Presentazione a cura del Dottor Antonio Aliotta - III° Corso di Ecografia Internistica 2018 - Fondazione Santa Lucia - Roma

1. La refertazione in ecografia
e la visita eco-assistita
Cenni di Medicina Legale
antonio aliotta

3. Come ogni medico, anche l’ecografista può
essere chiamato a
rispondere in sede civile e penale dei propri
errori, veri o presunti

4. In sede penale il medico può essere incriminato,
ed eventualmente condannato, se la
magistratura inquirente e giudicante ravvisa gli
estremi di un reato, colposo1 o doloso
1(con alcuni ‘’distinguo’’)

5. In sede civile il medico può essere chiamato a
risarcire il danno provocato (e riconosciuto)
nell’ambito della sua attività professionale

6. Qualunque fatto doloso o colposo che cagiona
ad altri un danno ingiusto, obbliga colui che ha
commesso il fatto a risarcire il danno
Art. 2043 c.c.
Risarcimento per fatto illecito

7. Art. 1218.
Responsabilità del debitore.
Il debitore che non esegue esattamente la prestazione
dovuta è tenuto al risarcimento del danno, se non prova che
l'inadempimento o il ritardo è stato determinato da
impossibilità della prestazione derivante da causa a lui non
imputabile.

8. Art. 1228.
Responsabilità per fatto degli
ausiliari.
Salva diversa volontà delle parti, il debitore che
nell'adempimento dell'obbligazione si vale dell'opera
di terzi, risponde anche dei fatti dolosi o colposi di
costoro.

9. Il contraente deve
dimostrare l’insussistenza
degli elementi costitutivi
della colpa
COLPA (articolo 43 c.p.):
“… negligenza o imprudenza o
imperizia, ovvero … inosservanza
di leggi, regolamenti, ordini o
discipline." )
Il danneggiato deve
dimostrare la sussistenza
degli elementi costitutivi
della colpa
RESPONSABILITA’ CONTRATTUALE EXTRACONTRATTUALE

10. Il danneggiato ha dieci anni
di tempo per richiedere il
risarcimento
COLPA (articolo 43 c.p.):
“… negligenza o imprudenza o
imperizia, ovvero … inosservanza
di leggi, regolamenti, ordini o
discipline." )
Il danneggiato ha cinque
anni di tempo per
richiedere il risarcimento
RESPONSABILITA’ CONTRATTUALE EXTRACONTRATTUALE

12. Nel marzo 2017 viene
(finalmente) approvata la c.d.
legge Gelli-Bianco
sulla responsabilità degli
esercenti le professioni
sanitarie
(legge n. 24/2017)

13. Articolo 5 - Buone pratiche clinico-assistenziali e
raccomandazioni previste dalle linee guida
Obbligo di osservanza delle linee guida
Istituzione di un elenco di enti, associazioni ed
istituzioni preposti all’elaborazione di linee-guida

14. Articolo 6 - Responsabilità penale
dell’esercente la professione sanitaria
Nel Codice Penale viene inserito
l’articolo 590-sexies, secondo il quale
se l’evento avverso è addebitabile ad
imperizia dell’esercente la professione
sanitaria, questi non è punibile se sono
state rispettate le raccomandazioni
previste dalle linee-guida o le buone
pratiche clinico-assistenziali.

15. Articolo 7 - Responsabilità della struttura e
dell’esercente la professione sanitaria per
inadempimento della prestazione sanitaria.
‘’Doppio binario’': responsabilità contrattuale a
carico delle strutture sanitarie, pubbliche e
private, ed extracontrattuale per l’esercente la
professione sanitaria che svolge la propria attività
nell'ambito di una struttura sanitaria pubblica o
privata o in rapporto convenzionale con il Servizio
sanitario nazionale.

16. Articolo 7 - Responsabilità della struttura e
dell’esercente la professione sanitaria per
inadempimento della prestazione sanitaria.
La responsabilità contrattuale delle strutture
viene estesa anche alle prestazioni sanitarie
svolte in regime intramurario, nell’ambito di
attività di sperimentazione e di ricerca clinica o in
regime convenzionato con il Servizio sanitario
nazionale, nonché attraverso la telemedicina.

17. Articolo 7 - Responsabilità della struttura e
dell’esercente la professione sanitaria per
inadempimento della prestazione sanitaria.
L’esercente la professione sanitaria risponde ai
sensi dell’articolo 2043 c.c. (responsabilità
extracontrattuale), sempre che operi nell’ambito
di una struttura e la prestazione sia erogata dalla
struttura stessa. Se il rapporto medico-paziente
non è mediato da una struttura si configura per il
medico una responsabilità contrattuale (art. 1218
c.c.)

