formato

1. I.- FUNCIONARIO RESPONSABLE DE ENTREGAR LA INFORMACIÓN
II.- DATOS DEL SOLICITANTE
APELLIDOS Y NOMBRES DOCUMENTO DE IDENTIDAD
DIRECCIÓN DISTRITO / PROVINCIA
CORREO ELECTRÓNICO TELÉFONO FIJO CELULAR RPM ( ) RPC ( )
III.- DETALLE LA INFORMACIÓN SOLICITADA
IV.- OFICINA A LA QUE SOLICITA LA INFORMACIÓN
V.- FORMA DE ENTREGA DE LA INFORMACIÓN (marcar con una "X")
COPIA FEDATEADA CD
COPIA SIMPLE OTRO …………..…………………………
FIRMA:
APELLIDOS Y NOMBRES:
- Presentar en original y copia.
- Sírvase llenar el presente formulario con letra imprenta.
- El Presente Formato es de distribución gratuita.
REGISTRO
SOLICITUD DE ACCESO A LA
INFORMACIÓN PÚBLICA
NOTIFICACIÓN (Art. 13 T.U.O.)
NOTA:
(Texto Único Ordenado de la Ley N°27806, Ley de Transparencia
y Acceso a la Información Pública, aprobado por Decreto
Supremo N° 043-2003-PCM)
Oficina de Relaciones Públicas e Imagen Institucional
(R.E.R. N°164-2015-P.R/GOB.REG.TACNA)