01.030 tratamiento de la diarrea

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ACTUALIZACIÓN

PUNTOS CLAVE

Tratamiento de la Tratamiento de la diarrea aguda. El principal
objetivo del tratamiento es la reposición del déficit
diarrea de líquidos y electrólitos, en los casos leves con
fórmulas orales, utilizándose la rehidratación
intravenosa en los casos graves y con vómitos
M. Barreiro de Acosta y J.E. Domínguez Muñoz • Los antidiarreicos más utilizados son los
Servicio de Aparato Digestivo. inhibidores de la motilidad intestinal, entre ellos
Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela. loperamida, que reduce el tiempo de la diarrea y
aumenta la sensación de bienestar • Los
antibióticos solo deben ser utilizados en casos de
diarrea persistente, en especial la provocada por
gérmenes invasivos.

Tratamiento de la diarrea por antibióticos. El
Introducción tratamiento de elección en la diarrea por
Clostridium difficile es metronidazol por vía oral.
En el enfoque terapéutico de la diarrea en el adulto se debe Tratamiento de la diarrea crónica. El principal
diferenciar entre el tratamiento de la diarrea aguda (aquella objetivo es el tratamiento de la causa y la
cuya duración no excede de 4 semanas, aunque la media sea eliminación de los productos desencadenantes,
de entre 3 y 10 días) y la diarrea crónica (duración superior a sin olvidarse del control de la hidratación y los
4 semanas), aunque la mayoría de las medidas terapéuticas electrólitos.
sean las mismas y las principales diferencias radiquen en el
tratamiento de la causa subyacente del proceso.

Tratamiento de la diarrea aguda
Existen diversas fórmulas de rehidratación oral comer-
La diarrea aguda es autolimitada en más del 50% de los pa- cializada, y la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha
cientes, cediendo espontáneamente en un período de 2-3 desarrollado una fórmula de rehidratación oral de bajo cos-
días sin necesidad de tratamiento específico1. En los restan- te2 que consiste en 3,5 g de cloruro sódico, 40 g de sucrosa
tes casos, una adecuada reposición electrolítica es la base del (ó 20 g de glucosa) 2,9 g de citrato trisódico dihidratado (ó
tratamiento, en el que se pueden valorar medidas asociadas 2,5 g de bicarbonato sódico) y 1,5 g de cloruro potásico en
como el empleo de antidiarreicos y, menos frecuentemente, un litro de agua. Esta combinación debería dar una concen-
antibióticos. tración de sodio de 90 mEq/l, potasio 20 mEq/l, cloro 80
mEq/l, 30 mEq/l de citrato y 111 mmol/l de glucosa3.
Estas fórmulas rehidratan a los pacientes basándose prin-
Reposición hidroelectrolítica cipalmente en la absorción de hidratos de carbono (glucosa)
en el intestino delgado utilizando un sistema de transporte
El principal objetivo para el tratamiento de la diarrea, inde- independiente del AMP cíclico (AMPc). De esta forma la ab-
pendientemente de su etiología, es
la reposición del déficit de líquido
TABLA 1
extracelular y electrólitos. En pri- Estimación de la gravedad de la deshidratación
mer lugar es importante valorar
con rapidez el estado hídrico del Leve Moderada Grave
paciente. Mediante simples pará- Estado general Sed, alerta Sed, letargia Sed,frialdad,cianosis
metros evaluados a pie de cama Mucosas Húmedas Secas Muy secas
(humedad de la mucosa, turgencia Pliegue Normal Recuperación lenta Muy lenta
cutánea, pulso y frecuencia cardía- Respiración Normal Profunda Profunda y rápida
ca) se puede clasificar la diarrea en Diuresis Reducida Escasa Nada
leve, moderada o grave, lo que ayu- Pulso Normal Rápido y débil Rápido, impalpable

dará a la hora de tomar decisiones Pérdida peso < 5% 5%-8% > 8%
Déficit líquido 50 ml/kg 50-80 ml/kg > 80 ml/kg
terapéuticas (tabla 1).

