Este documento es una forma de inscripción para un evento que recopila datos personales como el nombre, edad, dirección y educación del solicitante. También pregunta sobre el interés del solicitante en conferencias, talleres u otras actividades artísticas o culturales, así como sobre los materiales necesarios y la información general sobre cómo se enteró del evento.

1. Fecha de Inscripción
Nombre del Evento: ______________________________________________________________
Sede: ________________________________________________________________________________________
Estado Ciudad Municipio
DATOS PERSONALES:
Nombre completo:
Nombre(s) Apellido Paterno Apellido Materno
Edad:_ Lugar de nacimiento: . _Fecha de nacimiento: / _/_
DD MM AA
Dirección Particular: ____________________
Calle Núm. Exterior Núm. interior
Colonia Ciudad/Municipio Estado C.P.
Teléfono :
lada particular recados fax
celular
Correo electrónico (E-mail):
Género: Masculino  Femenino 
Último grado de Estudios:  Primaria  Licenciatura en
 Secundaria  Especialidad en
 Bachillerato  Maestría en
 Técnico en___________________  Doctorado en _____________________________
 Otro en
En caso de no haber concluido especifique el porcentaje:
 10%  20%  30 %  40 %  50 %  60 %  70 %  80 %  90%  Pasante
Nombre del centro de trabajo:
Señale el medio por el que se enteró del encuentro:  Radio  Periódico  Cartel 
Invitación
 Facebook  Otro _______________
La información que recibió fue:  Precisa  Suficiente  Insuficiente

2. CONFERENCIA, MESA, TALLER O ACTIVIDAD ARTÍSTICA:
Especifique su especialidad o actividad cultural:_____________________________________________________
Especifique en que actividad le gustaría participar:
 Conferencia  Clínica
 Mesa panel  Taller de desarrollo creativo
 Moderador de mesa de trabajo  Presentación artística  Otro_____________
Indique el tema, taller o clínica en el que le gustaría participar o impartir:
 Conferencias y mesas:
 Gestión cultural.
 Turismo cultural y desarrollo local.
 Las políticas culturales en el norte de México.
 Los jóvenes en la cultura.
 Otro: __________________________________________________
Talleres:
 El arte como herramienta de intervención sociocultural.
 Diseño y elaboración de proyectos culturales.
 Las problemáticas de los derechos de autor.
 Figuras organizativas: informales y/o jurídicas.
 Procuración de fondos públicos y/o privados.
 Desarrollo creativo (especifique disciplina): _________________________________
 Otro: __________________________________________________
Clínicas:
 Animación sociocultural.
 Equipamiento cultural.
 Otro: ___________________________________________________
En caso de ponencia, indicar el nombre de la misma:
Escriba el resumen de su ponencia:____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
En el caso de querer impartir un taller de Desarrollo Creativo, de una breve descripción del mismo:__________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Especifique, que tipo de materiales e infraestructura requiere para el desarrollo de su ponencia, taller y/o clínica:_______
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________

3. INFORMACIÓN GENERAL:
Señale el medio por el que se enteró del encuentro:  Radio  Periódico  Cartel  Invitación
 Facebook  Otro _______________
La información que recibió fue:  Precisa  Suficiente  Insuficiente
¿Actualmente participa en algún proyecto cultural? SI___ NO___
En caso de contestar SI, de una breve descripción del mismo: _____________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Institución con la que colabora: ________________________________________________________________
Que áreas le gustaría se abordaran en el siguiente encuentro:
x Artes  Políticas Culturales  Museos
x Desarrollo Cultural  Investigación Cultural  Industrias, empresas y consumo culturales
 Desarrollo humano  Pedagogía/Educación  Marketing
 Cultura Popular  Administración  Otro_ ________________________
 Cultura Organizacional  Cibercultura
 Cultura Infantil  Fomento a la Lectura
Nota: Adjuntar Dossier o Curriculum Vitae
FIRMA EL ASPIRANTE VoBo COORDINADOR DEL EVENTO