deportiva y calzado sin cordones.
Las dispraxias faciales han sido asimismo relacionadas con
los trastornos de la coordinación [8]
. Se puede hallar: aspecto
fijo del rostro, dificultad para imitar los movimientos facia-
8

les; trastornos de los sistemas fonatorio, articulatorio y res-
piratorio. Puede emplearse la prueba de motricidad facial [98]
y recomendarse un examen de ortofonía.
Las dificultades de escritura son frecuentes y se relacionan
tanto con los trastornos visuoconstructivos como con las
dificultades de coordinación motora.
Las gnosias digitales y el conocimiento verbal de las partes
del cuerpo son a veces imperfectos. El examen de la domi-
nancia lateral puede detectar una ambilateralidad.
■ Formas clínicas y etiología
Se han descrito numerosas formas clínicas [5, 32, 48, 63, 83]
. Las cla-
sificaciones destacan la variedad de las presentaciones clíni-
cas con predominio de uno u otro de los síntomas, asocia-
ción de trastornos neurológicos, neuropsicológicos o de per-
turbaciones de la personalidad, pero actualmente estos rea-
grupamientos tienen pocas implicaciones terapéuticas. En
realidad, el trastorno de adquisición de la coordinación es un
conjunto muy amplio que incluye numerosos subgrupos
tales como las dispraxias del desarrollo que son, per se, hete-
rogéneas.
Los factores etiológicos mencionados son diversos: trastorno
del desarrollo cerebral, factores hereditarios, ausencia de esti-
mulación y limitación de las oportunidades de aprendizaje,
motivación del niño. Como para la mayoría de los trastornos
psicomotores debe contemplarse la pluralidad etiológica. La
prematurez es un factor de riesgo, especialmente para los
trastornos visuoconstructivos [30]
. Los factores prenatales,
perinatales o neonatales están presentes en un gran número
de niños dispráxicos (hasta en el 51 % para Gubbay [43]
). Se ha
comunicado [55]
una tasa elevada de anomalías cerebrales
inespecíficas (dilatación ventricular, atrofia cortical o des-
mielinización) en la tomografía computadorizada (TC), así
como alteraciones EEG. Frecuentemente se detectan signos
leves, que pueden deberse a disfunción cerebelosa o de los
ganglios de la base [92]
.
Se ha mencionado el defecto de utilización de las retroaccio-
nes durante el aprendizaje psicomotor en el niño dispráxico.
Este último parece otorgar una importancia excesiva a la
retroalimentación visual, lo que es útil al inicio del aprendi-
zaje, pero compromete la fase de automatización y podría
explicar la lentitud de ejecución [38]
. El niño dispráxico sería
de este modo forzado a la lentitud por la necesidad de utili-
zar su atención para verificar incesantemente los movimien-
tos desordenados. No obstante, siempre hay incoordinación,
incluso en los sujetos lentos, como demuestra el estudio de
la coordinación bimanual (movimientos de pronación-supi-
nación de ambos antebrazos) en el marco de la teoría de los
sistemas dinámicos con una incapacidad para conservar un
patrón de coordinación en antifase [22]
. También se ha incri-
minado a los déficits perceptivos: auditivos [96]
, visuales [57]
,
de transferencia intermodal [97]
.
■ Factores asociados
El TDA/H se asocia frecuentemente al trastorno de la adqui-
sición de la coordinación [53, 54]
, lo que ha llevado a algunos
autores a utilizar el término de déficit de atención, control
motor y percepción (DAMP) [40]
. Asimismo, se advirtieron
trastornos del aprendizaje escolar, en especial de la lectura,
como también trastornos del habla [71]
.
Por otro lado, muchas de estas manifestaciones podrían ser
reactivas a la toma de conciencia de esos mismos trastornos:
baja autoestima, pérdida de la motivación, aislamiento
social, incluso depresión [60, 61, 75]
.
■ Tratamiento
Las modalidades del tratamiento de los niños y los adoles-
centes que presentan un trastorno de la adquisición de la
coordinación son numerosas y variadas [7, 27, 81]
. Dichas moda-
lidades insisten en la especificidad del enfoque terapéutico,
ya sea basado en problemas grafomotores, ya sea en la pre-
paración postural del movimiento incluso en la agilidad
digital o el aumento de la velocidad de ejecución del movi-
miento. Según la importancia de los trastornos visuocons-
tructivos o de los trastornos del tono, por ejemplo, las prác-
ticas son diferentes. Los trastornos gráficos merecen un cui-
dadoso examen para tratar de determinar un eventual
vínculo con un déficit práxico mayor, tal vez asociado con
dificultades visuoconstructivas o con trastornos del tono.
Hay mucho camino por recorrer todavía para sistematizar
los tratamientos psicomotores de este tipo de trastornos,
cuyas repercusiones en el individuo pueden ser desastrosas.