18. Articolo 7 - Responsabilità della struttura e dell’esercente la
professione sanitaria per inadempimento della prestazione sanitaria.
Responsabilità del medico «di struttura»: extracontrattuale
(cinque anni di tempo per richiedere risarcimento, onere della prova a carico del paziente)
Responsabilità del medico libero professionista «vero»: contrattuale
(dieci anni di tempo per richiedere risarcimento, onere della prova a carico del medico)
Responsabilità della struttura: contrattuale
(dieci anni di tempo per richiedere risarcimento, onere della prova a carico della struttura)

19. La legge 24/2017
prende in
considerazione
molteplici aspetti
dell’esercizio delle
professioni sanitarie
Articolo 8 - Tentativo obbligatorio di
conciliazione
Articolo 9 - Azione di rivalsa
Articolo 10 - Obbligo di assicurazione
Articolo 11 - Estensione della garanzia
assicurativa
Articolo 13 - Obbligo di comunicazione al
professionista del giudizio basato sulla sua
responsabilità
Articolo 14 - Fondo di garanzia per i soggetti
danneggiati da responsabilità sanitaria
Articolo 15 - Nomina dei consulenti tecnici
d’ufficio, dei consulenti tecnici di parte e dei
periti nei giudizi di responsabilità sanitaria

20. L’assicurazione per Responsabilità Civile Professionale (RCP),
oltrechè opportuna,
(Al mondo no, non esiste nessuno che non ha sbagliato una volta….)1
è ora obbligatoria per (quasi) tutti i medici2
1) Morandi G. Non son degno di te, ed RCA, Milano, 1964
2) Cosiddetto Decreto Balduzzi e cosiddetto ‘’Decreto P.A." (Dl
n.90/2014, Misure urgenti per la semplificazione e la trasparenza
amministrativa e per l'efficienza degli uffici giudiziari), convertito con
legge 11.08.2014, n. 114

21. Assicurazione per RCP dei Medici :
Aspetti fondamentali
• Il sinistro non è l’avvento avverso, ma la
richiesta di risarcimento
DEFINIZIONE DI
SINISTRO
• La polizza copre i sinistri, ovvero le richieste di
risarcimento pervenute, verificatisi nell’anno
solare per il quale la polizza vige (con una
tolleranza di 15 gg.)
POLIZZE ‘’CLAIMS
MADE’’
• La polizza copre i sinistri che riguardano eventi
verificatisi in passato, ma (fino ad ora)
riguardanti un periodo di 3-5 anni precedenti
l’entrata in vigore della polizza
RETROATTIVITA’

22. Assicurazione per RCP dei Medici :
Aspetti fondamentali
• Danni patrimoniali e non patrimonialiDANNI COPERTI
• Il decreto Balduzzi prevedeva l’istituzione
di un Fondo di Garanzia per l’accesso alla
copertura assicurativa; un decreto
attuativo avrebbe dovuto definirne
contorni, modalità di accesso e gestione
FONDO

23. Articolo 10 - Obbligo di assicurazione
Viene ribadita l'obbligatorietà di assicurazione per
tutti i liberi professionisti.

24. Articolo 10 - Obbligo di assicurazione
L'obbligo assicurativo per colpa grave per tutti gli
esercenti la professione sanitaria operanti in
aziende del SSN viene invece previsto solo al fine
di garantire efficacia all'azione di rivalsa da parte
delle strutture nei confronti dei loro dipendenti.

25. Articolo 10 - Obbligo di assicurazione
Si pone indicazione per un apposito
decreto del Ministero della Sviluppo
economico per l'individuazione
dei requisiti minimi delle polizze
assicurative per le strutture sanitarie e
per gli esercenti le professioni sanitarie.

26. Articolo 11 - Estensione della garanzia assicurativa
La garanzia assicurativa viene estesa anche agli eventi
accaduti nei dieci anni antecedenti la conclusione del
contratto assicurativo, purché denunciati durante la
vigenza temporale della polizza. In caso di cessazione
definitiva dell'attività professionale per qualsiasi causa
dovrà essere previsto un periodo di ultrattività della
copertura per le richieste di risarcimento presentate
per la prima volta entro i dieci anni successivi e riferite
a fatti generatori della responsabilità verificatisi nel
periodo di efficacia della polizza, incluso il periodo di
retroattività della copertura. L'ultrattività verrà estesa
agli eredi e non è assoggettabile alla clausola di
disdetta.

