Error en medicina 2016

1. Los Errores en la Medicina yLos Errores en la Medicina y
la Seguridad del Pacientela Seguridad del Paciente
ComteponiComteponi
Curso Aux. de EnfermeríaCurso Aux. de Enfermería
30 de Abril de 201630 de Abril de 2016

2. ¿ Cómo se puede enfrentar la¿ Cómo se puede enfrentar la
epidemia del error en medicina?epidemia del error en medicina?

3. Características del error %
Causaron lesión grave o nociva 37
Errores técnicos durante los procedimientos 19
Errores de medicación 14
Errores en las pruebas (laboratorio, etc.) 10
Errores en el planeamiento quirúrgico 10
Errores del equipamiento 9
Errores en el cuidado postoperatorio 9
Sitio quirúrgico equivocado 6
Paciente equivocado, órgano equivocado, droga
equivocada en el intraoperatorio 4

4. Complicaciones graves y fatalesComplicaciones graves y fatales
de anestesiade anestesia
Análisis prospectivo en 20.840Análisis prospectivo en 20.840
intervenciones quirúrgicas en el Ecuador año 2012intervenciones quirúrgicas en el Ecuador año 2012

5. La anestesia no es una maniobra terapéuticaLa anestesia no es una maniobra terapéutica
per sé; por eso, la muerte debida a ella es unaper sé; por eso, la muerte debida a ella es una
catástrofe más grande que aquélla debida acatástrofe más grande que aquélla debida a
procedimientos farmacológicos potencialmenteprocedimientos farmacológicos potencialmente
curativos.curativos.

6. Las causas de muerte secundarias a laLas causas de muerte secundarias a la
anestesia son con excesiva frecuencia,anestesia son con excesiva frecuencia,
superficiales y evidentes y rara vez essuperficiales y evidentes y rara vez es
necesaria mucha investigación científica, sinecesaria mucha investigación científica, si
es que alguna vez lo es, para establecerlas,es que alguna vez lo es, para establecerlas,
siempre que pueda obtenerse unasiempre que pueda obtenerse una
descripción verdadera de los hechos.descripción verdadera de los hechos.

7. FARMACOS ADMINISTRADOS PORVIA E.V.
EN FORMA ERRONEA
 Acantex ®
 Aldrox ®
 Alimentación enteral
 Alugel ®
 Ampicilina ®
 Ampliactil ®
 Analgésicos
 Antibióticos
 Anticoagulantes
 Antieméticos
 Benadryl ®
 Buscapina compuesta ®
 Carboplatino
Cefalexina ®
Cloruro de calcio ®
Cloruro de potasio ®
Corticoides ®
Decadrón ®
Dexametasona
Digitálicos
Dipirona
Diuréticos
Dopamina
Epamín ®
Flagyl ®
Fursemida

8. FARMACOS ADMINISTRADOS PORVIA E.V.
EN FORMA ERRONEA
 Glucosa
 Heparina
 Hidrocortisona ®
 Inotrópicos
 Insulina
 Jarabe de morfina
 Klosidol ®
 Lanicor ®
 Lasix ®
 Leucovorina
 Lisalgil ®
 Losec
 Lotrial
 Manitol
Morfina
Mylanta ®
Nursoy ®
Ocitosina
Penicilina
Plasma
Prenormine
Ranitidina
Seffin ®
Sueros
Syntocinon ®
Taural ®
Voltarén ®

9. Causas que contribuyen a la administración
equivocada de un fármaco por tubuladura
Motivo %
Exceso de pacientes por enfermero 63
Ampollas muy similares para productos diferentes 49
Indicaciones poco claras (texto, redacción, caligrafía) 44
Distracción 40
Confusión por gran cantidad de substitutos comerciales 40
Inexperiencia 39
Apresuramiento en la ejecución de la tarea 38

10. Motivo %
Desconocimiento de las drogas, farmacología, etc. 32
Agotamiento psicofísico 30
Error en la dispensación (farmacia) 27
No identificar correctamente al paciente 25
Tensión emocional por problemas dentro de la institución 18
Tensión emocional por problemas familiares 7
Causas que contribuyen a la administración
equivocada de un fármaco por tubuladura

11. Los efectos adversos de los
medicamentos causan100.000
muertes al año sólo en los
Estados Unidos.

12. Más de 16.500 muertos
por año en Estados Unidos
por la ingesta de AINEs.
¿Lo sabía?...
Los fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs)
son un grupo de medicamentos ampliamente usados
para tratar el dolor, la inflamación y la fiebre.
En este grupo se incluyen medicamentos tan conocidos
y usados como el ácido acetil-salicílico (AAS) (Aspirina®)
, ibuprofeno, indometacina, diclofenaco, piroxicam, etc.

