ensayo clinico

1. Ensayo clínico

2. Estudios ANALÍTICOS
Aleatorización
Manipulación del factor
OBSERVACIONALES EXPERIMENTALES
Caso-control Cohortes
Retrosp Prosp
Ensayos clínicos
Ensayos de campo
Ensayos comunitarios
No Sí

3. Ensayo Clínico
• Es un estudio de investigación llevado a cabo por investigadores
médicos, que se realiza en personas sanas y pacientes.
• buscan nuevas formas de prevenir, detectar o tratar enfermedades.
Forman parte de la investigación clínica y es la base de todos los
avances médicos
• Estudios experimentales prospectivos

4. • Es evaluar la eficacia de intervenciones sanitarias,
medicas o quirúrgicas.
• Manipular de forma intencional la variable
independiente (causa) para ver que ocurre con la
dependiente (efecto)
Su objetivo:

5. Los elementos más
importantes del EC
son:
MANIPULACIÓN:
que sólo difieran en la
intervención que estamos
estudiando
ALEATORIZACIÓN:
que las poblaciones sean lo
más similares posibles
mínimo dos grupos,
uno de ellos el de
control

6. Preguntas a responder
• Población de interés
• Intervención
• Comparación
• Resultado

7. Pasos pasa el ensayo
clínico

8. Pilares del ensayo clínico:
• Determinación del origen y tamaño de la
muestra.
• Asignación aleatoria
• Exposición a los tratamientos
• Enmascaramiento.

9. Selección de los
participantes y tamaño de
la muestra.
• Debe especificar la fuente de la que se van a
reclutar los pacientes.
• Criterios de inclusión y exclusión
• Participantes se incluirán

10. El tamaño de la muestra
• Depende de 4 factores:
 Homogeinidad
 Cuantia de las diferencias
 Error tipo I y II

11. Criterios
• Hay ciertos requisitos que se deben cumplir para ser
apto para participar en un Ensayo Clínico. Estos
requisitos se basan en factores tales como la edad, el
sexo, el tipo y la etapa de la enfermedad, tratamientos
previos y actuales, y otras afecciones médicas.
En los Ensayos Clínicos pueden participar personas tanto
enfermas como sanas, dependiendo de la fase del
Ensayo Clínico del que se trate.
Un paciente que participa en un Ensayo Clínico es
aquel que tiene un problema de salud conocido y
participa en el Ensayo, bien recibiendo el medicamento
en investigación, bien como control, para comprender
mejor, diagnosticar, tratar la enfermedad o condición.

12. Fases del ensayo clinico
Los investigadores
prueban por
primera vez un
fármaco en
investigación en
seres humanos,
administrándolo a
un número reducido
de personas sanas
para evaluar su
seguridad.
Objetivo: buscar la
dosis máxima
tolerada y se suelen
medir aspectos
farmacocinéticos
20 a 80 sanos
El fármaco en investigación
se administra a un número
mayor de personas que
padecen una enfermedad o
afección determinada, para
determinar su eficacia y
seguir evaluando su
seguridad.
Objetivo: comparar con
mejor tratamiento (o
placebo en su defecto) para
establecer relación
preliminar de
eficacia/toxicidad y dosis
óptima
100 a 300
Fase I
Fase II
Estas primeras dos
fases se revisan
todos los datos
obtenidos y se
toma una decisión
con respecto a
seguir o
interrumpir el
proceso

13. Participan en estos
ensayos desde varios
cientos a varios miles de
personas con la
enfermedad o afección
adecuada. El fármaco en
investigación se somete
a pruebas adicionales
para determinar su
seguridad y eficacia,
monitorizar los efectos
secundarios y
compararlo con los
tratamientos utilizados
habitualmente.
Muestra: cientos o
miles de
pacientes
Objetivo: relación
eficacia/toxicidad
Una vez que un
fármaco está
disponible para su
prescripción, se reúne
información adicional
para evaluar los
riesgos, beneficios y
uso del fármaco.
Detectar la eficacia o
toxicidad a largo
plazo.
Fase
III
Fase IV
aprobación