Es necesario evaluar minuciosamente los diferentes sectores
que podrían ser deficitarios, considerando la heterogenei-
dad del trastorno y sin olvidar que existen varias terapias
diferentes.
DISGRAFÍAS
Las clasificaciones actuales prestan sólo moderada atención a
los trastornos de la escritura. El DSM IV menciona un «tras-
torno de la expresión escrita» entre los «trastornos del apren-
dizaje», que conciernen a la faceta ortográfica y sintáctica y
remite la escritura ilegible al «trastorno de la adquisición de la
coordinación», sin más precisiones. La CIE 10 menciona una
torpeza para la escritura en la descripción del trastorno espe-
cífico del desarrollo motor. No obstante, los trabajos de Aju-
riaguerra et al [3]
pusieron el acento en la disgrafía, definida
como un perjuicio a la calidad de la escritura, sin que esta
deficiencia pueda ser explicada por un déficit neurológico o
intelectual. La escritura es lenta, cansadora, no conforme a la
edad ni a las posibilidades instrumentales del niño. Estos
autores distinguían cinco tipos de disgrafías, poco individua-
lizadas: lenta y precisa, rígida, blanda, impulsiva, torpe.
La escritura no se desarrolla en forma monótona: a una mejo-
ría en los rendimientos le sigue momentáneamente un dete-
rioro. Esta característica del desarrollo está ligada al hecho de
que el individuo sustituye una estrategia precedente por otra
nueva, la que, antes de resultar más eficaz a largo plazo, con-
lleva una pasajera perturbación. De este modo se encuentra,
9
Cuadro II. – Criterios diagnósticos para el trastorno de adquisición
de la coordinación (DSM IV).
A. La realización de las actividades cotidianas que requieren una coordina-
ción motora es significativamente inferior a la que se podría esperar de acuer-
do con la edad cronológica del paciente y su capacidad intelectual. Puede
manifestarse por retardos importantes en las etapas del desarrollo psicomotor
(caminar, arrastrarse, sentarse), por el hecho de dejar caer los objetos, por «tor-
peza», por malos resultados deportivos o una deficiente caligrafía.
B. La dificultad descrita en A perturba significativamente los resultados esco-
lares o las tareas cotidianas.
C. No se debe a una afección somática conocida, como una parálisis cerebral,
una hemiplejía o una distrofia muscular, no responde a los criterios para diag-
nosticar un trastorno generalizado del desarrollo.
D. Si existe retardo mental, las dificultades motoras superan a las habitual-
mente asociadas con él.
Cuadro III. – Criterios diagnósticos para la investigación del tras-
torno específico del desarrollo motor (CIE 10, 1994).
A. El resultado obtenido en una prueba estandarizada para la coordinación
motora se sitúa por lo menos dos desviaciones estándar por debajo del nivel
esperado de acuerdo con la edad cronológica.
B. La afectación descrita en A perturba significativamente los resultados esco-
lares o las tareas cotidianas.
C. Ausencia de toda afección neurológica identificable.
D. Criterio de exclusión más frecuentemente empleado. El cociente intelectual
evaluado mediante una prueba estandarizada aplicada de modo individual,
es inferior a 70.

alrededor de los 5-6 años, un predominio de los movimientos
balísticos rápidos, de corta duración, con altos picos de velo-
cidad. Entre los 7 y los 8 años se observa un período de ines-
tabilidad en el nivel gráfico, con movimientos que pueden
descomponerse en varios submovimientos. A partir de los 9-
10 años y hasta casi los 15 años, aparecen y se desarrollan
movimientos balísticos de velocidad media, que correspon-
den a la madurez de las habilidades de escritura. Los movi-
mientos son entonces más fluidos y ya no se observan, en las
curvas de velocidad, fases de aceleración y de desaceleración
tan pronunciadas como en las etapas precedentes. Sin embar-
go, estas modificaciones estratégicas según la edad no se
acompañan de diferencias significativas en la duración, la
longitud y la velocidad de los trazos.
Las perturbaciones de la escritura van desde el simple error
de sustituir las letras hasta la total incapacidad para escribir.
Pueden agruparse en cuatro secciones:
— alteración de la escritura (temblores, letras mal formadas,
interpenetraciones o ausencia de enlace, ausencia de bucles,
trazos repasados, micrografía por ejemplo);
— trastornos espaciales (alineamiento defectuoso de las
letras, palabras comprimidas, ausencia de márgenes, líneas
ascendentes o descendentes);
— trastornos sintácticos (dificultad para escribir respuestas
gramaticalmente correctas a una pregunta, mientras que la
expresión oral no presenta esa dificultad);
— aversión por escribir.
La alteración grafomotora y los trastornos espaciales constitu-
yen el aspecto psicomotor. Es común distinguir las disgrafías
lingüísticas de las disgrafías motoras, lo que remite a la dis-
tinción entre los procesos declarativos y los procesos procesa-
les. Es cierto que alguna confusión reina todavía en lo que se
llama trastorno de la escritura en el niño.
