Este documento presenta la valoración de enfermería de un paciente de 77 años llamado Rosendo Páez Páez. Contiene información detallada sobre sus antecedentes personales y médicos, así como la evaluación de sus patrones de salud, incluyendo nutrición, actividad, sueño, cognición, estrés y relaciones sociales. El paciente vive solo en una zona rural aislada y depende de su hija y ganado para subsistir. Presenta varios problemas de salud como diabetes, hipertensión y dolor crónico.

1. APLICACIÓN PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA
A VALORACION:
• VALORACION BASADO EN RECOLECCION DE DATOS DE GORDON.
V Antecedentes Personales
o Nombre: Rosendo Páez Páez.
o Edad: 77 años.
o Dirección: La Parrita, Canela (provincia del Choapa).
o Estado Civil: Soltero (viudo).
o Nº de Hijos: 8
o Fecha de Valoración: 29/07/2005
o Previsión: FONASA.
o Fecha de Ingreso: 18/07/2005
o Urgencia: Traslado desde la comuna de Illapel, en ambulancia.
o Antecedentes mórbidos: HTA, Diabetes tipo II, Catarata ojo izq.
(intervenida)
o Control de Enfermedades Crónicas: HTA, Diabetes tipo II
o Antecedentes Quirúrgicos: Catarata ojo izquierdo en febrero del 2005
o Diagnóstico Médico de Ingreso: Ictericia Obstructiva.
o Nivel Educacional: Educación Básica.
: Antecedentes de la Vivienda
No dispone de luz eléctrica, utiliza vela. La disposición de excretas es fuera del hogar y
utilizan pozo negro. No disponen de agua potable, utiliza pique para la extracción de
agua desde napas subterráneas para consumo doméstico (refiere que ésta es previamente
hervida antes de su utilización). En la vivienda del usuario hay presencia de animales
domésticos (perros y gatos; Refiere vivir a campo abierto, y dedicarse a la crianza de
ganado caprino), de roedores (a campo abierto), de vectores (dentro y fuera del hogar;
moscas, cucarachas y vinchucas). La vivienda es de material ligero (madera) y de adobe
(barro, paja y agua).
( Patrón de Mantenimiento - Percepción de la Salud

2. Usuario comenta que no consume tabaco (lo dejo hace más de 20 años; año 1983
aproximadamente), bebidas alcohólicas, ni drogas. No sabe si es alérgico a algún
medicamento y refiere no ser alérgico a algún alimento.
m Patrón de Actividad - Ejercicio
Capacidad de autocuidado
0 = Independiente 1 = Aparato Auxiliar 2 = Ayuda de Otros
3 = Ayuda de otros equipos 4 = Dependiente/Incapaz
0 1 2 3 4
Comer / Beber X
Baño X
Vestirse / Arreglarse X
Evacuar X
Movilidad en Cama X
Traslados X
Caminar X
Subir Escaleras X
Orinar X
Observación: paciente con mediano grado de independencia, todo lo que se refiera a
traslados que sean caminando, como por ejemplo ir al baño, debe hacerlo con la ayuda
de otras personas. Se encuentra gran parte del día acostado, generalmente en decúbito
supino y solo para comer se sienta, o se semisienta; refiere que solo se levanta para
defecar, ya que tiene estable un deposito para la orina (“pato”) a su lado.
d Patrón Nutricional / Metabólico
Usuario se alimenta de forma oral. El régimen alimentario durante la hospitalización se
basa principalmente en el consumo alto de carbohidratos en las comidas. Los
carbohidratos deben ser la mayor fuente de calorías en esta dieta. Consumo moderado
de grasas (prescrito por el médico). El incremento recomendado de grasas y
carbohidratos ayuda a preservar las proteínas en el organismo y prevenir su
descomposición excesiva. Las personas con daño hepático severo deben tener una
estricta restricción de las proteínas y limitarse a cantidades mínimas de aminoácidos
esenciales (los que se obtienen a través de suplementos nutricionales especiales). Uso de
suplementos vitamínicos recomendados por un médico, en especial el complejo B.
Refiere no tener conocimientos dietéticos. El apetito del cliente ha ido en aumento
desde que ingreso al hospital, así como también han disminuido las nauseas; el vómito
ya casi por completo ha desaparecido y no ha presentado disminución de sentido del
gusto. Paciente refiere que el no ha notado variación en el valor de su peso, aunque
reconoce que no le ha tomado mucha importancia, por lo que prefiere decir que no lo
sabe. No presenta ningún trastorno de la deglución y cuenta que su dieta se compone
tanto de alimentos sólidos como de líquidos.