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (III)

TABLA 2 poner las pérdidas que se están
Composición de preparados de reposición oral para el tratamiento de la diarrea
produciendo por las heces.
Solución Na K Cl Citrato Glucosa Uno de los aspectos más con-
Solución OMS 90 20 80 30 111 (20) trovertidos y con escasa evidencia
Rehydralyte® 75 20 65 30 139 (25) científica a pesar de algunos traba-
Pedialyte® 45 20 35 30 139 (25) jos existentes en la literatura10-12 es
Resol ®
50 20 50 34 111 (20) la indicación de suspensión de la
Ricelyte® 50 25 45 34 –- (30) alimentación oral y el momento
Gatorade® 23,5 <1 17 - –- (40) adecuado de reintroducirla en el
Coca-Cola® 1,6 <1 - 13,4 –- (10) caso de que hubiese sido suprimi-
Zumo de manzana <1 25 - - –- (120) da. Por una parte, el consumo de
Zumo de naranja <1 50 - 50 –- (120) alimentos por vía oral puede au-
Caldo de ave 250 8 - 0 – mentar el estímulo defecatorio,
Las concentraciones de Na, K, Cl, citrato y glucosa expresadas en mmol/l. mientras que, por otra, los solutos
Las cifras entre paréntesis representan gramos de carbohidratos.
Reproducida de: Powell DW. Approach to the patient with diarrea. En: Yamada T, editor. Textbook of Gastroenterology. de los alimentos son tan efectivos
Philadelphia: JB Lippincott, 1995;p 829.
OMS: Organización Mundial de la Salud. como los de las soluciones de rehi-
dratación oral para favorecer la ab-
sorción de fluidos13. Por ello, debe
sorción de glucosa se combina con una reabsorción simultá- mantenerse la ingesta evitando especialmente la leche y otros
nea de sodio y agua de la luz intestinal al compartimento in- productos lácteos a excepción del yogur, ya que tanto los vi-
travascular. Este mecanismo fisiológico actúa incluso en los rus como las bacterias patógenas suelen provocar un déficit
casos en los que hay una secreción de líquido estimulada por transitorio de lactasa en el intestino, así como los alimentos
una toxina como en las infecciones por Vibrio cholerae4,5. ricos en fibra por su efecto osmótico intestinal.
Los remedios caseros, como colas, zumos de frutas, be-
bidas no alcohólicas, etc., no son los más óptimos, puesto
que no todos contienen las adecuadas cantidades de electró- Antidiarreicos
litos. Además, muchos de ellos son hiperosmolares y pueden,
de hecho, aumentar la secreción intestinal. Sin embargo, Uno de los objetivos en el tratamiento de la diarrea aguda es
existen otras soluciones que se han mostrado tanto o más efi- identificar y corregir su causa, aunque esto raramente es po-
caces que la de la OMS, como aquellas que incluyen amino- sible, por lo que está comúnmente indicado el tratamiento
ácidos en su composición (glicina). En la tabla 2 se indican sintomático.
algunos preparados comerciales y una comparación entre A pesar de que la mayoría de los episodios de diarrea
distintos remedios caseros y el preparado de la OMS2,6. aguda son autolimitados, algunos fármacos antidiarreicos
En función de la gravedad del proceso diarreico, funda- podrían ayudar a reducir la pérdida de fluidos, la frecuencia
mentalmente a través del grado de deshidratación, el trata- y consistencia de las deposiciones, así como disminuir el cur-
miento presenta algunas peculiaridades. so clínico del cuadro. Además los fármacos antidiarreicos
Ante un cuadro de diarrea moderada-grave acompañado mejoran la calidad de vida de los pacientes.
de vómitos incoercibles, acidosis metabólica o alteraciones No se ha estudiado en profundidad la relación coste-be-
electrolíticas graves es necesaria la rehidratación por vía in- neficio del uso de los antidiarreicos. La diarrea aguda es una
travenosa (iv). Otras indicaciones para la terapia intravenosa enfermedad que afecta a un gran número de personas, por
son los pacientes de edad avanzada (por su mayor morbi- ello el uso indiscriminado de estos fármacos puede suponer
mortalidad)7,8, así como los pacientes con alteración del nivel un importante gasto, muchas veces inabarcable, en especial
de conciencia, ya que pueden presentar un alto riesgo de as- en los países en vías de desarrollo, en donde la diarrea tiene
piración. una elevada incidencia. Sin embargo, siempre desde el pun-
Una de las fórmulas más eficaces y recomendada para to de vista económico, en los países industrializados, el uso
prácticamente todas las formas de diarrea aguda es el Ringer de los fármacos antidiarreicos estaría más justificado al favo-
lactato9, ya que contiene 4 mEq/l de potasio, que puede ser recer una reincorporación laboral más rápida3.
reemplazado rápidamente en grandes cantidades según la Son muchos los fármacos antidiarreicos que existen en el
magnitud del déficit; con este tratamiento se debe procurar mercado, con diferentes mecanismos de acción, diferente
recuperar del 5% al 10% del peso corporal. El déficit de lí- eficacia y efectos adversos.
quido en pacientes con deshidratación grave puede ser re-
emplazado de forma segura en las primeras 4 horas, aunque Fármacos inhibidores de la motilidad intestinal
se recomienda reponer la mitad de las pérdidas en la prime- Los fármacos más comúnmente utilizados con estas caracte-
ra hora. Además de la deshidratación hay que tener en cuen- rísticas son los derivados opioides, como la loperamida, el di-
ta las pérdidas que se producen, por ejemplo con las deposi- fenoxilato o la codeína. Este tipo de fármacos ejercen su
ciones. Además de la reducción del tiempo de rehidratación principal acción reduciendo la motilidad y enlenteciendo el
y de su utilidad en los pacientes con contraindicaciones para tránsito intestinal, aunque también ejercen una mínima re-
la alimentación oral, otra de las ventajas de la hidratación iv ducción de la secreción intestinal. Se ha demostrado que
es la posibilidad de un suplemento de bicarbonato para re- estos productos reducen el tiempo durante el cual los pa-