La modelización de la escritura tal como puede encontrarse
en la neuropsicología cognitiva sugiere, según la serie de
estudios efectuados en adultos afectados por alguna lesión
cerebral, la existencia de una sucesión de componentes
implicados en la escritura [91, 99]
. Se distinguen tres sistemas
entre los módulos motores: el sistema grafémico que dirige
la escritura ortográfica y la elección de las letras; el sistema
alográfico que rige las distintas maneras en las que puede
escribirse una misma letra (minúscula o mayúscula, redon-
da o cursiva); el sistema grafomotor que precede a la ejecu-
ción de la escritura en un plano neuromuscular e involucra
los datos espaciales, la dirección, la organización de los tra-
zos, tanto como su tamaño. Estos diferentes sistemas pueden
ser afectados en forma independiente. Es difícil todavía
saber si, en el niño, el daño de uno u otro de estos sistemas
puede explicar las diferentes formas de disgrafía. Algunos
autores plantean la hipótesis de una alteración del sistema
grafémico cuando las letras están formadas correctamente
pero mal ubicadas en el interior de la palabra, como puede
verse en el niño con TDA/H por ejemplo, o cuando se agre-
gan letras. La alteración del almacenamiento alográfico se
manifiesta por errores en la elección del tipo de letras, letras
de imprenta en medio de una escritura cursiva por ejemplo,
como se encuentra en los trastornos del aprendizaje. La co-
pia de un texto impreso favorece este tipo de errores. La dis-
función o la ausencia de uso del sistema grafomotor podría
corresponder a lo que habitualmente se denomina disgrafía
en la bibliografía francesa. Los signos principales son una
mala organización de la página, la torpeza del trazado y los
errores de forma y de proporción en el dibujo de las letras.
La página da la impresión de un trabajo descuidado, sucio,
sin respetar los espacios entre letras y palabras. El niño no
puede escribir sobre el renglón. Las líneas escritas por él se
acercan o alejan unas de otras, y adoptan así un aspecto sinu-
soidal. Estas manifestaciones están ciertamente vinculadas a
las dificultades de orientación espacial que presentan algu-
nos de estos niños. El movimiento es brusco y entrecortado,
falto de fluidez, el trazo es irregular, falta muy a menudo el
enlace entre las letras. Estas últimas son desproporcionadas,
demasiado anchas o demasiado altas, o por el contrario
pequeñas y deformadas. El gesto gráfico varía mucho, con
una mala regulación del gesto a nivel espacial, temporal y
cinemático.
Los individuos con disgrafías presentan a menudo dificulta-
des para lograr una correcta posición de la mano y los dedos,
crispaciones en parte o en la totalidad del miembro que escri-
be, ausencia de movimientos digitales y fenómenos dolorosos
que plantean una asociación con un esbozo de calambres.
Pero estos aspectos aparecen como poco significativos o
secundarios [42]
. La visión aumenta el carácter discontinuo del
movimiento de la muñeca aunque mejora, por el contrario, la
fluidez del movimiento de los dedos y ayuda al manteni-
miento de la sujeción correcta del lápiz. En el transcurso de la
escritura aparecen sincinesias tanto como diversos movimien-
tos anormales (temblores, sacudidas, etc.), y una hiperhidrosis
palmar. El estudio de Cornhill y Case-Smith [24]
compara los
resultados de 48 niños (con una edad media de 7 años y repar-
tidos en dos grupos según la calidad de la escritura) en dife-
rentes pruebas que miden la cinestesia, el desarrollo motor, la
coordinación visuomanual, las praxias visuoconstructivas y la
manipulación unimanual. Las diferencias son significativas
para el conjunto de las pruebas. Los individuos cuya escritu-
ra se consideró como de menor calidad tienen así habilidades
de traslación y de rotación de objetos en el interior de la mano
significativamente disminuidas respecto de aquellos cuya
escritura es de buena calidad. Los autores estiman que un tra-
bajo dedicado a estas habilidades de manipulación de objetos
dentro de la mano es un elemento que debería favorecer la
mejoría de la escritura.
La evaluación considera diferentes aspectos: posición del
sujeto frente a la mesa; automatización del movimiento grá-
fico (descompuesto o trazado letra por letra, dubitativo —en-
tre dos o tres letras—, semiautomatizado, automatizado);
calidad del trazado gráfico; presión ejercida sobre la hoja;
velocidad de la escritura. La legibilidad se observa en dife-
rentes situaciones: escritura espontánea, copia de escritura
manuscrita, copia de un texto impreso en escritura cursiva,
dictado de palabras u oraciones simples, para ubicar el o los
niveles de disfunción. La utilización de tabletas digitales
debería permitir precisar los datos espaciales (trayectoria,
altura y largo de las letras, regularidad de las curvas), tempo-
rales (tiempo de reacción, duración del movimiento, duración
de las pausas), cinemáticas (rapidez, carácter continuo o dis-
continuo de la producción gráfica), dinámica (aceleración)
tanto como el grado de la presión ejercida sobre la hoja [6]
.
