Formato de Entrevista-Historia psicológica para Mutismo Selectivo

1. Universidad
Nacional Carrera: Psicología
Yacambú
Intervención y tratamiento psicológico clínico
Protocolo de historia clínica psicológica para diagnóstico DSM-IV (F94.0) Mutismo Selectivo
HISTORIA CLÍNICA PSICOLÓGICA INFANTO-JUVENIL
FECHA: __/__/__
I. DATOS GENERALES:
Nombre: _______________________________________________________________________________________________________
Lugar y Fecha de Nacimiento: ______________________________________________________________________________________
Edad en años y meses: ______________________________ sexo: _____
Dirección y teléfono: _____________________________________________________________________________________________
Grado/Año escolar: _________________
II. MOTIVO DE CONSULTA: ______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
CONDUCTA (S) PROBLEMA (S): ____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
CONDUCTA (S) META (S): _________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
III. GENOGRAMA FAMILIAR:
IV. HISTORIA FAMILIAR:
Padre: _______________________________________________________________________________________ Edad: _____________
Ocupación: _____________________________________________________________________________________________________
Relaciones con el niño/adolescente: estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna comunicación. (subrayar).
Madre: ______________________________________________________________________________________ Edad: _____________
Ocupación: _____________________________________________________________________________________________________
Relaciones con el niño/adolescente: estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna comunicación. (subrayar).
Relación de la pareja: buena, regular, mala, separados, divorciados, abandono total de un miembro.
Especificar razones: ______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
Hermanos: sexo (h. o m.) y edad: ____________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
Otros familiares en casa (sexo y edad) ________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
Relación con los hermanos y demás miembros familiares: estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna comunicación.
_______________________________________________________________________________________________________________
Antecedentes familiares:
Médicos: _______________________________________________________________________________________________________
Psiquiátricos: esquizofrenia, psicosis, etc. _____________________________________________________________________________
Tóxicos: _______________________________________________________________________________________________________
Reacción de los padres ante el problema del niño: ______________________________________________________________________
V. HISTORIA PERSONAL:
Antecedentes:
Embarazo: ______________________________________________________________________________________ hijo deseado: ____
Dificultades prenatales (intentos aborto, preclancia materna, anoxia, etc.): ____________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
Período perinatal: Parto: ___________________________________________________________________________________________
Peso al nacer: _________________________ talla al nacer: ________________________________
Lactancia maternal hasta los ________________ meses, con biberón hasta _______________ meses.
Tipos de semisólidos introducidos: ____________________________________________________________________ edad: _________
Tipos de sólidos introducidos: ________________________________________________________________________ edad: _________
Problemas de alimentación al nacer y hasta el primer año: ________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
Dificultades para dormir: __________________________________________________________________________________________
Reacciones del niño: tranquilo, inquieto. ______________________________________________________________________________
Edad de gateo: ________________________ edad de ponerse en pie: _________________________
Edad al caminar: _______________________ Inicio del lenguaje: ___________________________
Etapa pre lingüística caracterizada por: llanto __ grito __ vocalización __ imitación del habla de los demás __. Primeras palabras:
_______________________________________________________________________________________________________________
Tutora: MSc. Dessireé Rodríguez Sandrea. Psicólogo Clínico. FVP 7485