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TRATAMIENTO DE LA DIARREA

cientes presentan deposiciones diarreicas y aumentan la sen- Fármacos absorbentes
sación subjetiva de bienestar14-16. Existe una gran variedad de fármacos en este grupo, entre los
Entre este grupo de fármacos, loperamida es el más re- que destacan las arcillas (caolín), pectina y el carbón activado.
comendado para su utilización en la diarrea aguda no com- Teóricamente estos fármacos absorben las toxinas producidas
plicada. Es un opiáceo de acción periférica, desprovisto de por las bacterias y previenen su adherencia a las membranas
propiedades adictivas, ya que prácticamente no atraviesa la intestinales, dependiendo su eficacia de su potencia para ab-
barrera hematoencefálica y apenas alcanza la circulación sis- sorber toxinas. En ensayos clínicos estos fármacos pueden in-
témica debido a su importante primer paso hepático y excre- crementar la consistencia de las heces y disminuir la frecuen-
ción fecal. Las dosis de loperamida recomendadas en la cia de las deposiciones, pero no varían el volumen total de
diarrea aguda son las de una toma inicial de 4 mg y poste- fluidos eliminados24. En general, la eficacia de este grupo no
riormente tomas de 2 mg después de cada deposición lí- ha sido corroborada en estudios bien diseñados comparados
quida, sin sobrepasar los 16 mg/día. Existe una pauta alter- con placebo15,24. Algunos estudios con fármacos absorbentes
nativa que consiste en administrar de 2 a 4 cápsulas de 2 mg muestran una eficacia similar a loperamida, pero son metodo-
cada 12 horas. Es importante resaltar que la respuesta a la lo- lógicamente criticables al carecer de grupo placebo, o usar do-
peramida puede variar de unas personas a otras y que el ob- sis incorrectas de loperamida25; de hecho, estudios bien con-
jetivo siempre debe ser reducir la frecuencia de la diarrea, no trolados demuestran una mayor eficacia de loperamida26. En
detenerla de inmediato. algunas circunstancias estos fármacos pueden causar estreñi-
Clásicamente se había señalado que este fármaco podría miento, y su uso prolongado puede causar interacciones con
ser contraproducente en diarreas por gérmenes enteroinva- otras medicaciones como teofilina y digoxina.
sivos al incrementar el tiempo de exposición de la pared in-
testinal a los patógenos. Estudios recientes controlados nos Fármacos antisecretores
muestran que loperamida no presenta efectos adversos en En este grupo se engloban fármacos de uso habitual para
el tratamiento de la diarrea infecciosa causada por Escheri- otras indicaciones como el ácido acetilsalicílico (AAS) y la in-
chia coli, Shigella, Campylobacter o Salmonella, sola o en com- dometacina. Estos fármacos utilizan múltiples mecanismos
binación con antibióticos17,18. Se ha observado que la utili- de acción incluyendo la inhibición de las prostaglandinas o la
zación de loperamida como monoterapia en disentería con inhibición de hormonas intestinales. Sin embargo, para que
fiebre moderada no agrava el cuadro, aunque no es más puedan tener efectos in vivo deben ser administrados a altas
