La historia clínica corresponde a una niña de 1 año y 2 meses que acude al médico con fiebre, tos, rinorrea e hipertermia. Posteriormente presenta crisis convulsivas generalizadas. Proviene de familia de bajos recursos con antecedentes de diabetes en el abuelo materno. En la exploración física se observa temblor en extremidades, reflejos aumentados en el lado izquierdo y lesión macular en ojo izquierdo.

1. Historia Clínica Pediátrica
Nombre: V.T.A
Edad: 1 año, 2 meses
Sexo: Femenino
Cd. De origen: Mexicali, B.C
Tipo de interrogatorio: Indirecto
A.H.F
Abuelo paterno de 65 años, aparentemente sano, desconoce antecedentes.
Abuela paterna de 65 años de edad, desconoce antecedentes.
Abuelo materno de 66 años con DM2 de 4 años de evolución, sin tratamiento con mal
manejo. Trabajo de mayordomo.
Abuela materna de 65 años, aparentemente sana, ama de casa, sin medicamentos,
niega toxicomanías.
Hermana de 5 años, aparentemente sana.
Enfermedades crónico degenerativas e infecto contagiosas negadas en el resto de los
familiares.
Antecedentes Prenatales
Madre tratada con anticonceptivos intramusculares mensuales por 3 años, con
suspensión 3 meses previos a segundo embarazo. La madre supo que estaba
embarazada por presentar opsomenorrea de 60 días, confirmado por prueba de orina y
sérica, el momento de la confirmación por médico con 4 semanas de gestación. Con 6
visitas al médico general, realización de 2US de características normales. Inicia con
ingesta de ácido fólico y múltiples tratamientos que no tolera y suspende por presentar
vómitos, a los 7 meses de embarazo inicia con ingesta de 2 medicamentos no
especificados de origen estadounidense, así como antiácidos estomacales. Tuvo una
alimentación adecuada durante el embarazo. Niega infecciones durante el embarazo.
Antecedentes Perinatales
Parto natural a las 38 semanas que inicia con malestar general y contracciones
uterinas, trabajo de parto de aproximadamente 6 horas, inducción con oxitocina,
periodo expulsivo de 10 minutos sin la utilización de fórceps. Paciente lloró y respiró al
nacer, sin necesidad de maniobras o incubadora. Obtuvo una calificación de 8 puntos
en la prueba de Apgar y de 7 puntos en prueba de Silverman.

2. Antecedentes Postnatales
No requirió maniobras de reanimación. Puerperio de 15 días aproximadamente, sin
complicaciones durante el mismo.
ƒ Antecedentes neonatales inmediatos
No hay datos relevantes.
Desarrollo Psicomotriz
Fijación de la mirada: 1 mes
Sostener su cabeza: 3 meses
Sentarse por si solo: 5 meses
Gatear: 6 meses
Caminar: Con apoyo a los 13 meses
Comer por sí solo: 2 meses
Control de esfínteres: -
Sonidos incomprensibles: 4 meses
Comunicarse con palabras entendibles: -
ƒ Dentición
Erupción a los 6 meses, presencia de incisivos centrales y laterales superiores e
inferiores.
Alimentación
Lactancia materna exclusiva las primeras 2 semanas, posteriormente inició con NAN1
se suspendió y comenzó con enfamil hasta los 6 meses, posteriormente nido desde los
6 meses hasta la fecha, inició con caldos a los 7 meses, la cual continúa hasta la fecha.

