historia clinica

1. Alumna: Medina Estrada,Vanessa
Docente: Juan Caballero
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UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA DE MEDICINA HUMANA
Ministerio de salud Pabellón: 2 Fecha: 19/08/15
Hospital Arzopispo Loayza N° de cama: 52 Hora: 11:30 am
ECTOSCOPIA:
Paciente varón, de apariencia gruesa, adulto mayor, aparentemente grave, con
facies dolorosa.
I. ANAMNESIS.- DIRECTA
1) Filiación
 Nombre: Echeamaya Ebert Javier
 Edad: 18 años
 Sexo: Masculino
 DNI: 74752188
 SIS: Asegurado
 Raza: Mestiza
 Estado civil: soltero
 Religión: católico
 Ocupación: estudiante
 Fecha de nacimiento: 17/08/1997
 Lugar de nacimiento: Tumbes Procedencia: Zorritos
 Domicilio – Teléfono: brisas Villa el salvador comité 16
Mz “W” lote B.
 Persona responsable (parentesco): María Rumiche (Tía).
 Fecha de ingreso: 02/09/15
 Forma de ingreso: Emergencia
2) Enfermedad actual
 Síntomas
Dolor intenso en el epigastrio con intensidad 9/10.
Dolor de cabeza con intensidad 6/10.
Mareos
Desmayo
 Tiempo de enfermedad: 5 días
 Forma de inicio: progresivoo
 Curso: brusco
 Motivo de ingreso: fuerte dolor en el epigastrio.
 Relato de la enfermedad:
Paciente refiere que 1 día antes de su ingreso presento
dolor en la zona del epigastrio con intensidad de 8 de 10 y

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fuertes mareos con desmayo x lo cual fue traido a
emergencias del hospital arazobispo Loayza.
El paciente refiere que el 31 de agosto sufrio un intento de
suicidio consumio lejía aproximadamente 100ml, no fue
llevado a emergencia.
3) Funciones biológicas
 Apetito: disminuido
 Deposiciones: con estreñimiento. 1 vez al día.
 Orina: Aumentada.
 Sed: normal. 2L de agua al día.
 Sueño: Normal.
 Peso: normal.
 Estado anímico: paciente con problemas de psiquiatría.
4) Antecedentes
4.1) Antec. Generales:
 Casa (material): alquilada y de concreto.
 Luz: si tiene.
 Agua: si tiene.
 Con 1 habitación para 1 persona.
 Crianza de animales: niega.
 Aspecto socioeconómico: medio.
 Grado de instrucción: Universitario.
 Alimentación: 1 veces al día (desayuno o almuerzo).
4.1.a) Antec.fisiologicos
 Nacido de parto: natural.
 Edad inicio de vida sexual: ‘’’’’’’’’’’’’’’’’.
 Opción sexual: heterosexual.
 Número de parejas: 1.
 Inmunizaciones: vacunas completas.
 Alergias: niega.
4.2b) Antec. Patológicos
 HTA: niega.
 TBC: niega.
 Celulitis: niega.
 Varices: niega.
 Hospitalización: niega.
 Cirugías: niega.
 Transfusiones: niega.
 Reacción adversa algún medicamento: niega
 Medicación habitual: Ibuprofeno (para dolor de
De cabeza).
 Hábitos nocivos: niega

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4.2) Antc. Familiares
 Madre: viva (35años), sufre del colesterol.
 Padre: vivo (40 años) sano.
 Hermanos: 6 (vivos). 3 mujeres, 2 hombres y 1 feto.
 Esposa: niega.
 Hijos: niega.
II. EXAMEN FISICO
1) Funciones vitales
T°: 37°C.
FR: 17 respiraciones por minuto.
FC: 20 latidos por minuto.
PA: 110/60
2) Aspecto general
Paciente de sexo masculino, en buen estado general de salud,
con un estado de nutrición y estado de hidratación aparentemente
bien6, Tipo constitucional pícnico, orientado en tiempo, espacio y
persona.
En posición decúbito dorsal activo con un nivel del sensorio
lúcido, lenguaje claro, regular estado de ánimo y regular grado de
colaboración ante la orden verbal.
 PIEL Y FANERAS:
 PIEL Y MUCOSAS
Elasticidad conservada, temperatura caliente.
Sin lesiones atropicas, con pequeñas machas en ambos
miembros inferiores.
 SISTEMA PILOSO
El cabello de coloración negra, lacio, implantación
adecuada y buena higiene.
 UÑAS
De forma convexa, uñas de manos y pies rosadas. Tiempo
de llenado capilar menor a 1 ́ ́, de apariencia platoniquia
(forma plana).

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Docente: Juan Caballero
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 TCSC
Abundante tejido adiposo.
 SISTEMA LOCOMOTOR
 MIEMBROS SUPERIORES
Eje de ambos miembros sin alteración, con buena flexión al
movimiento.
 MIEMBROS INFERIORES
Fuerza muscular: derecho (4), izquierda (4). Presencia de
signo de hommans (dolor profundo en zona gemelar de las
piernas).
 SISTEMA LINFATICO
Se le palparon ganglios en zonas occipitales, submaxilares,
supraclaviculares, axilares, inguinales y no se encontraron
adenopatías.
3) EXAMEN REGIONAL
 CABEZA
CRÁNEO: Normocéfalo.
OJOS: Color negros, con cejas pobladas.
PÁRPADOS: Sin alteraciones
ESCLERÓTICA: Blanca
CONJUNTIVA: Sin alteraciones
CORNEAS: Sin alteraciones
PUPILAS: CIRLA (centrales, isocoricas, reactivas a la luz).
AGUDEZA VISUAL Y CAMPO VISUALES: Agudeza visual
conservada, campo visual conservado.
NARIZ: Nariz de forma aguileña. Narinas de igual tamaño,
ambas de forma oval. Fosas nasales permeables. No
presenta hemorragias, ni secreciones, ni congestión.
OÍDOS: No presencia de secreciones
BOCA Y GARGANTA: Lengua saburral, sin presencia de
masas.
Labios: rosados, simétricos, bordes bien delimitados.

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Docente: Juan Caballero
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Dientes: completos, presencia de caries.
 CUELLO
Corto, sin deformaciones ni tumoraciones. Sin presencia de
tiroides en la palpación.
 Corazón
No se vio choque de punta.
 TORAX Y PULMONES
Inspección:
Tórax insuflado.
Palpación:
Amplexación disminuidada, vibraciones vocales disminuidas en ambos
Campos pulmonares.
Percusión
Sonoridad aumentada en ambos campos pulmonares, matidez
disminuida
Auscultación
Murmullo vesicular disminuido, Presencia de crepitos en 1/3 inferior de
lado izquierdo

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