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SOLICITUD DE ACCESO A LA INFORMACIÓN PÚBLICA (Texto Único Ordenado de la Ley Nº 27806, Ley de Transparencia y Acceso a la Información Pública, aprobado por Decreto Supremo Nº 043-2003-PCM) II. DATOS DEL SOLICITANTE: Apellidos y Nombres / Razón Social: DocumentodeIdentidad:D.N.I./C.E./OTRO Autorizo ser notificado mediante: Telegrama ( ) Correo certificado ( ) Telefax ( ) Otro medio ( ) Av. / Calle / Jr. / Pje. Nº / Dpto. / Int. Urbanización Distrito Provincia Departamento Correo Electrónico Nº Teléfono Por la reproducción de la información solicitada, asumiré el costo en cumplimiento al TUPA vigente. III. INFORMACIÓN SOLICITADA : IV. OFICINA A LA QUE SE SOLICITA LA INFORMACIÓN: V. FORMA DE ENTREGA DE LA INFORMACIÓN: (Marcar con “X”) Copia simple Copia fedateada Medio magnético Correo electrónico Otros FIRMA SOLICITANTE OBSERVACIONES: I. FUNCIONARIO RESPONSABLE DE BRINDAR LA INFORMACIÓN:

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