efectivo que placebo19. Su uso en combinación con agentes dosis, que a su vez conllevarían múltiples efectos secunda-
antimicrobianos reduce el número de deposiciones líqui- rios. Actualmente estos fármacos carecen de utilidad en la
das y acorta la duración de los síntomas20. Además, cuando práctica clínica habitual.
se compara con el antibiótico, no prolonga la fiebre ni re-
trasa la eliminación del patógeno. A pesar de ello, la admi- Subsalicilato de bismuto
nistración de loperamida no está indicada en los casos de Es un fármaco que aunque tiene propiedades antisecretoras,
diarrea sanguinolenta con fiebre alta ni en casos en los que antiinflamatorias y absorbentes, su principal efecto es anti-
existen posibilidades de sepsis en un paciente inmunode- bacteriano directo, además de estimular la reabsorción de
primido. sodio y agua y fijar enterotoxinas bacterianas. Este compues-
El uso de loperamida no se recomienda en niños meno- to reduce la fluidez y la frecuencia de las heces, disminuye la
res de 2 años de edad y puede ser dañino en pacientes ancia- clínica de dolor abdominal y, en general, es bien tolerado.
nos con enfermedad pulmonar crónica. Asimismo no debe Algunos estudios muestran que su eficacia es similar a lope-
utilizarse en pacientes con oclusión intestinal, ni en aquellos ramida27. La dosis recomendada es de 30 cc cada 30 minutos
con insuficiencia hepática grave. Sin embargo, su seguridad hasta 8 dosis. Es un fármaco cuyo uso se ha de limitar a 6-8
en pacientes adultos está sobradamente demostrada tras más semanas, ya que se deposita en otros tejidos y, en ocasiones,
de dos décadas de experiencia, y recientemente en un estu- se acompaña de numerosos efectos secundarios como enne-
dio controlado se ha evidenciado su seguridad en las pacien- grecimiento de las heces y de la lengua, impactación fecal y
tes embarazadas 21. otros más graves como ataxia, delirio o convulsiones. Ade-
Hace poco ha aparecido un nuevo fármaco dentro de este más puede causar interacción farmacológica con hierro, cal-
grupo, el óxido de loperamida, que según los primeros estu- cio y tetraciclinas.
dios tendría menos efectos secundarios que los previamente
citados22. Otros fármacos
Recientemente se ha descubierto que fármacos relacionados
Fármacos anticolinérgicos con la 5-hidroxitriptamina (5HT) o serotonina tienen un
Dentro de este grupo se incluye fundamentalmente la atro- papel importante en el control de la motilidad y de la secre-
pina. Estos fármacos disminuyen la motilidad intestinal y en ción intestinal. Los antagonistas del receptor 5HT3 reducen
ocasiones pueden reducir el dolor producido por los calam- el peristaltismo y el reflejo secretor, lo que ayuda a reducir el
bres abdominales, pero no son efectivos para acortar la fre- volumen de las deposiciones y a aumentar la consistencia a
cuencia ni el volumen de las deposiciones. Además, altas do- las mismas.
sis de anticolinérgicos pueden producir sequedad de boca, Recientemente se ha comercializado el racecadotrilo, un
retención urinaria, palpitaciones, visión borrosa, íleo y exa- inhibidor de las encefalinasas con potencial antidiarreico
cerbación del glaucoma23. mediado por la inhibición del AMPc. Su efecto beneficioso