En la dislexia pueden observarse trastornos de la escritura.
Se ha mencionado una falta de cuidado en la caligrafía, la
escritura es borrosa, incluso ilegible, los enlaces entre las
letras son demasiado largos o demasiado cortos y se obser-
van formas «extravagantes», generadas por las interpreta-
ciones entre letras [28]
.
En la escritura del niño dispráxico, asimismo, se encuentran
perturbaciones: letras irregulares de forma y tamaño, espa-
cio variable entre las letras, las palabras y los renglones,
aspecto a menudo ilegible del conjunto. Comparándola con
un grupo control, la escritura es de calidad significativa-
mente menor.
Trastornos del tono muscular
DISTONÍAS
La distonía es una contracción muscular anormal e inadap-
tada que aparece en el transcurso de un movimiento (calam-
bre profesional) o en el mantenimiento de una postura (tor-
tícolis) y que puede verse acompañada de espasmos origi-
nados por una serie de contracturas.
10

Las distonías desaparecen durante el sueño, son sensibles
tanto a las influencias sociales y emocionales como al can-
sancio; se presentan en actos muy precisos y pueden no apa-
recer en otros actos en los que intervienen los mismos gru-
pos musculares.
Las distonías pueden comenzar en la infancia alrededor de
los 6-10 años y progresan muy lentamente. Llegan a veces a
producir posturas singulares: anterocolis, retrocolis, tronco
en lordosis o en escoliosis. Cuanto más precoz es la aparición
de la distonía, mayor es el riesgo de generalización a otras
regiones corporales. Pero cuando aparece en la edad adulta,
tiende a permanecer aislada.
De Ajuriaguerra et al [3]
describen en el niño un cuadro de
esbozo de calambres cuyos rasgos comunes son una crispa-
ción intensa que involucra a la vez la espalda, el antebrazo y
los dedos, como incluso variaciones tónicas importantes,
fenómenos dolorosos permanentes en el transcurso de la
actividad gráfica o que surgen en ocasión de una consigna
de velocidad, una interrupción forzada de la actividad gráfi-
ca durante la cual el individuo se frota la muñeca o sacude
la mano. Pueden sumarse: lentitud en la escritura, incoordi-
nación de los movimientos, sincinesias, hiperhidrosis pal-
mar, mala sujeción del instrumento utilizado que sufre
modificaciones durante la escritura, y cambios en la postura
del sujeto que intenta compensar la aparición de la sintoma-
tología.
El «calambre del escritor» puede encontrarse en el niño. El
trastorno comienza, según el trabajo de Sheehy y Marsden
[80]
, antes de los 19 años en 8 de cada 29 pacientes y puede, en
su inicio, ser intermitente. Puede manifestarse ya en la pren-
sión del lápiz, que ocurre con la ayuda del puño cerrado o
con posturas distónicas de la mano y de la muñeca.
SINCINESIAS
Las sincinesias, trastorno del tono inducido, son contraccio-
nes o movimientos que involucran uno o varios grupos mus-
culares mientras que otros movimientos activos o reflejos
ocurren en alguna otra parte del cuerpo. Esta actividad mus-
cular y/o motora aparece en regiones ajenas a la ejecución
del movimiento principal.
Pueden definirse según la región del cuerpo que padece el
movimiento parásito. Son homolaterales cuando aparecen
en músculos vecinos del músculo inductor o en el otro
miembro del mismo lado, y contralaterales en caso de que se
trate de músculos simétricos, o incluso generalizadas cuan-
do la difusión involucra la totalidad del cuerpo.
La clasificación puede hacerse según la localización del
movimiento inductor. Son periféricas, como en el caso de la
prueba de las «marionetas», o axiales, investigadas median-
te la abertura progresiva y luego máxima de la boca, acom-
pañada a veces por una exposición de la lengua, como en los
estudios de las sincinesias oroquirales de Becher, que consis-
ten en una separación con extensión de los dedos de la
mano. Las sincinesias axiales no evolucionan con la edad del
paciente; habría, según Stamback, una relación entre el lado
en donde se observa la primera respuesta y la dominancia
lateral espontánea.
Pero es principalmente la forma que adoptan las sincinesias
lo que generalmente se tiene en cuenta [98]
. De Ajuriaguerra
distingue las sincinesias de imitación, llamadas también
tonicocinéticas o de reproducción, y las sincinesias tónicas o
de difusión tónica. Las primeras son movimientos o esbozos
de movimientos del miembro opuesto pasivo. Este movi-
miento puede imitar exactamente el movimiento inductor o,
por el contrario, diferenciarse de él. Están vinculadas a la
maduración y a la evolución ontogenética. Son importantes
de los 6 a los 8 años y se atenúan notablemente hacia los 9-10
años; desaparecen normalmente hacia los 12 años. Las segun-
das consisten en una rigidez del miembro pasivo con aumen-
to del tono muscular. Carecen de significado en el plano de la
evolución genética y pueden observarse, según los sujetos, a
cualquier edad. A los 10 años, el 84 % de los niños las presen-
tan, en tanto que las sincinesias de imitación sólo llegan al 52
%. A los 12 años, estos porcentajes son respectivamente del
64 % y del 44 %. Hasta los 9 años, las niñas son más sinciné-
ticas que los varones, y a partir de los 10 años los términos
se invierten.