27. L’ecografista può dimostrare di
non essere colpevole se…
Addestramento ed
aggiornamento
adeguati
Correttezza
nell’esecuzione
dell’esame

28. che non prevede il tempo
della terapia
nella quale l’esame
obiettivo ‘’classico’’ viene
sostituito o integrato dalla
valutazione mediante
ecografo.
L’ecografia non è lo scatto
di alcune foto ma una
visita medica non
tradizionale

29. L’ecografia va considerata un atto medico, per come
questa espressione viene percepita nel comune sentire.
‘’La SIRM … ritiene che l’ecografia, come atto
medico strumentale effettuato in maniera
dinamica, e valutato in tempo reale, non sia
delegabile né a professionisti sanitari non
medici né a specialisti che non abbiano eseguito
personalmente l’esame.’’
L’Atto Medico Ecografico dello Specialista
in Radiodiagnostica – SIRM, 2012 *Non esiste una definizione universale
e condivisa di atto medico (!!!)

32. – si dà per scontato – ha valutato l’apparecchio a
sua disposizione come idoneo e rispondente agli
standard di qualità comunemente accettati,
L’ecografia deve quindi essere eseguita da un medico, che

33. conduce l’esame,
ne è interamente responsabile
e, trattandosi di una valutazione
strumentale, stila un referto.

34. Il referto è l’espressione scritta del convincimento maturato
dall’operatore nel corso dell’esame ed è il mezzo con cui tale
convincimento viene comunicato al paziente, ai medici
committenti e/o curanti e (speriamo di no) al magistrato.

35. Diversamente dalle altre metodiche di immagine, l’ecografia
è un esame dinamico (ECOTOMOGRAFIA IN TEMPO REALE):
la diagnosi viene formulata «in diretta» dall’operatore E NON
successivamente, SULLA BASE DELL’ICONOGRAFIA STATICA .

36. Le immagini allegate al referto sono un numero limitatissimo
tra quelle che l’operatore si è saputo procurare e che
l’operatore stesso ha ritenuto – a suo insindacabile giudizio –
significative e/o esemplificative e/o probanti.

37. La documentazione iconografica di una lesione focale
descritta nel referto non ne garantisce l’effettiva sussistenza

38. (La sottile differenza tra una biglia ed un salame: la sezione
del legamento rotondo interpretata come angioma; una costa
in sezione trasversa interpretata e descritta come nodulo
mammario, reperto confermato -!!!- dal medesimo operatore
mediante esame Rx mammografico eseguito seduta stante.
Mamma mia. 1 )
1) Abba, 1975, ed. DIG IT, Stockholm

40. Plurime immagini di un parenchima epatico in cui non siano visibili
lesioni focali non sono sufficienti ad escluderne la presenza
(Il polpettone e l’uovo sodo)
Ecotomografia: dalla radice ‘’tem’’ del verbo greco τέμνω (prn. tèmno, trad. taglio, affetto)

41. In ecografia «…è solo il referto ad avere validità legale…»1, nel
senso che non è quasi mai possibile modificare o emettere
una diagnosi sulla base dell’iconografia.
1) Livraghi T et al, Journal of Ultrasound, SPECIALE 2009, Standard per una corretta esecuzione
dell’esame ecografico, pag. 6

42. «…la rappresentazione iconografica prodotta, selezionando
solo alcune delle immagini visualizzate nel corso dell’esame,
non è assolutamente esaustiva e non consente la valutazione
globale dell’indagine né tantomeno la sua refertazione» 1
1) L’Atto Medico Ecografico dello Specialista in Radiodiagnostica – SIRM, 2012

43. 1) Esopo, molte volte, VI sec. a.C.

44. Il referto è
obbligatorio*
Senza referto l’esame non
è concluso (scarsissimo
valore probante delle
immagini statiche).
*Tale affermazione non è valida per la office-sonography; dibattuta e da definire la questione delle visite ecoassistite

