Exposición de residencia de medicina familiar sobre medicina basada en evidencia. Clase introductoria

1. MBE APLICADA A LA
PRÁCTICA CLÍNICA
MR Inés G. MesíaToledo
Universidad Científica del Sur

2. Objetivo
■ Definir Medicina Basada Evidencia (MBE)
■ Identificar las partes de una pregunta clínica bien hecha
■ Con MBE, buscar las estrategias que podrían mejorar la
búsqueda de información
■ Identificar las cuestiones claves que ayudan a determinar la
validez de los resultados de un estudio

3. Definición
■ Dr. David Sackett.
– Es el concienzudo, explícito y juicioso uso de la mejor evidencia actual al
tomar decisiones sobre el cuidado del paciente individual.
– Significa integrar la destreza clínica individual con la mejor evidencia
clínica externa disponible lograda con la investigación sistemática.
– MBE, en el procedimiento de toma de decisiones, es la integración de la
destreza clínica y de la mejor evidencia actual aplicada al cuidado de la
enfermedad individual del paciente.

4. La destreza clínica individual
■ La educación médica obtenida
■ La experiencia acumulada del médico
■ Las habilidades clínicas

5. El paciente Un problema o una pregunta clínica se
presenta sobre la enfermedad del paciente
La pregunta Construir una pregunta clínica bien hecha
derivada del caso
El recurso Seleccionar los recursos apropiados y
conducir una búsqueda
La evaluación Valorar esa evidencia para determinar su
validez (proximidad a la verdad) y la
aplicabilidad (la utilidad en la práctica
clínica)
Al paciente Volver al paciente -- integrar esa evidencia
con la destreza clínica, tomando en cuenta
las preferencias del paciente, y aplicarla a la
práctica
Auto evaluación Evaluar su funcionamiento con este paciente
en particular
Los pasos en el proceso de MBE

6. Modelo de aprendizaje de por vida
■ Individual para cada paciente
■ Dirigido por uno mismo (Médico de Familia)
■ Capaz de obtener la información médica más relevante y
veraz sobre el:
– Diagnóstico
– Pronóstico
– Terapia
– Otras decisiones sobre el accionar del médico.

7. Modelo que aprende de por vida
■ (Bordley DR, 1997)
– “La MBE convierte el ejercicio abstracto de la lectura y de valorar la literatura, en el
proceso pragmático de usar la información literaria para beneficiar a pacientes
individuales mientras que simultáneamente amplía la base de conocimiento del médico.”

8. Comparación
En contra
■ MBE es una “vieja moda”. Los clínicos han estado
utilizando la literatura para dirigir sus decisiones
durante mucho tiempo. La etiqueta es nueva.
■ MBE es “un recetario de cocina”. Sugiere que las
decisiones estén basadas solamente en la evidencia,
desmereciendo el juicio clínico
■ MBE es el uso de estudios de la población al
tratamiento del individuo.Toma los resultados de
estudios de grupos grandes y los intenta aplicar a los
individuos que pueden tener circunstancias o
características únicas no encontradas en los grupos
de estudio.
A favor
■ Es un nuevo enfoque de una “vieja moda”. La
MBE formaliza y filtra la literatura para tomar
decisiones basada en evidencia “fuerte”.
■ MBE debe ser una porción del proceso. Las
decisiones se deben mezclar con la destreza
clínica individual, preferencias del paciente y
factibilidad de uso.
■ Los médicos pueden considerar la “Pirámide de
la Evidencia” y buscar el mejor nivel de evidencia.
Los médicos necesitan entender que no siempre
pueda haber buena evidencia para apoyar el
juicio clínico.

9. Comparación
En contra
■ A menudo no hay estudios controlados o al
azar o “gold standard” en la literatura para
tratar la pregunta clínica.
■ Hay a menudo gran dificultad en conseguir
el acceso a la evidencia y en conducir
búsquedas eficaces para identificar la
mejor evidencia.
■ Existe una confianza “cegada” en la MBE, y
a pesar de ello, hay Journals “TOP” que
publican investigaciones de dudosa
“metodologia”
A favor
■ Los profesionales bien entrenados
pueden ayudar a identificar los
mejores recursos y enseñar a los
médicos a hacer sus propias búsquedas
eficaces
■ El proceso de MBE es decir “si o no” a
la información y, si los resultados son
aplicables al paciente, discutir con él su
aplicación.