14. Tipos de asignación

18. La Exposición A Los
Diferentes Tratamientos.
• En un ensayo clínico se produce un entrecruzado no
intencionado de los tratamientos cuando un
paciente que había sido asignado a un grupo recibe
el tratamiento que corresponde a otro grupo.
• Así por ejemplo, en un ensayo sobre cirugía de
cortocircuito coronario, un paciente asignado a
recibir tratamiento médico podría decidir someterse
al tratamiento quirúrgico durante el período de
supervisión porque sus síntomas empeoran; un
paciente asignado al tratamiento quirúrgico podría
rechazar el procedimiento y optar por un tratamiento
médico

19. • Hay varias maneras de resolver este problema, todas
ellas imperfectas.
• La primera consiste en analizar los datos según el
tratamiento recibido. Para ello, se agrupa a los
pacientes según el tratamiento que han recibido
realmente, independientemente de la asignación
original.
• La segunda es el análisis por intención de tratar; para
realizarlo, los pacientes son agrupados según el
tratamiento originalmente asignado.
• El análisis por intención de tratar se adecúa más al
criterio de medición de la efectividad que al de la
eficacia

20. • Habitualmente el análisis principal de los resultados
se hace por intención de tratar. [En cierto sentido,
lo que importa desde un punto de vista práctico es
conocer cómo evolucionará un Paciente al que se
le ofrece un determinado tratamiento.

21. El Enmascaramiento
• ¿Cuántas esperanzas y aspiraciones del
investigador no detectarán un paciente incluido en
un ensayo clínico? Se dice que las personas
tienden a hacer lo que creen que se espera de
ellas, y no es menos cierto que los pacientes
tienden a evolucionar como se espera de ellos que
evolucionen. Parece innecesario explicar por qué,
en ciertas circunstancias, es conveniente que no
sólo el paciente, sino también el investigador u
observador, desconozcan cuál es el tratamiento
administrado

22. • Es cierto que en principio si se hace un ensayo clínico
es porque no se conoce cuál de las opciones en él
incluidas es la mejor. Sin embargo, de manera
consciente o inconsciente, el investigador puede
depositar más esperanzas en una de las
intervenciones, en detrimento de la otra (u otras), y
por este motivo es preferible que desconozca qué
toma cada paciente. Con el fin de asegurar que un
ensayo se realiza realmente a doble ciego, es preciso
que la forma farmacéutica, vía de administración y
aspecto de los fármacos comparados no difieran (o
bien, en ciertas circunstancias, que el observador que
registra los datos clínicos ignore el tratamiento que
recibe cada paciente).

23. • Los ensayos clínicos en los que se comparan
fármacos con vías diferentes de administración o
con pautas diferentes de administración plantean
un problema especial para poder ser realizados a
doble ciego. Con el fin de preservar la naturaleza
doblemente ciega del ensayo, en estos casos se
suele aplicar lo que se denomina un doble
enmascaramiento ( double dummy en inglés).

24. • Así por ejemplo, si el fármaco A debe darse cada
8 horas y el fármaco B cada 24 horas, los pacientes
tratados con el fármaco B deberán recibir placebo
de A a las mismas horas que los pacientes tratados
con el fármaco A reciben su medicación.
Análogamente, si la vía de administración de A es
inyectable y la de B es oral, los pacientes tratados
con A deben recibir también un placebo de B por
vía oral y los tratados con B deben recibir un
placebo de A por vía inyectable.

25. • El ensayo clínico a doble ciego no está indicado:
• - si implica riesgos innecesarios para el paciente (por ej., en caso de
administración de un placebo por vía parenteral de manera repetida y
durante un período prolongado).
• - si no es posible disponer de una formulación galénica adecuada;
• - si los efectos farmacológicos permiten identificar fácilmente al
menos uno de los fármacos estudiados (por ej., en un ensayo clínico
en el que se comparen un bloqueador β -adrenérgico y un diurético,
la bradicardia producida por el primero y la diuresis del segundo
invalidarían el doble ciego), o bien
• - si, por cualquier circunstancia, se considera que el diseño a doble
ciego puede perjudicar la relación entre médico y paciente.
• Por otra parte, algunas variables "duras" (por ej., mortalidad, paro
cardíaco) no son sensibles al efecto placebo y no necesitan que el
ensayo se realice a doble ciego.