Son provocadas principalmente por la prueba de la diadoco-
cinesia, que consiste en movimientos sucesivos de pronación
y supinación del antebrazo (movimiento de «marioneta»).
Además de las sincinesias, esta prueba permite poner de
manifiesto una disdiadococinesia o, incluso, una adiadococi-
nesia, lo que implica la necesidad de un examen neurológi-
co. Asimismo, se emplean otras pruebas, como el test de
motricidad facial de Kwint o la prueba del levantamiento
digital [98]
.
Las sincinesias se encuentran frecuentemente asociadas con
diferentes trastornos psicomotores, en especial dispraxias,
movimientos anormales, tartamudeo y trastornos del apren-
dizaje escolar [52]
. Parain y Moscato (en [29]
) señalan la existen-
cia de sincinesias de imitación llamadas «movimientos en
espejo» que persisten durante toda la vida y pueden corres-
ponder o no a un proceso hereditario o ser producto de una
patología neurológica (hemiplejía congénita).
PARATONÍAS
La paratonía es una anomalía del tono de fondo. Consiste en
una imposibilidad para realizar a pedido un relajamiento
muscular. En vez de la relajación deseada, se produce una
contractura tanto más irreductible cuanto más esfuerzos
hace el sujeto para intentar dominarla. A partir del noveno
mes el niño puede balancear los miembros.
La maniobra clásica para ponerla de manifiesto es la prueba
del relajamiento braquial en la cual se pide al niño «dejar los
brazos flojos como una muñeca de trapo», y en la que se
observan las resistencias opuestas al movimiento pasivo
conferido al brazo. Cuando este último es llevado a la posi-
ción horizontal y se lo priva de todo apoyo, no cae de inme-
diato o dicha caída se ve frenada. También puede emplearse
el examen de la extensibilidad de los miembros.
De Ajuriaguerra describe varios tipos de casos, que van
desde la paratonía normal hasta la que indica un trastorno
del desarrollo motor, pasando por las paratonías subnorma-
les de situación y de prestancia. Otros autores diferencian las
paratonías de fondo de las de acción. Desde un punto de
vista clínico, estos fenómenos presentan escasos caracteres
distintivos y dependen de la situación del sujeto cuando
ellos se ponen de manifiesto.
La presencia de paratonías se mencionó en el caso de pacien-
tes afectados por tics y pueden asociarse con retrasos del
desarrollo psicomotor, con otros trastornos del tono (sincine-
sias y calambres) o, incluso, con manifestaciones somáticas
de angustia. Sin mayor significado en el plano patológico,
sólo raramente perturban al sujeto. Constituyen, no obstante,
un elemento indicador de una mala regulación tónica que
puede intervenir en la persistencia de síntomas asociados.
HIPERTONÍAS
Ciertas modificaciones de la tonicidad muscular pueden
estar asociadas a factores psicológicos de orden afectivo. Las
cefaleas de tensión y determinadas dorsalgias entran en este
marco. Una observación precisa de la sintomatología sobre
la base de la topografía de la contracción, los dolores, los sig-
nos asociados, sus características, el momento de su apari-
ción, los factores desencadenantes, la intensidad de los sín-
tomas y la frecuencia de los accesos permitirá, por un lado,
junto con los exámenes complementarios clásicos, establecer
11

un diagnóstico diferencial, y por otro, plantear la pertinencia
de un tratamiento psicomotor (relajación, biofeedback EMG o
conductancia cutánea).
Los mecanismos de las anomalías del tono de tipo distonía o
hipertonía son complejos y no pueden, en ningún caso,
valerse de la concepción psicogenética, que en la línea de
pensamiento de Reich y de su noción de «armadura caracte-
rial» prevaleció por largo tiempo.
Movimientos psicomotores
anormales: tics
y estereotipias motoras
TICS
El tic es una vocalización o un movimiento súbito, rápido,
recurrente, no rítmico y estereotipado (DSM IV). Una vez ini-
ciado, el tic no puede interrumpirse. Tiene a veces, pero no sis-
temáticamente, la apariencia de un movimiento activo dirigi-
do a un fin, expresivo o defensivo, como reacción a una heri-
da física o a un trauma psicológico, carácter que ha perdido
por el hecho de su automatización [25]
. Para algunos autores,
tiene cierto valor de comunicación con el prójimo; pero este
aspecto no surge sino secundariamente, cuando el medio res-
ponde de alguna manera a la aparición del tic, éste se torna un
mecanismo capaz de engendrar comportamientos en el entor-
no. Los tics forman un continuo que va desde los tics transi-
torios simples hasta la enfermedad de Gilles de la Tourette.