50. La vittoria per i figli di …arriva dopo undici anni e porta la firma dei giudici di Cassazione. Terza sezione civile presieduta da …: i medici del …,
che hanno scambiato il tumore allo stomaco e le metastasi epatiche della donna per bolle d'aria, dovranno risarcire il danno. Anche se …,
morta nel '97, non avrebbe potuto guarire. Per gli ermellini non ci sono dubbi: «La signora avrebbe potuto ricevere benefici che invece ha
ricevuto solo più tardi» e la sua qualità della vita ne ha risentito. Vengono così cassate le due sentenze di merito. Perché la causa civile
promossa nel '96 dalla donna e portata avanti dai figli dopo la sua morte era stata bocciata in primo e secondo grado. Adesso il procedimento
tornerà in corte d'Appello e i giudici questa volta dovranno quantificare i danni. Si legge nelle motivazioni della Cassazione: «Il fatto che
l'intervento terapeutico, che si sarebbe potuto effettuare in caso di diagnosi tempestiva, sarebbe stato lo stesso e avrebbe avuto gli stessi
effetti di quello poi effettuato, non toglie che la paziente abbia conseguito tali effetti dopo un mese dal momento in cui avrebbe potuto
conseguirli. Così la sua qualità della vita, durante quel lasso di tempo, non ha potuto essere quella che avrebbe potuto in presenza di una
diagnosi tempestiva e, quindi, dall'immediata o comunque anticipata somministrazione dei farmaci e degli interventi praticati». In Tribunale,
oltre ai vertici dell'Asl… erano i medici …, del servizio di …. Quando la paziente si era presentata in ospedale era stata rassicurata e mandata a
casa: ansia e agitazione provocavano bolle d'aria, le avevano detto i medici dopo una visita. Ma un mese dopo in una clinica privata era
arrivata la diagnosi: un carcinoma allo stomaco e una metastasi al fegato di nove centimetri. Nel 2000 e nel 2003 i giudici avevano respinto la
richiesta di risarcimento, perché era stato escluso che l'errore dei medici del … «avesse influito sull'esito letale della malattia». Ora la
Cassazione ha giudicato «viziati» i motivi delle precedenti sentenze e ha ribaltato la decisione «quando sia stata data la dimostrazione, anche
in via presuntiva e di calcolo probabilistico, dell'esistenza di una chance di consecuzione di un vantaggio, in relazione a una determinata
situazione giuridica, la perdita di tale chance è risarcibile come danno».
, 15 ottobre 2008

51. Comunicazione efficace con i
medici di riferimento e con il
paziente stesso,
nell’interesse di questi
Autotutela sul piano
medico-legale

52. Anamnesi
Consapevolezza del
quesito clinico

53. Anamnesi
Referto contenente le
informazioni necessarie al
medico committente

54. Anamnesi
Rifiutare l’esame se
impossibile rispondere al
quesito

55. HELP!!!1
1) Lennon J & McCartney P, in Help, ed. Parlophone, London, 1965

57. pensare al referto
durante l’esame…
…e all’esame durante la
refertazione

58. Compilazione e
consegna immediate
Dati geotemporali,
tecnici ed anagrafici
Nome stampato e
firma dell’operatore

60. Usare terminologia
riconosciuta e
condivisa
Riportare dati
riproducibili
Evitare prolissità ed
enfasi su dati non
rilevanti

64. Seguire uno schema
(template)
Riferire limitazioni
sofferte dall’esame
Riportare eventuali
estensioni dell’esame
stesso ed eventuali
manovre eseguite

65. Molteplici fattori legati al paziente possono ridurre la resa diagnostica
dell’esame ecografico (obesità, cicatrici, meteorismo, impossibilità di
ottenere l’apnea inspiratoria, scarsa compliance per il riempimento
vescicale, difficoltà ad ottenere movimenti di
rotazione/flessione/estensione degli arti)
Non sempre l’esame risulta attendibile come nelle attese
(You can’t always get what you want1)
1The Rolling Stones, 1969

67. • Ove possibile, avanzare un’ipotesi diagnostica
• Ipotesi possibile solo dopo descrizione macroanatomica;
per le immagini focali riferirne sede, dimensioni, caratteri
ed il rispetto (o meno) dei criteri presuntivi di benignità.
• Cura nella scelta delle formule (‘’…riferibile in prima
ipotesi a...’’ , ‘’…da riferire a…’’, ‘’…compatibile con…’’) a
causa delle gravi ricadute sia sotto il profilo clinico sia per
l’aspetto medico-legale.

68. • Interpretazione non univoca motivare
l’impossibilità di un’ipotesi diagnostica attendibile
• Indicazione motivata di un approfondimento diagnostico
• Illustrazione al paziente del testo del referto

69. CHIAREZZA
COMPLETEZZA
CURA DELL’ITALIANO

70. , , ,
1) Alberico delle Tre Fontane, in Chronicon, XIII secolo. Grazie, Tommaso, per avermelo ricordato.

71. Fegato non debordante dall’arcata costale, con profilo regolare e ad ecostruttura omogenea; nel VII
segmento si osserva un’immagine tondeggiante, iperecogena
senza alone ipoecogeno, del diametro massimo di 17
mm, riferibile in prima ipotesi ad angioma. Non dilatate le vie biliari
intra- ed extraepatiche; colecisti normalmente distesa, con pareti non ispessite, alitiasica.
Normale il calibro della v. porta all’ilo.