2. Universidad
Nacional Carrera: Psicología
Yacambú
Intervención y tratamiento psicológico clínico
Protocolo de historia clínica psicológica para diagnóstico DSM-IV (F94.0) Mutismo Selectivo
Etapa lingüística caracterizada por: llamar las cosas por su nombre__ soliloquios__ ausencia de palabras __ falta de comunicación __.
Problemas médicos: lesión en área de Broca ____ área de Wernicke ____ ¿Cuándo? ___________________________________________
Hospitalizaciones y cirugías: ________________________________________________________________________________________
Problemas visoperceptivomotores: ___________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
Enfermedades psiquiátricas: esquizofrenia__ psicosis__ autismo__ trastorno desintegrativo infantil__ trastorno de asperger__ algún
trastorno de la comunicación: _______________________________________________________________________________________
Antecedentes Escolares:
Escuela: ________________________________________________________________________________________________________
Nivel escolar: ________________________ Índice académico: _____________________________
Proceso de adaptación a la escuela ___________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
Rendimiento académico (describir)___________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
Participación en clase _____________________________________________________________________________________________
Frecuencia ______________________________________________________________________________________________________
Comunicación con el/la Docente ____________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
Relación con los compañeros de clases _______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
Pertenece a algún grupo escolar _____________________________________________________________________________________
Problema a nivel de lectura, escritura, cálculo __________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
Problema escolar indicado por la docente ______________________________________________________________________________
Tiempo de inicio del problema ______________________________________________________________________________________
Otros problemas académicos ________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
Aspectos de Socialización y afectivos:
Comunica a sus padres alguna necesidad fisiológica como comer, dormir, defecar, orinar, etc.
_______________________________________________________________________________________________________________
Habla acerca de sus problemas con sus padres ____________________________________________________________________________
Frecuencia ______________________________________________________________________________________________________
Expresa estados de ánimo __________________________________________________________________________________________
Manera en que lo hace_____________________________________________________________________________________________
Manifestación de sentimientos (modo/manera) _________________________________________________________________________
Relaciones interpersonales (comunicativo, poco comunicativo, participa en grupo, tendencia al aislamiento, pasivo, agresivo, dependiente,
independiente). __________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
Frecuencia de relaciones ___________________________________________________________________________________________
Juegos que realiza (deportes, videojuegos, etc.) _________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
Solitario/a o amistoso ______________________________________________________________________________________________
Lo que le hace feliz _______________________________________________________________________________________________
Lo que le entristece _______________________________________________________________________________________________
Reacción ante el enojo ____________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
Hábitos psicobiológicos (comer, dormir, defecar, aseo personal, etc.), (descripción de cada uno) __________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
Desarrollo Psicosexual:
Destete: __________________ descripción del vínculo materno ________________________________________________________________
Descripción del vínculo paterno _________________________________________________________________________________________
Control anal: ____________ Vesical diurno: ___________Vesical nocturno: ____________
Reacciones ante la defecación (asco, vergüenza, agrado, desagrado) _____________________________________________________________
Succión del dedo: ______________________ Masturbación: __________________________________________________________________
Sueño: solo _______________ acompañado ________________ motivo ______________ edad: ______
Sexualidad: experiencias (escuchar o visualizar a padres o demás personas durante el acto sexual) _____________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
Sus conocimientos acerca de la sexualidad. (identificación de órganos sexuales, funcionamiento, etc.)
___________________________________________________________________________________________________________________
Preguntas sobre sexualidad que ha hecho: _________________________________________________________________________________
Pre adolescencia y adolescencia:
Menarquia: ______________ experiencia: _________________________________________________________________________________
Polución: ________________ experiencia: _________________________________________________________________________________
Reacción: ___________________________________________________________________________________________________________
Reacciones emocionales propias de la adolescencia:
(extrovertido, tímido, ansioso, voluntarioso, mal humorado, lábil). ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
Noviazgo: _______ experiencia de inicio ___________________________________________________________________ tiempo _______
Tutora: MSc. Dessireé Rodríguez Sandrea. Psicólogo Clínico. FVP 7485

3. Universidad
Nacional Carrera: Psicología
Yacambú
Intervención y tratamiento psicológico clínico
Protocolo de historia clínica psicológica para diagnóstico DSM-IV (F94.0) Mutismo Selectivo
ANALISIS FUNCIONAL DE LA CONDUCTA:
A. Incapacidad persistente para hablar en situaciones sociales específicas (en las que se espera que hable, p.
ej., en la escuela) a pesar de hacerlo en otras situaciones.
B. La alteración interfiere el rendimiento escolar o laboral o la comunicación social.
C. La duración de la alteración es de por lo menos 1 mes (no limitada al primer mes de escuela).
D. La incapacidad para hablar no se debe a una falta de conocimiento o de fluidez del lenguaje hablado
requerido en la situación social.
E. El trastorno no se explica mejor por la presencia de un trastorno de la comunicación (p. ej., tartamudeo) y
no aparece exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro
trastorno psicótico.
(A) Situaciones discriminativas (B) Respuestas (C) Consecuencia
Externa: situaciones sociales
específicas en las que se
demande hablar. Motora: incapacidad para
hablar
Evasión del acto de
comunicación. Alteración del
rendimiento escolar o laboral o la
comunicación social.
Fisiológicas: activación
neurovegetativa y muscular
Tutora: MSc. Dessireé Rodríguez Sandrea. Psicólogo Clínico. FVP 7485

4. Universidad
Nacional Carrera: Psicología
Yacambú
Intervención y tratamiento psicológico clínico
Protocolo de historia clínica psicológica para diagnóstico DSM-IV (F94.0) Mutismo Selectivo
UNIVERSIDAD YACAMBÚ
VICERRECTORADO ACADÉMICO
FACULTAD DE HUMANIDADES
ESCUELA DE PSICOLOGÍA
NÚCLEO PORTUGUESA
SECCION: MC02TOP
PROTOCOLO DE HISTORIA CLÍNICA
PSICOLÓGICA.
Estudiante:
John J. Cuevas R.
C.I.: 24.683.735
HPS-113-00111
Araure, septiembre del 2016.
Tutora: MSc. Dessireé Rodríguez Sandrea. Psicólogo Clínico. FVP 7485