3. A.P.N.P
Familia nuclear con padre, madre, una hermana; originaria y habitante de Mexicali, B.C,
actualmente vive en KM 43, habitan en casa propia, habitación construida de adobe
enjarrado con cemento, cocina de madera, piso de cemento, techo de madera y lámina.
1 ventana al exterior, 2 puertas al exterior, no cuentan con sala, baño tipo letrina
alejado 15 metros de la casa. Patio de tierra. Promiscuidad y fauna nociva negadas.
Cuentan con servicios de agua potable, luz eléctrica, alumbrado público, 4 lotes valdíos
detrás de la propiedad.
Baño cada 2 días, cambio de ropa completo 2-3 veces por día, sin aseo bucal.
A.P.P
Hospitalización previa en 2 ocasiones, la primera a los 3 meses de edad por presentar
crisis convulsivas febriles, con estancia durante 9 días, posteriormente a los 8 meses
durante 4 días por presentar infección de vías urinarias. Presento diarrea con moco
hace 15 días. La madre indica que paciente padeció meningitis.
Cartilla de vacunación incompleta para la edad, falta pentavalente de 6 meses y sabín,
comprobada por cartilla.
Alergias, fracturas, transfusiones, traumatismos negados.
Padecimiento Actual
Inicia hace 7 días con rinorrea hialina, tos seca e hipertermia no cuantificada valorada
por médico, quien inicia tratamiento con buena evolución. Reinicia con fiebre 38°C por
lo que decide regresar con médico, al mismo tiempo presenta crisis convulsivas
generalizadas con duración aproximada de 1 minuto cada una, cianosis peribucal con
alteración del estado de alerta sin pérdida de control de esfínteres, tratada y dada de
alta con orden de estudios. El día de hoy acude aproximadamente a las 11 horas con
fiebre de 38°C, temblor fino de extremidades y cae en crisis convulsiva generalizada,
presenta pérdida del estado de alerta y desviación de mirada hacia arriba. Sin cianosis
peribucal ni pérdida de control de esfínteres. Se ingresa para inicio de investigación.

4. Interrogatorio por aparatos y sistemas
Cardiovascular: SDP
Respiratorio: Tos, rinorrea, estornudos.
Digestivo: SDP.
Urinario: SDP
Nervioso: Pérdida del estado de alerta. No asimetrías faciales ni hipotonía de
extremidades, sin parálisis. No rigidez de nuca. FA 2x2 normotensa. Estímulo doloroso:
responde y localiza el dolor con flexión y retirada de la extremidad, abre los ojos y llora.
Musculoesquelético: Temblor fino de extremidades. Reflejos aumentados en
hemicuerpo izquierdo.
Piel y tegumentos: Hidratación normal. No exantemas.
Datos Generales
Pulso : 96x’
Respiración: 21x’
Temperatura : 38°C
Presión Arterial: 112/80
Peso: 11kg
Talla: 81
Habitus Exterior:
Lactante mayor femenina de edad aparente igual a la cronológica, con facies de
angustia, irritable, consolable por la madre, íntegra físicamente, presenta temblor fino
en extremedidades y episodios convulsivos, en aparente buen estado nutricional,
constitución mesomórfica, poco cooperadora con el estudio clínico, marcha no
valorable.

5. Exploración física
Cabeza:
Cabeza normocéfala sin endo o exostosis, con presencia de lesión por rascado en
región occipital, cuero cabelludo, cejas y pestañas de adecuada implantación.
Movimientos oculares conservados, fondo de ojo no explorado por poca cooperación
de paciente. Pupilas isocóricas y normorreflécticas. Con lesión macular de
aproximadamente 5 mm en ala nasal izquierda y 1 cm por debajo de labio inferior y con
bordes regulares, forma redonda. Fosas nasales permeables, color rosado. CAE
permeable con presencia de cerumen bilateralmente, se parecía hiperemia sin
abombamiento en membrana timpánica derecha. Cavidad oral con mucosa bien
hidratada, color rosada, faringe con leve hiperemia, no se aprecian placas amigdalinas.
Cuello:
Cuello cilíndrico, móvil, tráquea central y móvil, con presencia de cadena ganglionar
cervical anterior derecha, móvil, 1 cm de diámetro, con aparente dolor a la palpación,
firmes. Pulsos carotídeos presentes.
Tórax:
Tórax móvil, simétrico, a la palpación con presencia de cadena ganglionar axilar
derecha, móvil, sin aparente dolor a la palpación, de 1 cm de diámetro, firmes. A la
auscultación pulmonar se encuentra murmullo vesicular, sin ruidos agregados.
Precordio rítimo, de intensidad y frecuencia adecuadas, sin soplos audibles.
Abdomen:
Abdomen levemente distendido con presencia de gas, timpanismo a la percusión, sin
masas ni visceromegalias palpables, euperistáltico.
Extremidades:
Presenta temblor en ambos lados. Extremidades íntegras, con FM conservada, ROTs
aumentados en hemicuerpo izquierdo.
Genitales:
Adecuados para edad y género