10. Tener Cuidado!
■ No leer solo el abstarct
■ Revisar cuando existan “surrogate outcomes” que tengan relación real con el “final
outcome”
■ Ver valores absolutos y no porcentajes
■ Revisar primordialmente la metodología y resultados
– Buscar sezgos
– Verificar que el grupo control sea uno comparable
– Verificar que en un non-inferiority trial haya comparacion contra la dosis y posología correcta
de la droga gold standard o la indicada para el grupo de “casos”.
– Verificar que el análisis estadístico sea el apropiado
– Población experimental distinta de población de aplicación

11. El paciente
Comenzar con el paciente: una pregunta clínica
se presenta sobre el cuidado del paciente.
La pregunta
Construir una pregunta bien hecha derivada del
caso.
El proceso de MBE
MBE comienza y termina
siempre con el paciente.

12. Anatomía de una buena pregunta clínica
■ 1. Paciente o problema
– ¿Cómo describirías al grupo de pacientes similares el tuyo?
– ¿Cuáles son las características más importantes del paciente?
■ El problema primario
■ Las patologías coexistentes.
■ A veces el sexo, la edad o la raza, u otras características, de un paciente pudieran ser
relevantes al diagnóstico o al tratamiento de una enfermedad.

13. La Pregunta
■ Cuando se desea conocer cuáles son las medidas preventivas o los
métodos de modificación de hábitos más efectivos para reducir la
incidencia de enfermedades (varón de 33 años con antecedentes
familiares en primer grado de cáncer de colon).
■ Cuando nos planteamos conocer la explicación de la presencia de un
conjunto de síntomas y signos poco frecuentes (un paciente joven sin
antecedentes de interés, acude a consulta con alteración leve de la
función renal tras haber realizado tratamiento durante un mes con
antinflamatorios no esteroideos por una tendinitis).

14. La Pregunta
■ Cuando nos encontramos ante determinadas manifestaciones clínicas de la
enfermedad (mujer que acude a consulta por vómitos y cefalea y presenta unas
cifras deTensión arterial de 220/116 e Hipertrofia de ventrículo izquierdo en el
electrocardiograma).
■ Cuando dudamos de la relevancia de hallazgos en la exploración física (paciente
anciano, hipertenso, sin datos de descompensación clínica, en la auscultación
pulmonar de rutina objetivamos crepitantes basales unilaterales).
■ La necesidad de establecer un diagnóstico diferencial ante un determinado cuadro
clínico (paciente con EPOC, postrado, que de forma progresiva presenta edema y
tumefacción en miembro inferior derecho).

15. La Pregunta
■ Ante la necesidad de elegir la prueba diagnóstica más adecuada en
función de su sensibilidad, especificidad, coste, posibilidad de
realización, etc (paciente camarero con diabetes tipo 2, que en su
revisión semestral se objetiva por primera vez microalbuminuria en
dos tiras reactivas consecutivas y cuya situación laboral le impide la
recogida de orina de 24 horas).
■ Cuando hemos de decidir el tratamiento adecuado ante una situación
concreta (mujer de 65 años con diagnóstico reciente de HTA).

16. La Pregunta
■ Cuando deseamos conocer e informar sobre pronóstico y evolución de
algunas enfermedades que diagnosticamos y tratamos (paciente de
35 años diagnosticada de esclerosis múltiple con último brote hace 4
años).
■ Ante la relación médico-paciente (paciente habitual con múltiples
quejas somáticas).
■ Ante la necesidad de mejorar nuestros conocimientos (tengo que
presentar una sesión clínica sobre osteoporosis en mi Centro de
Salud).

17. Anatomía de una buena pregunta clínica
■ 2. Intervención, factor pronóstico, o exposición
– ¿Qué intervención principal, factor pronóstico, o exposición estás considerando?
– ¿Qué deseas hacerle al paciente?
■ ¿Prescribir una droga?
■ ¿Pedir una prueba?
■ ¿Hacer una cirugía?
– ¿Qué factor puede influenciar el pronóstico del paciente?
■ ¿Edad?
■ ¿Sexo?
■ ¿Problemas coexistentes?

18. Anatomía de una buena pregunta clínica
 3. Comparación *
 ¿Cuál es el alternativa principal a comparar con la intervención?
 ¿Estás intentando decidir entre dos drogas, una droga y ninguna
medicación o placebo, o dos pruebas de diagnóstico?
Tu pregunta clínica NO SIEMPRE genera
una comparación específica.

