SISTEMA PICO

1. SISTEMA “PICO”
DR. DANIEL TETTAMANTI

2. ESCENARIO CLINICO
• En consulta externa se atiende a una mujer de 51 años con dx de Diabetes Mellitus
2 desde los 36 años; donde inicia terapia con insulina NPH; desde hace año y medio
presenta HTA y edema de extremidades inferiores, motivo por el cuál recibe
losartan de 100 mg/día. Ha perdido la visión del ojo izquierdo por hemorragia
retiniana; y en el derecho tiene una retinopatía proliferativa.
• Hace 6 meses es dx por cardiopatía coronaria crónica, recibiendo ASA 100 mg/día.
• Entre otras molestias refiere estreñimiento recurrente y disminución de la fuerza
muscular y sensibilidad en los miembros inferiores.
• PA: 160/90 . Edema de MI. Creatinina: 2.8 mg/dl, Depuración de creatinina: 69
cc/min/1.73 m2sc. Proteínas en orina: 4.5 gr/24 horas. Proteínas: 6.0 gr Albúmina:
2.2 gr. Hb glicosilada: 8.5 %, glicemia en ayunas: 200 mg/dl.
• El médico le dice que tiene una diabetes mal controlada y que está dañando
muchos órganos a pesar de su terapia con insulina y que puede ser un problema de
mal cumplimiento del tratamiento; pero la paciente le dice que está cumpliendo
estrictamente las indicaciones farmacológicas y las higiénicas dietéticas.

3. PROBLEMA:
DIABETES MELLITUS TIPO 2 MAL CONTROLADA
y COMPLICADA CON:
Retinopatía diabética severa.
Nefropatía diabética estadio III – IV
Enfermedad coronaria crónica
Neuropatía diabética
Gastropatía diabética

4. PREGUNTA CLINICA
PICO
1. Paciente
2. Intervención
3. Comparación
4. Resultado
Búsqueda bibliográfica

5. ELEMENTOS DE LA PREGUNTA
Paciente o problema de interés
Diabetes mal controlada
Intervención a considerar
Terapia intensiva
Control (Comparación)
Terapia convencional
Resultado clínico que se valora
Reducción de la mortalidad
Reducción de las complicaciones

6. PREGUNTA
¿Es la terapia intensiva de la diabetes mas eficaz que la terapia convencional
para reducir la mortalidad y las complicaciones de la diabetes Tipo II
insulinorrequiriente ?.
INTERVENCION
CONTROL
PACIENTE
RESULTADO

7. ¿En personas con cáncer de colon, qué tan efectiva es
la forma oral de fluorouracilo , comparada con el
fluorouracilo endovenoso, para prolongar las
remisiones de la enfermedad?
La población
El desenlace
OTRO EJEMPLO DE PREGUNTA ESTRUCTURADA
El control
La intervención

8. FORMULAR LA PREGUNTA CLÍNICA – PICO
P
paciente o
problema de
interés
Haga una lista de
términos y combina
usando o:
I
intervención que
se va a
considerar
Haga una lista de
términos y combina
usando o:
C
intervención con
la que comparar
Haga una lista de
términos y combina
usando o:
O
resultado clínico
que se valora
Haga una lista de
términos y combina
usando o:

9. (1) Paciente /Población
• ¿Cuál es el problema primario, enfermedad o
condiciones co-existentes?
• ¿Sobre qué grupos queremos información?
• ¿Cómo describiría un grupo de pacientes similar
al de interés?
• Algunas veces edad o sexo de un paciente puede
ser relevante y debería ser incluido.
– Ejemplo: mujeres post-menopaúsicas con hipertensión

10. ¿De qué evento médico queremos
conocer el efecto?
¿Cuál intervención estamos
considerando: prescribiendo un
medicamento, ordenando un análisis,
enviando a cirugía?....
(2) Intervención

11. ¿Comparar a qué?
¿Mejor o peor que no intervenir o que
otra intervención?
¿Cuál es la principal alternativa para
comparar con la intervención, estamos
intentando decidir entre dos
medicamentos, un medicamento y un
placebo o dos pruebas diagnósticas?
Algunas veces no hay comparación.
(3) Comparación