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sobre la diarrea se produce a través de una disminución de la TABLA 4
Antibióticos recomendados según el agente bacteriano para diferentes
secreción intestinal y no por efecto sobre el tránsito intesti- tipos de diarrea
nal. Los ensayos clínicos demostraron la eficacia de este fár-
maco en niños, mientras que en adultos se está validando en Organismo Recomendación
la actualidad28. Shigella Trimetoprim-sulfametoxazol 160-800 mg/12 h (3-5 días)
Existen otros fármacos como el octreótido que, a pesar Campylobacter yeyuni Eritromicina 500mg/12 h (5 días)
de poder utilizarse en la diarrea aguda, está principalmente Vibrio cholerae Tetraciclinas 500 mg/6 h (3-5 días)
indicado en la diarrea crónica, por lo que sus detalles se re- E. coli enterotoxígeno Ciprofloxacino 500mg/12 h (5 días)

flejan en el tratamiento de dicha patología. Salmonella no tiphy Ciprofloxacino 500mg/12 h (5 días)
Yersinia enterocolitica Trimetoprim-sulfametoxazol 160-800 mg/12 h (7 días)
Cyclospora cayetanensis Trimetoprim-sulfametoxazol 160-800 mg/12 h (7 días)
Probióticos
Clostridium difficile Metronidazol 250 mg/6 h (10 días)
Los probióticos son organismos vivos no patógenos habitua-
les en la flora colónica humana entre los que se encuentran
Lactobacillus acidophilus, Saccharomyces boulardii, Bifidobacterium
y algunas especies de Streptococcus, que administrados a dosis tibióticos más comúnmente utilizados. Por lo tanto debe im-
adecuadas por vía oral producen efectos beneficiosos sobre el perar un criterio restrictivo y administrar los antibióticos guia-
organismo. Son muchos los efectos farmacológicos que se le dos por la sensibilidad del germen en cada medio. En la tabla
han atribuido, como el aumento de la actividad disacaridasa, 4 se ofrecen algunas recomendaciones en la elección de anti-
la producción de sustancias antibacterianas y la estimulación bióticos para diferentes patógenos, con sus respectivas dosis.
de varios mecanismos inmunológicos de defensa. A pesar de Los antibióticos pueden ser eficaces para reducir el perí-
haberse obtenido excelentes resultados in vitro, los estudios odo de excreción de patógenos en heces (Shigella, Campylo-
controlados solamente recomiendan el uso de probióticos en bacter) y para mejorar los síntomas y acortar la duración de la
diarrea en niños (rotavirus). Actualmente se están realizando diarrea (Shigella, cólera), pero a veces sólo si se dan precoz-
muchos estudios en adultos, en especial valorando la dosis ne- mente (Campylobacter, E. coli enterotoxígena).
cesaria, ya que en los estudios previamente publicados no se Para el tratamiento de Shigella los agentes más eficaces
observa una gran eficacia29,30. Probablemente en los próximos son trimetoprim-sulfametoxazol, ciprofloxacino y ampicili-
años los probióticos alcanzarán gran importancia en el trata- na. En el tratamiento de Campylobacter la mejor alternativa es
miento de la diarrea, tanto solos como asociados a otros pre- la eritromicina; en caso de resistencia se utilizaría ciprofloxa-
parados farmacológicos. cino. Para V. cholerae el tratamiento de elección son las te-
Existen numerosas hierbas medicinales en todo el mun- traciclinas, mientras que para E. coli enterotoxígena se reco-
do con supuestas propiedades antidiarreicas, sin embargo mienda ciprofloxacino. Estaría justificado el tratamiento
hay muy poca evidencia científica que confirme su eficacia empírico con ciprofloxacino en pacientes con alto riesgo de
pues se han publicado datos no concluyentes o anecdóticos. complicaciones (inmunodeficiencia, uso de inmunosupreso-
res). No se recomienda utilizar antibióticos en la mayoría de
los casos producidos por Salmonella no tifoidea31, ya que no
Antibióticos reducen la duración de la diarrea ni la excreción de patóge-
nos y pueden aumentar el número de cepas resistentes a los
Como norma general los pacientes con diarrea sin síntomas antibióticos32. Sin embargo, se considera que un 5% puede
de gravedad ni complicación y con una duración de unos po- presentar bacteriemia, con el consiguiente peligro de me-
cos días no deben recibir tratamiento antibiótico. En algunos tástasis sépticas. Son factores de riesgo la edad avanzada,
casos de diarrea persistente, en especial la provocada por padecer una enfermedad de base (cirrosis hepática, diabetes
gérmenes invasivos, puede estar indicado el uso de antibióti- mellitus, neoplasias hematológicas) y la presencia de rabdo-
cos (tabla 3). miólisis o trastornos de la conciencia. En estos casos los an-
Sin embargo, el uso indiscriminado de antibióticos en es- tibióticos de elección son el ciprofloxacino y el cloranfenicol.
tas circunstancias está siendo cuestionado porque no siempre Además del coste, y su discutida rentabilidad, otro de los
reduce la duración de la diarrea y, en especial, por la proble- problemas del tratamiento antibiótico son los efectos secun-
mática creciente de resistencia de muchos gérmenes a los an- darios de los mismos (tabla 5).