19. Anatomía de una buena pregunta clínica
■ 4. Resultados
– ¿Qué esperas lograr, medir, mejorar o afectar?
– ¿Qué estás intentando hacer por el paciente?
■ ¿Reducir o eliminar los síntomas?
■ ¿Reducir el número de acontecimientos adversos?
■ ¿Mejorar los resultados de la prueba?

20. Diagnóstico
Cómo seleccionar e interpretar pruebas de diagnóstico
Terapia
Cómo seleccionar tratamientos para ofrecer a los pacientes que hacen mejoría
envés que daño y que valen los esfuerzos y los costos de usarlos
Pronóstico
Cómo estimar el probable curso clínico del paciente en un cierto plazo y
anticipar complicaciones probables de la enfermedad
Daño/Etiología
Cómo identificar las causas de la enfermedad (Incluyendo formas iatrogénicas)
Tipos de preguntas

21. Estructura de formulación de la Pregunta
(PICO)
■ Tipo de paciente o la patología de la que surge la pregunta (P): (En un
paciente diabético tipo 2 con microalbuminuria...).
■ La intervención que queremos analizar (I): (…Si le añado unARAII al
tratamiento…).
■ La comparación con otra intervención (si procede) (C): (…en lugar del
IECA que ya tiene prescrito...).
■ Los resultados clínicos esperados (O): (…¿Mejorará la reducción de la
microalbuminuria?).

22. Meta
Análisis
Revisión
Sistemática
Ensayo Controlado
Ramdomizado
Estudio de Cohortes
Estudio de Casos y Controles
Serie de Casos / Reporte de Caso
Estudio / Investigación en animales de laboratorio
Pirámide de la Evidencia

23. Meta-análisis
■ Examinará a fondo un número de estudios válidos
■ Combina los resultados usando la metodología estadística
aceptada como si fueran a partir de un estudio grande.
■ Algunos médicos ponen al Meta-análisis en la cúspide de la
pirámide porque la parte de la metodología incluye la
valoración crítica del Ensayo Controlado Ramdomizado
seleccionado para el análisis.

24. Revisiones Sistemáticas
■ Se centran en un asunto clínico y contestan generalmente a
una pregunta específica.
■ Se realiza una investigación literaria extensa para identificar
los estudios con una metodología adecuada.
■ Se repasan los estudios y los resultados son resumidos según
los criterios predeterminados de la pregunta.
■ La biblioteca Cochrane ha hecho muchos trabajos en el área
de revisiones sistemáticas.

25. Ensayos Controlados Randomizados
■ Son los proyectos cuidadosamente previstos que estudian el efecto de una terapia en
pacientes verdaderos.
■ Incluyen las metodologías de randomización (azar) que permiten la comparación entre
los grupos de casos y controles.

26. Los estudios de cohortes
■ Toman a una población grande y siguen a pacientes que
tienen una condición específica o reciben un tratamiento
particular en un cierto plazo y los comparan con otro grupo
que no ha sido afectado por la condición o el tratamiento que
era estudiado.
■ Los estudios de cohortes son de observación y tan confiables
como estudios controlados ramdomizados, puesto que los
dos grupos no se pueden diferenciar, con excepción de la
variable bajo estudio.

27. Estudios de Casos y Controles
■ Son los estudios en los cuales se comparan a los pacientes que tienen ya
una condición específica con la gente que no la tienen.
■ Confían, a menudo, en historias clínicas y la memoria de pacientes para
la recolección de datos.
* Son a menudo menos confiables que los ensayos y estudios controlados
randomizados o de cohortes porque demostrar una relación estadística
no significa que causa un factor necesariamente del otro.

28. Series de Casos
Informes de un Caso
■ Consisten en colecciones de informes sobre el tratamiento de pacientes individuales o
un informe sobre un solo paciente.
■ Porque son informes de casos y no utilizan a ningún grupo de control con quien
comparar resultados, no tienen ninguna validez estadística.