Los tics motores simples pueden involucrar la cabeza (parpa-
deos, desviación ocular, blefarospasmo, muecas, sacudidas de
la cabeza, protrusión de la lengua, movimiento de los labios),
el cuello, los hombros (alzamiento). Los movimientos anor-
males que aparecen en los miembros inferiores y superiores
deben, en su mayor parte, considerarse como estereotipias
motoras; la noción de tics motores complejos se utiliza a veces
sin mayor discernimiento [51]
. El DSM IV consigna como ejem-
plos de tics motores complejos, comportamientos tales como
tironearse la ropa, saltar, tocar, patalear, oler objetos.
Los tics vocales simples son numerosos: carraspeo, gruñido,
resoplidos, tos, ronquidos, ladridos, gritos agudos, expira-
ción ruidosa, silbidos, risas, suspiros, sonidos guturales, suc-
ción, escupitajos, rugidos, chasquidos, aullidos, regurgita-
ciones y vómitos. Los tics vocales complejos comprenden la
repetición de palabras o frases fuera de contexto, la coprola-
lia (uso de palabras obscenas), la repetición de palabras o de
sonidos emitidos por el mismo sujeto (palilalia) u oídos por
él (ecolalia).
Un cierto número de factores agravan los tics, tales como la
ansiedad, el cansancio y el aburrimiento, mientras que el
sueño, la relajación, la fiebre, la concentración en una activi-
dad agradable, la práctica de un deporte o de un instrumen-
to musical producen el efecto contrario [36]
.
Los trastornos del sueño (parasomnias), asociados a la pre-
sencia de tics durante la noche son numerosos: enuresis,
sonambulismo, somniloquia, pesadillas; despertares súbitos
durante la fase IV del sueño con desorientación, confusión y
estereotipias motoras.
Los tics pueden ser transitorios o crónicos, aislados o múlti-
ples. Pueden sucederse los unos a los otros o manifestarse
simultáneamente. Alrededor del 15 % de los niños presentan
manifestaciones que desaparecen espontáneamente tras
algunas semanas o algunos meses [51]
. Su aparición es a veces
precoz, a partir de los 2 años, y empiezan generalmente en la
infancia o en la preadolescencia. El tic es de dos a tres veces
más frecuente en los varones.
Los tics, considerando las implicaciones terapéuticas,
deben distinguirse pese a las dificultades aparentes, de
algunos movimientos anormales: movimientos coreiformes
y atetósicos, hemibalismo, mioclonías, espasmos y temblo-
res cerebelosos.
Su etiología es multifactorial, como en la mayoría de los tras-
tornos psicomotores. Considerar solamente el punto de vista
psicodinámico o la mera faceta neurológica es, actualmente,
una postura obsoleta. Los factores orgánicos (ganglios de la
base, presencia de anomalías en el EEG), tal vez postraumá-
ticos, hereditarios, psicológicos, o el papel que cumple el
medio en el mantenimiento del trastorno han sido menciona-
dos e interactúan frecuentemente. El modelo patogénico del
síndrome de Gilles de la Tourette propuesto por Leckman et
al [36]
es una tentativa de síntesis de los datos conocidos.
Relaciona una predisposición genética [68]
, factores del entor-
no que influyen en la expresión del fenotipo tal como la
impregnación hormonal, la presencia de factores estresantes
en el transcurso del embarazo tanto como después del naci-
miento; un sustrato neurobiológico con la función de los sis-
temas dopaminérgicos, la alteración de los ganglios de la
base o del cuerpo calloso; un fenotipo clínico y su influencia
recíproca con los factores de riesgo y protección.
La personalidad del individuo afectado por tics ha sido obje-
to de numerosos análisis que aportan escasos elementos per-
tinentes y específicos. A menudo, se enmarcan dentro de las
generalidades que acompañan al «sentido común» y no
aportan argumentos decisivos. Los tics pueden presentarse
en todos los cuadros psicopatológicos. La asociación de tics
o del síndrome de Gilles de la Tourette al TDA/H se men-
ciona frecuentemente, pero no se ha demostrado una rela-
ción etiológica entre ambas afecciones [41]
. Los trastornos del
aprendizaje son mucho más frecuentes cuando se presentan
asociados al TDA/H [1]
. Al igual que para el TDA/H, la
comorbilidad con el TOC torna a veces difícil el diagnóstico
y la delimitación de las dos entidades. Entre los pacientes
afectados por el síndrome de Gilles de la Tourette, del 30 al
40 % presentarían paralelamente un TOC. Ambos trastornos
podrían remitir a una misma vulnerabilidad genética que
toma la forma de un tic, más a menudo en el hombre, o de
una obsesión, más frecuentemente en la mujer. Comparada
con un TOC aislado, la asociación de esos trastornos se ve
acompañada por diferencias en el contenido de los pensa-
mientos obsesivos, que estarían dirigidos hacia temas sexua-
les, religiosos y de violencia, tanto como en la presencia de
compulsiones no precedidas de pensamientos y desprovis-
tas de afectos penosos [25, 36]
.