72. …
Tra i quadranti interni di sinistra, in sede periareolare, si osserva
un’immagine ipoecogena, dalla
morfologia irregolare e dai contorni
frastagliati, con asse maggiore
perpendicolare al piano ghiandolare, del
diametro massimo di 13 mm;
Nulla da segnalare a carico dei piani pre- e retromammari; negativa l’esplorazione delle
cavità ascellari, delle stazioni sovraclaveari e della catena dell’a. mammaria interna.

73. Evitare espressioni quali:
(«si sa che la gente dà buoni consigli se non può
più dare il cattivo esempio»1)
1 De Andrè F, Bocca di rosa, in Volume I, ed Bluebell Records, Milano, 1967

74. Casi particolari
In caso di reperto immutato rispetto ad un esame
precedente, riferire comunque esplicitamente i dati più
significativi (‘’Il quadro è invariato rispetto a quanto
rilevato in data… ; in particolare…’’)
Segnalare se l’esame viene eseguito in urgenza, anche con
formule «limitative» (‘’In riferimento al quesito clinico…’’),
che giustificheranno l’operatore se l’esame non viene
eseguito nella sua interezza ‘’canonica’’.

75. Casi particolari
In caso di VISITA ECOASSISTITA è opportuno specificare che è
stata effettuata una valutazione mediante ecografia al fine di
rilevare … (…presenza di colelitiasi, di aneurisma dell’aorta, di
versamento ascitico, di idronefrosi) e che tale valutazione non
sostituisce l’esame ecografico propriamente detto
La consegna al paziente di un referto così strutturato pone
verosimilmente l’operatore al riparo da iniziative di rivalsa

76. Casi particolari
Illustrare con chiarezza al paziente quanto emerso dall’indagine
Descrivere il reperto, parimenti alla circostanza che l’operatore ne ha
rilevato la gravità e ne ha informato il paziente
Far firmare al paziente una copia del referto per ricevuta, con data e ora
di consegna, possibilmente alla presenza di un testimone
Contattare il medico curante del paziente
Reperto inatteso che meriti un
trattamento di urgenza

79. Esagerato!!!
Ego, quid agam? 1
1) Cicero MT, Epistulae – Ad Atticum, 7,22, 49 a.C.

80. Ho visto cose che
voi umani…

81. E che
c’azzecca?

82. 1) Degli Uberti F, in Alighieri D, La Comedia, Numeister J e Mei E eds, Foligno, 1472
(La tua loquela
ti fa manifesto…)1

83. 1) Mazzini AM (aka Mina) e Lupo A, Parole, parole, ed. PDU, Milano, 1972

84. Troppe parole…
…senza parole!!1
1 Rossi V, 1999

85. IL CONSENSO INFORMATO IN ECOGRAFIA

86. IL CONSENSO INFORMATO IN ECOGRAFIA
Non è al momento previsto l’ottenimento di un consenso
informato per l’esecuzione di un esame ecografico
standard.
Il consenso va richiesto in caso di manovre ecoguidate
(prelievi per esami microscopici, agoevacuazioni, manovre
terapeutiche, posizionamento di repere),
somministrazione di mezzi di contrasto o di farmaci – eco-
Doppler penieno -, esami endocavitari .

91. Per le manovre ecoguidate, diagnostiche o terapeutiche, occorre
• rispettare le indicazioni fornite dalle linee-guida delle Società Scientifiche di riferimento
• che non sussistano limitazioni o controindicazioni legati al paziente (stato emocoagulativo!
Biopsia renale in pz. monorene!)
• che siano rispettate le procedure per l’asepsi
• che siano disponibilI i presidi per affrontare situazioni impreviste di pericolo
• che gli scopi perseguiti attraverso tali manovre non siano conseguibili anche con procedure
meno rischiose
• che le informazioni ottenibili (nel caso di manovre diagnostiche) siano effettivamente
necessarie per una corretta gestione del paziente

92. 1Espressione norvegese (Bokmål).
(In italiano: BASTA!!!)

94. Caterina Caselli
I Rokes
Gianni Morandi
Renato Balduzzi
Gli ABBA
Esopo
The Beatles
I Giganti
Raymond Queneau
The Rolling Stones
Il commissario Montalbano
Alberico delle Tre Fontane
Fabrizio De André
Jean-François Champollion
Il Principe Antonio De Curtis detto anche Totò
Marco Tullio Cicerone
Roy Batty (in Blade Runner)
Antonio Di Pietro
*Nessuno di loro ha preteso un compenso
Si ringraziano per
l’amichevole
partecipazione*
(in ordine di apparizione)