29. Tipo de
pregunta
Mejor tipo de estudio sugerido
Terapia
Ensayo controlado ramdomizado, Cohortes, Casos y Controles,
Serie de Casos
Diagnosis
Estudios prospectivos,Comparación ciega a un “gold
standard”
Etiología/daño
Ensayo controlado ramdomizado, Estudio de Cohortes, Casos
y Controles, Serie de casos.
Pronóstico Estudio de Cohortes, Casos y controles, Serie de casos
Prevención
Ensayo controlado ramdomizado, Estudio de Cohortes, Casos
y controles, Serie de casos
Examen clínico
Estudios prospectivos,Comparación ciega a un “gold
standard”
Coste Análisis Económico

30. El recurso
Seleccionar los recursos
apropiados y conducir una
búsqueda
Selección del recurso
■ La práctica de la MBE obliga a los médicos a buscar
la literatura publicada para encontrar respuestas a
sus preguntas clínicas.
■ Hay literalmente millones de informes, de artículos,
de correspondencia publicada y de estudios
disponibles para los médicos.

31. Bases de datos
■ MEDLINE (Pubmed)
■ Trip Database
■ BibliotecaCochrane
■ Ovid
■ Hinari

32. 1. Buscar cada concepto importante por
separado
■ Preguntar por el término que defina la condición del Paciente
■ PubMed responderá en forma apropiada a su pregunta
(Medical Subject Heading – MeSH-).
■ Ver “Detalles” para saber exactamente que usó PubMed para
su búsqueda.
■ Debe estar seguro que encontró los términos MeSH y las
palabras apropiadas del texto.

33. En la caja de búsqueda incorpore el primer término: Condición

34. Limpie la caja de la búsqueda e incorpore el segundó término:
Intervención

35. Limpie la caja de la búsqueda e incorpore el tercer término:
Resultado

36. 2. Combinar las búsquedas separadas

37. 3. Limitar los resultados

38. Repasar los resultados

40. La evaluación
Valorar la validez de esa
evidencia (proximidad a la
verdad) y la aplicabilidad (la
utilidad en práctica clínica)
Evaluación de la validez
■ Hay tres preguntas básicas que necesitan ser
contestadas para cada tipo de estudio:
1. ¿Son los resultados del estudio válidos?
2. ¿Cuáles son los resultados?
3. ¿Los resultados ayudarán a tratar a mi paciente?

41. Evaluación de la validez
■ ¿La asignación de pacientes al tratamiento fue seleccionada al azar?
■ ¿Fuero todos los pacientes que entraron al ensayo informados
correctamente?
– ¿El seguimiento fue completo?

42. Evaluación de la validez
■ ¿Fueron los pacientes analizados en los grupos a los cuales fueron
inicialmente asignados al azar?
■ ¿Estaban los pacientes, los médicos, y el personal “ciegos” a la asignación
del tratamiento?

43. Evaluación de la validez
■ ¿Eran los grupos similares al principio del ensayo?
■ ¿Aparte de la intervención experimental, trataron a los grupos
igualmente?
■ ¿Cuáles son los resultados del estudio?
■ ¿Son los resultados aplicables al paciente?

44. Niveles de Evidencia
■ Ia: Evidencia por meta análisis de estudios randomizados controlados
■ Ib: Evidencia de al menos un estudio randomizado controlado
■ IIa: Evidencia de al menos un estudio no randomizado
■ IIb: Evidencia de al menos otro tipo de estudio cuasi experimental
■ III: Evidencia de estudios descriptivos no experimentales, tales como estudios
comparativos y casos - controles
■ IV: Evidencia de reportes de comités de expertos u opiniones y/o experiencias de
autoridades respetadas

45. Volver al paciente
El paciente
Integrar esa evidencia con:
• La destreza clínica
• Preferencias del paciente
• Factibilidad práctica

46. ■ ¿Hizo una pregunta relevante, bien enfocada?
■ ¿Tiene acceso rápido y confiable a los recursos necesarios?
■ ¿Sabe utilizar los recursos eficientemente?
■ ¿Encontró un artículo pre-valorado?
■ Si no, ¿Era difícil evaluar críticamente el artículo encontrado?
Auto
evaluación
Evaluar el funcionamiento con
este paciente

47. El paciente Un problema o una pregunta clínica se
presenta sobre la enfermedad del paciente
La pregunta Construir una pregunta clínica bien hecha
derivada del caso
El recurso Seleccionar los recursos apropiados y
conducir una búsqueda
La evaluación Valorar esa evidencia para determinar su
validez (proximidad a la verdad) y la
aplicabilidad (la utilidad en práctica clínica)
Al paciente Volver al paciente -- integrar esa evidencia
con la destreza clínica, tomando en cuenta
las preferencias del paciente, y aplicarla a la
práctica
Auto evaluación Evaluar su funcionamiento con este paciente
en particular
Los pasos en el proceso de MBE