Durante el examen clínico, la búsqueda de las circunstancias
respecto de la aparición del trastorno, las reacciones del
entorno, la eventual atribución de un significado por el niño
o la familia, los síntomas asociados, permiten definir un
esquema terapéutico que, en ningún caso, podría ser unívo-
co. Conviene precisar las características del tic: localización o
contenido verbal, frecuencia, complejidad. El examen psico-
motor puede detectar trastornos del tono del tipo de las sin-
cinesias y de las paratonías, tanto como elementos de una
dispraxia del desarrollo o de un TDA/H.
SÍNDROME DE GILLES DE LA TOURETTE
El síndrome de Gilles de la Tourette, también llamado enfer-
medad de los tics, se caracteriza por la asociación de movi-
mientos anormales, la imitación de palabras (ecolalia, palila-
lia) o de movimientos (ecopraxia) y vocalizaciones [25]
. El DSM
IV señala los siguientes criterios clínicos: presencia de tics
motores múltiples y de uno o más tics vocales cuyo surgi-
miento no es necesariamente simultáneo y cuyas característi-
cas pueden variar con el tiempo, aparición cotidiana o casi
cotidiana durante más de un año, sin intervalo libre de más de
3 meses consecutivos, con comienzo antes de los 18 años, no
siendo la perturbación producida por los efectos directos de
alguna sustancia o debida a una afección médica general.
12

Itard, en 1825, comunicó la primera descripción médica pre-
cisa con el caso de la marquesa de Dampierre quien, debido
al carácter socialmente inaceptable de sus vocalizaciones
(coprolalia), vivió recluida hasta su muerte, acaecida a los 85
años. Su afección había comenzado a los 7 años, edad pro-
medio de la aparición del mal.
Un cierto número de cuadros fueron en un comienzo empa-
rentados con la enfermedad de los tics, pero considerados
como síndromes estrechamente ligados a una cultura deter-
minada: jumping Frenchmen en el Maine, «myriachit», «ikota«,
«amurakh», «olon» en Rusia, «latah» en Malasia, «bah-tsche»
en Tailandia, «mali-mali» en Filipinas, «imubacco» en Japón,
«Lap panic» en Laponia, «yaun» en Birmania. Actualmente,
estos síntomas se agrupan bajo el término de patología del
sobresalto [25, 62]
, que consiste en una exageración de una reac-
ción de sobresalto como respuesta a un estímulo inesperado.
La prevalencia de la enfermedad en la población general
oscilaría entre el 0,03 y el 1,6 %, pero la proporción exacta es
difícil de establecer dadas las variaciones considerables en la
intensidad y la aparición de las manifestaciones, que no dan
lugar necesariamente a una consulta médica [56]
. La propor-
ción por sexos es de tres varones por cada mujer. El primer
síntoma que se presenta es, en el 50 % de los casos, un par-
padeo, frecuentemente un tic a nivel del rostro o del cuello,
raramente un tic vocal (carraspeo).
La coprolalia se presenta en forma muy variable (del 4 al 60 %
según las culturas, el medio sociocultural y la edad de los
pacientes). El DSM IV consigna una cifra menor al 10 % de
casos, aun cuando constituyó el elemento más notorio de
la enfermedad de los tics y un síntoma primordial para
Gilles de la Tourette. Puede presentarse enmascarada por
otro tic vocal o no implicar sino la emisión parcial del tér-
mino obsceno.
Los movimientos anormales que afectan a los miembros
superiores o inferiores y al tronco son diversos: movimiento
de los dedos, sacudidas de la mano, proyección de los bra-
zos, incluso esbozo de golpes, movimientos del tronco, ade-
lantamiento de la pelvis, saltos, acuclillamiento brusco,
genuflexión acompañada por notorios movimientos de los
brazos, giros, gestos obscenos (copropraxia) y, a veces, auto-
mutilaciones. Otras manifestaciones son menos frecuentes.
La ecopraxia se encuentra en el 11 al 35 % de los casos, la eco-
lalia en el 20 al 44 % de los pacientes y la palilalia en el 6 al
15 %. La coprolalia mental se menciona en el 5 % de los
casos; consiste en una intrusión súbita de frases o de pala-
bras groseras a nivel del pensamiento.