26. Análisis de datos
Esto no es lugar para hacer una descripción detallada
de las técnicas utilizadas en el análisis de datos , sin
embargo conviene comentar por lo menos cuatro
aspectos
1. La comparabilidad de los grupos formados por la
asignación aleatoria de los pacientes a los
tratamientos
2. El análisis de subgrupos
3. El sentido de las diferencias estadísticamente
significativas
4. La elección de la prueba estadística mas adecuada

27. Comparabilidad de los
grupos
• Una vez terminada la recogida de datos, el primer
paso del análisis consiste en comprobar que los
grupos que se han formado con la técnica de
asignación aleatoria son realmente comparables
en sus variables pronosticas conocidas.

28. • Lógicamente, cuanto mayor es el número de
pacientes incluidos en un ensayo clínico, menor
será la probabilidad de desequilibrios o diferencias
en las características básales de los grupos
comparados. Para evitar este problema, se han
propuesto métodos de asignación (por bloques,
por minimización) con los que se pretende disminuir
la probabilidad de desequilibrios entre los grupos

29. análisis de subgrupos
• El análisis de subgrupos consiste en la repetición del
análisis general en diferentes subgrupos o estratos
de la población estudiada, seleccionados según
una determinada característica (por ej., en
hombres y mujeres, mayores y menores de 60 años,
fumadores y no fumadores, etc.).

30. análisis de regresión
múltiple
• el análisis de regresión múltiple es más apropiado.
En un análisis de regresión múltiple se considera
simultáneamente un conjunto de variables
seleccionadas previamente por el investigador,
porque difieren de un grupo a otro y podrían influir
sobre el pronóstico de la enfermedad estudiada.

31. Análisis de subgrupos y comparaciones múltiples
• El análisis de subgrupos consiste en comparar sólo a
los pacientes de cada grupo que tienen una
característica determinada, en lugar de comparar
a la totalidad de un grupo con el otro (por ej., en
un ensayo clínico sobre insuficiencia cardíaca,
comparar los resultados obtenidos sólo en los
pacientes de cada grupo que presentaban la
enfermedad como consecuencia de un infarto de
miocardio, excluyendo a los demás).

32. • El análisis de subgrupos debe ser considerado con
mucha cautela. Puede ser útil para plantear
nuevas hipótesis, que deberán ser comprobadas
en nuevos ensayos diseñados a tal fin. Puede
inducir a cometer un error intencionado de tipo I.
• Naturalmente, no es aceptable desde un punto de
vista metodológico limitar la publicación de los
resultados de un ensayo clínico solo a los pacientes
incluidos que presentaban una característica
determinada.

33. Selección de la
Prueba
Estadística
Conviene elegir la prueba estadística adecuada
según las variables incluidas en el ensayo.

34. Para interpretar la validez estadística de una publicación es preciso
conocer algunos principios básicos:
 El valor de p indica la probabilidad de que un resultado
determinado haya aparecido por casualidad.
 En cualquier caso, hay que tener en cuenta que cuando se pregunta
si el efecto terapéutico de una intervención es real o no,
generalmente la respuesta no es dicotómica (si o no) sino un
continuo. Por este motivo es necesario que se presenten los
resultados con intervalos de confianza.
 las publicaciones que describen ensayos en los que se observa
equivalencia terapéutica entre los grupos comparados (también
llamados negativos) son cada día mas frecuentes.
 A continuación, es conveniente preguntarse si este nivel de
diferencia sería clínicamente importante. Si la respuesta es negativa,
el ensayo puede clasificarse no solo como negativo, sino también
como definitivo.

36. ASPECTOS ÉTICOS
La ética de la investigación clínica fue
consecuencia del conocimiento de los crímenes
cometidos en los campos de concentración nazis
durante la Segunda Guerra Mundial. Como dice
Brennan, los principios heterogéneos de la
bioética se basan en la repulsión, pero la repulsión
no genera principios.
• La primera condición que se debe cumplir para
que un ensayo clínico se considere ético es que
exista una duda razonable sobre la relación
beneficio/riesgo que se puede obtener con cada
una de las opciones comparadas

37. • La segunda condición debería ser que el ensayo esté bien
diseñado. Si los resultados que va a producir la aplicación de un
protocolo no van a poder ser interpretados de manera adecuada,
por problemas de método que son ya reconocibles antes de
comenzar el ensayo, no será ético exponer a los pacientes a los
riesgos e incomodidades que supone su participación los principios
éticos básicos que deben animar la investigación clínica: el respeto
a las personas, la beneficencia y la justicia ha añadido otro principio
a estos tres, el de no maleficencia, y clasifica los cuatro principios
básicos en dos niveles: en el primero se situarían los principios de no
maleficencia y justicia y en el segundo los de autonomía y
beneficencia.
Consentimiento informado
• Un documento escrito ofrece sin duda mejor garantía de que se han
seguido procedimientos estandarizados sobre todo a sus
implicaciones legales: el paciente firma un contrato con posibles
consecuencias económicas, pues existe un seguro y se prevén unas
indemnizaciones