12. ¿Cuál es el efecto de la intervención?
¿Qué esperas cumplir, medir, mejorar oa
fectar, con esta intervención?
¿Qué estás intentando hacer para el
paciente, mejorar o eliminar los síntomas,
reducir los efectos adversos, reducir
costos?...
Por ejemplo, mejorar la calidad de vida.
(4) Outcome/Resultado

13. • Después de contruido el PICO análisis,
determine la categoría de la pregunta.
• Hay cuatro categorías de preguntas de MBE
Categorias de preguntas
de MBE

14. • Resuelve preguntas acerca de cuál tratamiento
administrar, y cuál podría ser el resultado de
diferentes opciones de tratamiento.
• Para muchas preguntas de tratamiento, podemos
querer observar la mejor evidencia principlamente un
estudio controlado, aleatorizado, y si es doble ciego,
mejor.
- Ejemplo: encuentre evidencia para el uso de anticoagulantes
en pacientes con fibrilación auricular.
1) Terapia

15. • Resuelve preguntas acerca del grado en el cual un
análisis es realizable y clínicamente útil, para decidir
si el paciente se beneficiará de él.
• Muchos artículos comparan resultados de una cierta
prueba diagnóstica con la prueba estándar, siendo el
“estándar dorado” o “patrón oro”.
2) Diagnóstico

16. • Resuelve problemas acerca de la relación
entre una enfermedad y una causa
posible.
- Ejemplo: encuentre si una dieta rica en grasas saturadas
incrementa el riesgo de enfermedad cardiaca, y si es así,
qué tanto.
3) Etiología

17. • Responde preguntas acerca de la salud futura del
paciente, esperanza de vida y calidad de vida en el
caso de que elijamos una opción de tratamiento
en particular.
- Ejemplo: encuentre cómo cambiará la calidad de vida de
un paciente quien sufre cirugía de cáncer de próstata
El siguiente paso será determinar el mejor diseño de
estudio necesario para responder la pregunta
clínica.
4) Pronóstico

18. ¿DONDE ESTA LA MEJOR
EVIDENCIA PARA ESTA
CONDICION CLINICA?

19. JERARQUIAS DE LA EVIDENCIA
▪Revisión sistemática / Meta-análisis de ensayos clínicos
▪Ensayos clínicos aleatorios y controlados
▪Revisión sistemática de estudios observacionales
▪Estudios de Cohortes
▪Estudios de casos y controles
▪Series de casos
▪Reporte de casos
▪Opinión experta
▪Estudios fisiológicos
▪Observaciones no sistemáticas
CALIDAD
DE
LA
EVIDENCIA
BAJA
ALTA
SESGOS

20. Sesgo
Recomendaciones de
experto
Transversales
(cross-sectional)
Observaciones clínicas
(serie de casos, reporte de un
caso)
Casos y controles
Cohorte
Ensayo clínico aleatorio
Revisión sistemática
Analíticos
Descriptivos
Observacional
Experimental
Síntesis

21. “Los Ensayos Clínicos Controlados y
Aleatorizados y las Revisiones
Sistemáticas apropiadas son el Patrón Oro
para juzgar si un tratamiento induce mas
Beneficio que Daño”
Stuart Barton BMJ 2000: 321: 255-6

22. ¿Dónde buscan información
los médicos para solucionar los
problemas que surgen en la
práctica?

23. FUENTES DE INFORMACION
Antiguo Paradigma
▪ Experiencia clínica y sentido común
▪ Libros de textos *
▪ Revisiones Narrativas (Artículos de revisión)
▪ Consulta a expertos

24. NUEVO PARADIGMA: MEDICINA
BASADA EN LA EVIDENCIA
• Pone el centro de la mirada en la evaluación
rigurosa de las consecuencias que acarrean las
conductas clínicas.
• Otorga menor valor al criterio de autoridad:
democratiza el conocimiento
• Busca en la literatura original.