Kurlan [56]
insiste en los «tics sensoriales» que define como
«sensaciones somáticas descritas de forma variable por los
pacientes en términos de impresión de presión, de picazón,
de calor, de frío o de cualquier sensación anormal de la piel,
de los huesos, de los músculos y de las articulaciones». El
paciente intenta entonces hacer desaparecer esas sensaciones
de tonalidad disfórica con movimientos que necesitan ser
repetidos, ya que la sedación producida dura poco. Las
vocalizaciones responderían así a impresiones desagrada-
bles de la zona orofaríngea. Estas sensaciones aparecen
generalmente hacia los 9-10 años. Si en ellas se incluyen los
síntomas prodrómicos, dichas sensaciones estarían presentes
en el 50 al 80 % de los portadores del síndrome de Gilles de
la Tourette [36]
.
Los estudios neuropsicológicos indican déficits a nivel de la
destreza manual, de las praxias visuoconstructivas y de las
funciones ejecutivas [36]
.
En un primer intento, los tratamientos psicomotores, inclu-
yendo la relajación y las psicoterapias, que permiten enfren-
tar los trastornos emocionales y conductuales consecuentes
a la presencia de tics, y reducir los eventuales beneficios
secundarios de la enfermedad, pueden conllevar una reduc-
ción de la intensidad de dichos tics. Un trabajo con el medio
familiar puede ser útil, especialmente para modificar las
actitudes relacionadas con el portador del tic. Ante tics per-
sistentes e invalidantes, puede considerarse la asociación
con una medicación con las precauciones usuales. Los fár-
macos más utilizados son el haloperidol, entre los antago-
nistas de la dopamina, y la clonidina, esta última cuando
existe una asociación con un TDA/H.
ESTEREOTIPIAS MOTORAS
Se trata de movimientos complejos, repetitivos, desprovistos
de finalidad a pesar de que pueden parecer o ser considera-
dos movimientos adaptados, en los que intervienen grupos
musculares coordinados más importantes que en el caso de
los tics, y que escapan por lo general al control del paciente.
Tanto el DSM IV como la CIE 10 se refieren al «trastorno de
movimientos estereotipados» cuando esos movimientos pro-
ducen heridas físicas o constituyen una molestia para el
paciente y si no existe trastorno generalizado del desarrollo,
de compulsión o de tic.
Las estereotipias motoras comprenden manipulaciones del
propio cuerpo del sujeto: succionarse el pulgar, retorcer los
cabellos con ayuda de los dedos o de la boca (titilomanía),
arrancarse los pelos (tricotilomanía), morderse la piel,
comerse las uñas (onicofagia), rechinar los dientes (bruxis-
mo), hurgarse en diferentes orificios corporales (nariz, ore-
jas, ojos, ano) y rascarse (excoriaciones). Otras están consti-
tuidas por movimientos del cuerpo generalmente rítmicos:
balanceo de la cabeza acompañado a veces por un choque
contra una superficie (cruomanía), agitación rítmica de una
parte del cuerpo o del cuerpo entero. Las manipulaciones,
finalmente, pueden involucrar objetos (llaves, lápices) o
parte de la vestimenta (botones, corbata).
Descrita por primera vez en 1889 por Hallopeau, dermatólo-
go francés, la tricotilomanía se individualiza actualmente
como un trastorno del control de los impulsos [34]
. El pacien-
te se encuentra en la imposibilidad de resistir al impulso de
arrancarse los cabellos, lo que conduce a la alopecia. Una
sensación de tensión precede el arranque del pelo, hecho que
luego le produce un sentimiento de alivio. La frecuencia del
trastorno no se conoce todavía con exactitud, como tampoco
su distribución según el sexo [2]
. El trastorno comienza en la
infancia (7 niños por cada adulto) aunque la edad del inicio
es variable y puede encontrarse, incluso, a partir de los 13
meses. Las perturbaciones de la relación madre-hijo, sobre-
protección, agresividad, son frecuentes. La denegación del
trastorno es importante. A menudo, se informó su asociación
con la succión del pulgar y la onicofagia. La ingesta de pelos
puede provocar un tricobezoar con un séquito de complica-
ciones gastrointestinales.
Estos movimientos anormales ocasionan una disminución
de la vigilancia que se emparenta con los comportamientos
de apego del niño al cuerpo de su madre, que tienen esta
función cuando la vigilia aumenta debido a los comporta-
mientos de exploración [25]
. Aparecen en las ocasiones en que
la vigilia se ve estimulada (emoción, ansiedad, privación
sensorial, aburrimiento). Por el contrario, Young y Clements
(en [25]
) consideran que ciertas estereotipias, en los deficientes
mentales, surgen en ocasión de una reducción de la vigilia y
conducen a un aumento de la vigilancia por autoestimula-
ción. Las estereotipias motoras pueden encontrarse en dis-
tintas enfermedades mentales, en los pacientes afectados de
retraso mental, tanto más cuando el retraso es profundo, aso-
ciado con minusvalías sensoriales o trastornos neurológicos
como el autismo.
Aun cuando algunos autores consideran que estos dos com-
portamientos, estereotipias motoras normales y patológicas,
deben ser distinguidas en relación, principalmente, a la
topografía de los movimientos [76]
, se mencionó su presencia
en el transcurso del desarrollo normal del niño [88]
.
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