38. La ética del ensayo
controlado con placebo
En todo estudio médico se debe
asegurar que cada paciente
(incluidos los del grupo control si lo
hubiera) recibir el mejor método
diagnostico y terapéutico.
El estudio que viole sus preceptos
no debe ser publicado.

39. Tiempo puesto a algunas
condiciones para el uso de
controles tratados con
placebos en ensayos clínicos:

40. Que el ensayo no dure el tiempo suficiente para que la
enfermedad trataba de lugar a daño o pérdida irreversible.
Qué los pacientes Que no responden sean identificados Y
Retirados, con el fin de protegernos de las consecuencias de
un tratamiento inadecuado.
Las hojas de información para el consentimiento el paciente
deben incluir información sobre los posibles riesgos de lesión o
efecto adverso irreversible resultante el del uso del placebo O
de un fármaco en investigación que resulte ser ineficaz.
Que la industria y las autoridades reguladoras definieron y
justo cara conjuntamente una" posición ética" específicas,
con unas directrices claras, sobre esta cuestión.

42. ASPECTOS NORMATIVOS Y
ECONOMICOS
• Requisitos para la realización de ensayos clínicos.
• Responsabilidades de promotor, monitor e
investigador y las atribuciones de los comités
eticos de investigación clínica .

43. Estructura de los informes y artículos sobre
ensayos clínicos controlados.
• Titulo: Consiste en identificar el estudio como un
ensayo clínico con distribución aleatoria.
• Resumen: Se debe presentar un resumen
estructurado.
• Introducción: Debemos indicar las hipótesis
iniciales, los objetivos clínicos y los análisis de
subgrupos y de covariables planificados.

44. • Métodos
Protocolo: Se debe describir.
o La población planificada y sus criterios de inclusión
y exclusión.
o Las intervenciones planeadas y el momento de su
aplicación.
o Las variables primarias y secundarias y las
diferencias mínimas relevantes, e indicar como se
proyecto el tamaño de muestra deseado.
o Las razones y los métodos del análisis estadístico,
con detalle de los principales análisis comparativos.

45. • Asignación: Describir.
o Unidad de aleatorización.
o Método utilizado para generar el plan de
aleatorización.
o Método de ocultación de la asignación y
momento en el que fue realizada.
o Método aplicado para separar al generador del
ejecutor de la asignación.
• Enmascaramiento:(Obligatorio)
o Describir el modo, similitud de los tratamientos,
control de la pauta de aleatorización y pruebas de
enmascaramiento entre participantes, que
aplicaron la intervención evaluadores del resultado
y analistas de datos.

46. • Resultados flujo y seguimientos:
o Presentar un perfil de ensayo en el que se resuman
el flujo de participantes, los números y el momento
de la asignación aleatoria, las intervenciones y las
medidas en cada grupo.
• Análisis:
o Indicar el efecto calculado de la intervención
sobre las variables.
o Presentare los resultados en números absolutos
cuando sea posible.
o Presentar datos resumidos y resultados de pruebas
estadísticas adecuadas detallados.

47. o Describir las variables pronosticas en cada grupo
de tratamiento y las medidas tomadas para
ajustarla.
o Describir las desviaciones del protocolo y sus
razones.
• Comentario:
o Indicar la interpretación especifica de los
resultados con fuentes de sesgo e impresiones,
discutir validez externa.
o Describir la interpretación general de los resultados
a la luz de la totalidad de los datos disponibles.

48. • Desarrollar, aprobar e introducir nuevos
fármacos y tratamientos.
• Determinar la seguridad y eficacia de los
nuevos agentes.
• Aprender formas para prevenir la
enfermedad.
• Diagnosticar precozmente una patología.
• Mejorar la calidad de vida de los enfermos.

49. Fuente:
• 2013 Bristol-Myers Squibb España recuperda de:
http://www.bms.es/legal/pages/home.aspx