TABLA 3 TABLA 5
Indicaciones para el uso de antibióticos en diarrea Principales efectos secundarios de los antibióticos más usados en la
diarrea
No indicados Indicados según situaciones Indicados
Antibiótico Efectos secundarios
Salmonelosis no tifoidea Campylobacter Shigellosis
Criptosporidium E. coli enterotoxígena Amebiasis Trimetoprim-Sulfametoxazol Rash, urticaria, necrosis tubular, cristaluria, cefalea

Rotavirus Clostridium difficile Cólera Eritromicina Náuseas, vómitos, diarrea, ictericia colestásica

Otras infecciones víricas Yersinia Giardiasis Tetraciclinas Náuseas, vómitos, reacciones alérgicas,
superinfecciones
Diarrea del viajero
Ciprofloxacino Mareo, aumento de transaminasas, náuseas, mialgias
Reproducida de: Piqué J, Soriano A. Diarrea aguda. En: Asociación Española de Metronidazol Náuseas, vómitos, leucopenia, neuropatía
Gastroenterología. Tratamiento de las enfermedades gastroenterológicas. Ediciones Doyma
S.L., 2001. periférica,orinas oscuras

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Tratamiento de la diarrea Temática se tratan en detalle tanto el enfoque diagnóstico
como el terapéutico en los distintos cuadros que cursan con
por antibióticos diarrea crónica secundaria a malabsorción y/o maladigestión.
Este capítulo se centra, por tanto, en medidas generales y en
La diarrea que aparece tras un tratamiento antibiótico es una
el manejo de la diarrea de tipo secretor.
entidad relativamente frecuente, siendo la causa más común
y más grave la producida por Clostridium difficile y su diag-
nóstico se lleva a cabo por criterios clínicos. Es importante
recordar que este cuadro puede aparecer incluso 2 meses después
Medidas generales
de haber recibido tratamiento antibiótico.
En primer lugar siempre se debe corregir la deshidratación
En una gran mayoría de los casos, para conseguir la me-
y pérdida de electrólitos, a pesar de que normalmente ésta
joría clínica es suficiente con la retirada del antibiótico res-
es mucho menor que en la diarrea aguda. No suele ser ne-
ponsable y la adecuada rehidratación del paciente y reposi-
cesaria la rehidratación iv en pacientes con diarrea crónica,
ción de electrólitos. Existen algunos estudios que sugieren
sin embargo la hidratación oral suele ser necesaria y benefi-
que la reposición de la flora intestinal mediante probióticos
ciosa en la mayoría de los casos. Algunos pacientes con dia-
(Saccharomyces boulardii, Lactobacillus) puede ser de utilidad,
rrea por síndrome de intestino corto, a los que es difícil
especialmente en casos de recaídas. Aunque la evidencia dis-
mantener unos electrólitos en el límite de la normalidad a
ponible sea limitada, el riesgo de causar daño con estos pro-
pesar de conservar una adecuada absorción de nutrientes, se
ductos es improbable y, por tanto, puede administrarse en
benefician de un suplemento con una solución de electróli-
los casos leves o en los recidivantes como medida coadyu-
tos o de glucosa isotónica bebidos con frecuencia y en pe-
vante.
queñas cantidades. Al igual que para la diarrea aguda, la so-
La vancomicina, muy eficaz in vitro, ha sido considerada
lución de la OMS es adecuada para el tratamiento de estos
durante mucho tiempo el tratamiento de elección. Poste-
pacientes2.
riormente se demostró que en la mayoría de los casos el me-
En algunas ocasiones son necesarios los suplementos de
tronidazol es tan eficaz como la vancomicina. La vancomici-
minerales y vitaminas. Deben administrarse con frecuencia
na se debe utilizar por vía oral ya que el germen no es
suplementos de calcio, fundamentalmente debido a que se