13. ¿Cómo se puede enfrentar la¿Cómo se puede enfrentar la
epidemia del error en medicina?epidemia del error en medicina?
1. Reconociendo su existencia
2. Reconociendo la localización
anátomo-funcional del origen de
los errores
3. Actuando inteligentemente sobre
dicha localización para minimizar
su incidencia

14. En otras palabras, todo lo que el
hombre hace para bien o para
mal, tiene su origen en sus
procesos mentales, y éstos a su
vez, en su cerebro.

15. Pero los que mayor influencia
tienen sobre el error son…
• Responsabilidad
• Organización
• Concentración
• Inteligencia
• Vocación
• Lógica
• Etica
• Moral

16. ¿Por qué se producen muchos
errores?...
 Por falta de formación
(no debería ejercer la profesión)
 Por falta de entrenamiento
(no debería ejercer solo la profesión)
 Por incapacidad de concentración
(no debería ejercer solo la profesión)

17. Y también comete un serio error…
Quien permite ejercer a un
profesional no suficientemente
formado, o con falta de práctica y
entrenamiento, o con indisimulable
incapacidad de concentrarse en sus
tareas.

18. La atenciónLa atención
 Este mecanismo se encuentra fundamentalmenteEste mecanismo se encuentra fundamentalmente
en los lóbulos frontales.en los lóbulos frontales.
 El circuito cerebral de selección de informaciónEl circuito cerebral de selección de información
(atención) tiene un circuito paralelo para(atención) tiene un circuito paralelo para
mantenimiento de la atención en el tiempomantenimiento de la atención en el tiempo
(hemisferio derecho).(hemisferio derecho).
 La TV deteriora este mecanismo del hemisferioLa TV deteriora este mecanismo del hemisferio
derecho.derecho.

19. Reflexión filosófica…Reflexión filosófica…
 Tanto el hombre como la mujer suelenTanto el hombre como la mujer suelen
molestarse si algún desconocido les toca lamolestarse si algún desconocido les toca la
cola.cola. Pero nada dicen ni hacen cuando lePero nada dicen ni hacen cuando le
manipulan el cerebro y lo transforman enmanipulan el cerebro y lo transforman en
títeres y esclavos de los poderosos...títeres y esclavos de los poderosos...
 ¿Es realmente inteligente el ser humano?...¿Es realmente inteligente el ser humano?...
Luis F. Fiscella

20. Cada vez sabemos menos. La calidad educativa está
cayendo aceleradamente en nuestro país. En la década del 70,
el 70% de los jóvenes evaluados, alcanzaba un nivel
aceptable. En la década del 90, sólo lo hace el 18%. Es decir,
que año tras años, los jóvenes responden peor a las mismas
preguntas. La asignación de recursos confirma el desinterés
de la dirigencia argentina por la educación. (La Tragedia Educativa -
Guillermo Jaim Etcheverry)
Los verdaderos pedagogos nacionales son: la
televisión, la publicidad, el cine, el deporte, la música
popular y todo lo que entra en los espacios de celebridad
que ellos definen.

21. Los métodos de enseñanza hoy son
más bien instrucciones de uso para crear
robots guiados por ignorantes con grumos
ideológicos y aires de modernidad. El
verdadero saber no está en Internet, sino
en el cerebro.
(Emilio Lledó - Filósofo español)

22. ETICA EN EL SABERETICA EN EL SABER
El médico que no estudia 1 ó 2 horasEl médico que no estudia 1 ó 2 horas
diarias temas de su especialidad, endiarias temas de su especialidad, en
poco tiempo estará atendiendopoco tiempo estará atendiendo
pacientes con los conocimientos depacientes con los conocimientos de
ayer, lo que constituye sin lugar aayer, lo que constituye sin lugar a
dudas, una falta a la ética profesional.dudas, una falta a la ética profesional.
>

24. ¡ Gracias por vuestra
atención!...
Mi tiempo ha terminado...