3. Patrón de Eliminación
En cuanto a los hábitos de evacuación en cliente refiere que la frecuencia es de una vez
al día, con consistencia normal sin estreñimiento ni diarrea y tampoco sufre de
incontinencia, no presenta ostomía. Según hábitos urinarios, la frecuencia va de 4 a 5
veces al día y que tiene como principal característica una orina muy oscura (coluria), no
presenta disuria ni hematuria, así como tampoco retención ni incontinencia, presenta
nicturia ya que debe orinar de 3 a 4 veces en las noches. No utiliza ningún tipo de
aparatos auxiliares (sonda, intermitente-permanente, recolector o pañales)
Observación: usuario presenta micción excesiva, con nicturia importante y evidente
poliuria (evidenciada y ampliada en revisión de documentos -balance hídrico- en ficha
clínica); además presenta coluria, no solo manifestada por el paciente, si no que tuve la
oportunidad de observar el grado de oscurecimiento de su orina, que era demasiado
evidente.
e Patrón de Sueño / Descanso
En cuanto a los hábitos el usuario menciona que duerme alrededor de 4 horas por las
noches, que no duerme siesta y que la calidad de su sueño es con problemas; además se
despierta temprano y sufre de insomnio, a veces tiene pesadillas.
Observación (situación actual): paciente despierto pero con cierto grado de
somnolencia, se nota algo cansado, además está ojeroso y desganado.
s Patrón Cognitivo / Perceptual
AUDICION: usuario sufre de hipoacusia bilateral con un mayor grado en oído
izquierdo, no utiliza audífono; no presenta zumbidos y no tiene sordera total ni sufre de
vértigo.
VISION: refiere tener visión un tanto borrosa, no presenta diplopía ni ceguera; su vision
esta corregida y utiliza lentes para leer; catarata ojo izquierdo (intervenida), sin
glaucoma.
LENGUAJE: paciente con lenguaje poco claro, fonación defectuosa por problemas de
dentadura.
Observación: Paciente refiere tener dolor crónico en oído izquierdo, con puntuación 5
en escala de EVA; según descripción del dolor, es como un “zapateo constante” y siente
como “apretones”; la connotación de crónico que recibe este dolor se evidencia por que
el usuario manifiesta que el dolor suele disminuir pero nunca desaparece por completo,
donde también encontramos fuertes episodios dolorosos que, según él, son
insoportables. No hay ningún control sobre este dolor, y no utiliza fármacos para
calmarlo, solo toma “aguas de hierbas” en episodios fuertes.
c Patrón de Adaptación / Estrés
El usuario se siente muy preocupado por su casa ya que refiere que no le gusta dejar
tanto tiempo sola a su hija, además tiene ganado caprino, el cual utilizan como principal

4. fuente de ingreso monetario en el hogar. Esta ansioso por no saber que va a suceder con
el con respecto a la hospitalización y a su proceso patológico actual. Su estado
emocional se ve evidentemente alterado, incluso con episodios de alto nerviosismo, los
cuales refiere le dan sin razón preponderante. En lo que a eventos estresantes se refiere,
no recuerda tener problemas, pérdidas o cambios importantes en el último año.
n Patrón de Sexualidad
Cliente no se realiza autoexamen testicular mensual, es más, refiere no conocerlo y no
reconoce en él algún tipo de disfunción sexual ligada a su proceso patológico.
r Patrón de Rol / Relaciones
Su actividad principal hasta hace 2 años era la minería, era pirquinero; desde entonces
se ha dedicado a trabajar como pastor de ganado caprino (propio) y a la agricultura;
dicha situación laboral es no-estable, y es él junto a su hija, quienes aportan
económicamente al hogar (su hija trabaja con el en la crianza y pastoreo de su ganado),
y la renta aproximada mensual es de unos $50.000 pesos.- Su sistema de apoyo se
encuentra principalmente en quienes viven con él (su hija y una ahijada con trastornos
del lenguaje la cual, refiere, ha criado desde pequeña), luego están sus vecinos, con los
cuales también comparte y se apoyan entre si. Menciona no tener actividades
recreativas.
GENOGRAMA FAMILIAR
OBSERVACIONES paciente refiere ser el cuarto hijo nacido en su familia, sus padres
no eran casados solo había relación de unión; comenta no saber porque no llevo el
apellido de su padre. Cuatro de sus hermanos están muertos (dos mujeres y dos
hombres), el resto vive, pero dice no tener relación muy cercana con ellos. Vive con su
cuarta hija y una hija adoptiva, con las cuales tiene vínculos muy estrechos; con el resto
de sus hijos la relación la definió como “normal”. Además señaló que no podía entregar
información sobre los padres de su esposa, ya que no sabía nada de ellos, ni tampoco
sabía si ellos habrían tenido más hijos, a parte de su esposa; ella falleció hace 6 años a
los 81 años.
l Patrón de Valores y Creencias
Usuario de religión católica, sin restricciones religiosas y que refiere que le gustaría
recibir visita de sacerdote o religiosa