invasivo y está presente en la luz intestinal donde alcanza
disminuye su ingesta tanto por déficit de absorción intes-
concentraciones efectivas. La vancomicina iv no es efectiva.
tinal como por ingerirse menos al utilizarse dietas sin lác-
Debido al alto coste de la vancomicina y al hecho de ser
teos 35. El calcio puede administrarse en varias formulacio-
un antibiótico de reserva (no debe utilizarse indiscriminada-
nes; las más utilizadas son carbonato cálcico y lactato-
mente para no crear resistencias) el tratamiento de elección
gluconato cálcico, normalmente en fórmulas equivalentes a
es el metronidazol por vía oral. Este fármaco no debe utili-
500 mg de calcio.
zarse en embarazadas, niños menores de 10 años, pacientes
El magnesio también tiene dificultades para absorberse,
que lo estaban recibiendo previamente y en algunos casos
sin embargo sus déficits son más difíciles de reponer debido
muy graves. Además, en casos de insuficiencia hepática gra-
a que las sales de magnesio, tienen propiedades laxantes. En-
ve o si el aclaramiento de creatinina es inferior a 10 ml/min
tre todas las sales de magnesio la mejor tolerada es el gluco-
la dosis debe reducirse a la mitad. La dosis habitual es 250
nato. Se recomienda tratar las deficiencias de hierro con sul-
mg/6h. Si el pacente no tolera la vía oral puede administrar-
fato de hierro en forma de líquido (contiene 300 mg en 5 ml,
se iv a una dosis de 1.500 mg/día33. El tratamiento debe man-
aproximadamente 60 mg de hierro elemental).
tenerse entre 7 y 10 días, y no hay problema en realizar otra
No suele haber problemas de malabsorción con las vita-
nueva pauta en caso de recaída. En los casos muy graves o en
minas hidrosolubles, pero suele ser más difícil la correcta ab-
los que no se pueda utilizar metronidazol se usa vancomici-
sorción de las liposolubles, en especial la vitaminas A, D y E,
na oral a una dosis de 125 mg/6h, pudiendo utilizarse hasta
que suelen administrarse de forma líquida para favorecer su
500 mg/6 h en algún caso crítico.
absorción y que pueden requerir la administración parente-
Existen algunas alternativas a estos dos tratamientos como
ral. En algunas formas avanzadas de malabsorción puede ser
son la teicoplanina vía oral o la colestiramina (4 g/8h), pero su
necesaria la administración de vitamina K por vía parenteral.
eficacia no está totalmente demostrada.
Una vez controlada la hidratación y los electrólitos exis-
Un aspecto importante es el control de la infección, evi-
ten una serie de situaciones en las que se puede intentar el
tando la diseminación con la aparición de brotes epidémicos
tratamiento de una forma empírica36:
en el hospital. Por tanto, estos enfermos deben aislarse y se
1. En el momento en que se están realizando las distin-
han de poner en marcha medidas de protección entérica34.
tas pruebas para confirmar el diagnóstico.
2. Cuando, a pesar de realizar múltiples pruebas, no se
consigue establecer un diagnóstico definitivo.
Tratamiento de la diarrea crónica 3. Una vez establecido el diagnóstico no se dispone de
un tratamiento específico para la causa del problema.
El tratamiento de la diarrea crónica es el de su causa y/o la Como medida práctica en todo paciente con diarrea cró-
eliminación de los productos desencadenantes. Junto a esto nica se recomienda la disminución e incluso eliminación de
es importante asegurar una correcta reposición hidroelec- los alimentos que contengan lactosa. También se pueden
trolítica y nutricional. En otros capítulos de esta Unidad realizar otras restricciones dietéticas como el gluten, las be-

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bidas con cafeína, los productos dietéticos en los que hay tribuyen a la reducción de la diarrea secretora. Su efectividad
edulcorantes osmóticamente activos (sorbitol, manitol) y es similar a los fármacos antidiarreicos convencionales en pa-
medicamentos que contengan sorbitol. Estas restricciones cientes con diarrea que han recibido recientemente quimio-
convienen ser realizadas de un modo gradual y sistemático, terapia y en la diarrea de los pacientes con sida.
de forma que si los síntomas mejoran, podamos identificar A falta de confirmación por estudios con un mayor nú-
claramente el factor desencadenante y retirarlo de una forma mero de pacientes, se recomienda el uso de estos fármacos en
definitiva de la dieta. las diarreas secretoras importantes que no pueden ser con-
La utilización de tratamiento antibiótico de forma empí- troladas por otros métodos, como son las que se presentan en
rica solo estaría justificado si la prevalencia de la infección pacientes con síndrome de intestino corto, pacientes gastrec-
bacteriana o protozoaria es alta en una comunidad o situa- tomizados con dumping y en la mayoría de las diarreas hor-
ción específica como puede ser el uso de metronidazol en monales. Sin embargo, estos fármacos tienen una serie de in-
trabajadores de guarderías que presenten una diarrea cróni- convenientes (empeoran la absorción de grasas, disminuyen
ca, debido a la alta sospecha de giardiasis. el apetito, necesitan ser administrados en forma de inyección
Tras realizar un tratamiento empírico sin obtener res- subcutánea de 2 a 3 veces al día y su precio es elevado) que
puesta o en los casos en los que se conoce la causa de la dia- limitan su uso37
rrea pero no se tiene tratamiento específico o la respuesta al La disminución de la cantidad de secreción gástrica me-
mismo es muy pobre, se debe pasar a manejar al paciente diante antisecretores (fundamentalmente inhibidores de la
desde el punto de vista sintomático. bomba de protones), sobre todo en los casos que exista hi-
Los fármacos más eficaces y utilizados en el control sin- persecreción, puede ayudar al control de la diarrea, y lógica-
tomático de la diarrea son los derivados opiáceos que enlen- mente es el tratamiento de elección en la diarrea secundaria
tecen la motilidad gastrointestinal. La mayoría de los casos al síndrome de Zollinger-Ellison.
de diarrea crónica responden a morfina y a codeína, pero por
ser medicamentos que necesitan prescripción y debido a sus
potenciales efectos adictivos han dejado de ser considerados Manejo de la diarrea crónica de origen
fármacos de primera línea. inflamatorio
El fármaco que se utiliza de forma más habitual es lope-
ramida, ya que a dosis de 2 mg cada 4 u 8 horas vía oral sue- Existen múltiples controversias en cuanto al tratamiento de
le disminuir el número de deposiciones y mejora su consis- la diarrea secundaria a la enfermedad inflamatoria intestinal,
tencia. En la actualidad se están desarrollando dos nuevos tanto enfermedad de Crohn como colitis ulcerosa. Si la sos-
fármacos antidiarreicos que son el óxido de loperamida22 y el pecha es que la diarrea es derivada fundamentalmente de la
acetorfán, que es un inhibidor de las encefalinasas, que en un actividad inflamatoria intestinal, el tratamiento debe dirigir-
futuro próximo podrían tener un papel importante en el tra- se hacia el tratamiento del brote, pudiéndose utilizar cual-
tamiento de la diarrea crónica. quiera de los fármacos efectivos (corticosteroides, aminosali-
Al igual que en el tratamiento de la diarrea aguda existe cilatos, inmunosupresores etc...) según el tipo de enfermedad
un gran número de fármacos antidiarreicos que se utilizan inflamatoria o su actividad. Sin embargo la mejoría de la dia-
frecuentemente; dentro de este grupo destacan el subsalicila- rrea con alguno de estos agentes no implica etiología infla-
to de bismuto, el carbón activado y la tintura de opio. Sin matoria. De hecho, los corticosteroides tienen un efecto an-
embargo, existe escasa evidencia científica de su eficacia al tidiarreico, independiente de su actividad antiinflamatoria,
apenas existir estudios controlados con estos agentes, y los gracias a la actividad estimulante de la bomba Na+ - K+, y en
que hay proporcionan unos resultados equívocos15. menor medida por los canales de absorción de sodio (a tra-
vés de su acción mineralocorticoide), que mejora la absor-
ción intestinal de agua y electrólitos38.
Manejo de la diarrea secretora Ante la sospecha de diarrea secundaria a sobrecrecimien-
to bacteriano intestinal, debe comenzarse el tratamiento con
El tratamiento de la diarrea que se produce cuando el intes- metronidazol que, aunque su eficacia (al igual que la de los
tino secreta agua y electrólitos en vez de absorberlos es un probióticos) no está totalmente demostrada, consigue en nu-
campo en gran expansión debido a los avances patofisiológi- merosas ocasiones el cese de la diarrea en un corto espacio de
cos que se han producido en los últimos años. El hecho de tiempo.
que esta entidad se produzca en relación con la activación del En los pacientes que exista una alta sospecha de malab-
sistema nervioso entérico, hace que los estudios se centren sorción de sales biliares debe realizarse tratamiento con co-
en fármacos que estimulen la absorción e inhiban la secre- lestiramina.
ción como son la 5HT o serotonina, a los que nos hemos re- En pacientes con enfermedad de Crohn que han sido so-
ferido al hablar de la diarrea aguda. metidos a importantes resecciones de intestino delgado y pa-
La somatostatina y el octreótido tienen unas característi- decen de un síndrome de intestino corto, para mejorar su
cas y unos efectos antidiarreicos que los hacen adecuados diarrea deben realizarse medidas terapéuticas para aumentar
para el tratamiento de la diarrea en algunas situaciones espe- la tolerancia a la nutrición enteral, y de ese modo acortar el
ciales. Tanto en vivo como en vitro se ha demostrado la ca- tiempo de dependencia de la nutrición parenteral. Entre es-
pacidad de la somatostatina para bloquear la secreción de tas medidas destaca la adición de sodio a la dieta enteral, el
electrólitos y prolongar el tránsito intestinal, con lo que con- uso de soluciones isotónicas ricas en sodio, la adición de pec-

198 Medicine 2004; 9(3): 193-199 56




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