Caso clínico envejecimiento

PACIENTE CON
PROGRAMACIÓN PARA
CIRUGÍA DE HERNIA
INCISIONAL

ÍNDICE
DATOS GENERALES
PLANIFICACIÓN DE DATOS
MODELO DE VALORACIÓN
SEGÚN VIRGINIA HENDERSON
ANTECEDENTES
PERSONALES
MOTIVO DE INGRESO
ALERGIAS CONOCIDAS
MEDICACIÓN ACTIVA
SIGNOS VITALES Y DATOS
ANTROPOMÉTRICOS
TRATAMIENTO MÉDICO
/CUIDADOS Y CONTROLES
FORMULACIÓN DE PROBLEMAS
CON ETIQUETAS DIAGNÓSTICAS
ANÁLISIS DE DATOS Y
ELABORACIÓN DE
INFERENCIAS E HIPÓTESIS
EJECUCIÓN Y
EVALUACIÓN

DATOS GENERALES
Ingresa el
5/11/2019
Nombre:
Cristóbal
Hernández
75 años
Sexo:
hombre
Unidad de gestión
clínica: Cirugía
general, hospital
Virgen Macarena.
Cuidadores:
sus tres hijas
se alternan.
La información
es proporcionada
por el paciente
LOS DATOS
DE FILIACIÓN
SON
INVENTADOS

MOTIVO DE INGRESO ANTECEDENTES
PERSONALES
El paciente ingresa en la planta de
cirugía general debido a una
programación para cirugía de hernia
incisional.
No presenta alergia a medicamentos conocidas.
Fumador de 5-10 cigarros/día, desde hace 30
años.
Bronquitis de repetición.
Dislipemia en tratamiento higiénico dietético
(Hipercolesterolemia).
Hiperuricemia.
Intervenciones quirúrgicas: Hernia umbilical,
fisura anal, fractura húmero derecho (clavo),
varices.
MEDICACIÓN
ACTIVA
Omeprazol, Tamsulosina,
Diclofenaco (prescrito).
ALERGIAS
CONOCIDAS
No refiere alergias.

TRATAMIENTO MÉDICO /CUIDADOS Y CONTROLES
Paracetamol 1 gramo cada 8 horas vía periférica intravenosa.
Glucosalino 2500ml en bolsas de 500ml vía periférica intravenosa.
Metamizol 2 gramos alternando cada 8 horas vía periférica
intravenosa.
Omeprazol 40 miligramos cada 24 horas vía periférica
intravenosa.
Metoclopramida 10 miligramos cada 8 horas vía periférica
intravenosa.
Bemiparina sódica 3.500 UI a las 24 horas vía subcutánea.
Dieta absoluta, a partir de las 48 horas se iniciará líquidos y se
progresa.

SIGNOS VITALES Y DATOS ANTROPOMÉTRICOS
Peso: 128 Kg
Talla: 1,75 m
IMC: 41,8Kg/m2
Presión arterial: 15989
Tensión arterial: 112 / 74
Frecuencia cardíaca: 97 ppm
Temperatura: 36,1 grados
Saturación del O2: 99%

MODELO DE VALORACIÓN SEGÚN
VIRGINIA HENDERSON

Manifestaciones de independencia:
No se observan.
Manifestaciones de dependencia:
Fumador de 5-10 cigarros/día desde hace 30 años.
Datos a considerar:
El estado de saturación del oxígeno se encuentra dentro de
los valores normales. Eupneico.
NECESIDAD DE
RESPIRAR
NORMALMENTE

No se observan.
Bebe 1 litro de agua al día y tres coca-colas diarias “dice quitarle más la
sed”. Desayuna una tostada con manteca y un café. Almuerza comidas
como: caldo del puchero, lentejas, espinacas, arroz, acompañado de una
Coca-Cola y de postre fruta variada. Merienda un bocadillo de chorizo o
algún dulce con una Coca-Cola. Cena “cualquier cosa rápida” como un
pescadito frito o una hamburguesa y muchas veces se hace una tostada
con aceite y jamón acompañado de una Coca-Cola
Datos a considerar:
IMC: 41,8Kg/m2
NECESIDAD DE
COMER Y BEBER
ADECUADAMENTE

Micciona unas 5 o 6 veces al día, la orina es color amarillo
claro. Defeca una vez cada 2 días, heces marrones y
consistentes, sin esfuerzo.
No se observan.
Datos a considerar:
Tiene tendencia al estreñimiento, a veces ayuda de enema.
NECESIDAD DE
ELIMINAR POR
TODAS LAS VÍAS
CORPORALES

Camina media hora todos los días con sus vecinos.
No se observan.
Datos a considerar:
Debido a la cirugía tendrá que guardar reposo durante unas
semanas.
Índice de Lawton y Brody: 8 puntos, totalmente
independiente para AIVD.
Índice de Barthel: 100 puntos, independiente para ABVD.
MOVERSE Y
MANTENER
POSTURAS
ADECUADAS

Duerme 8 horas diarias, suele acostarse a las 12:30h de la
noche y levantarse sobre las 8:30-9h del día. Se levanta
descansado y con energía. Duerme toda la noche sin
despertarse.
No se observan.
Datos a considerar:
No se observan.
DORMIR Y
DESCANSAR

No se observan.
No se observan.
Datos a considerar:
Se encuentra encamado en el momento.
ESCOGER LA ROPA
ADECUADA:
VESTIRSE Y
DESVESTIRSE

No se observan.
No se observan.
Datos a considerar:
Refiere que le gusta más el invierno que el verano, pero no
tiene problemas para adaptarse al cambio de temperatura.
MANTENER LA TEMPERATURA
CORPORAL DENTRO DE LOS
LÍMITES NORMALES,
ADECUANDO LA ROPA Y
MODIFICANDO EL AMBIENTE

Aspecto aseado y limpio. Se ducha diariamente. Higiene
bucal después de cada comida.
No se observan.
Datos a considerar:
Acude al dentista una vez al año.
MANTENER LA
HIGIENE CORPORAL Y
LA INTEGRIDAD DE LA
PIEL

No se observan.
No sigue la dieta acordada con la enfermera. Dice que no
veía necesario seguir la dieta ya que no apreciaba los
signos de esta enfermedad, “se encontraba bien” y pasaba
mucha hambre.
Datos a considerar:
No se observan.
EVITAR LOS PELIGROS
AMBIENTALES Y
EVITAR LESIONAR A
OTRAS PERSONAS

Vive solo en su domicilio familiar. Tiene cuatro hijas y tres
nietos, mantiene una buena relación con ellos. Expresa sin
dificultad sus sentimientos y emociones.
No se observan.
Datos a considerar:
Test de Filadelfia: nivel de satisfacción psicológica alta.
Test sociofamiliar de Gijón: 6 puntos, no se detecta riesgo
social.
COMUNICARSE CON LOS
DEMÁS, EXPRESANDO
EMOCIONES, NECESIDADES,
TEMORES U OPINIONES

No se observan.
Dice que, aunque anteriormente ha pasado por varias cirugías siente miedo
por la anestesia, “no sabe si le sentará bien” y se siente preocupado porque
“después de la cirugía deberá guardar reposo unas semanas y sus hijas se
tendrán que hacer cargo de todo”. También le da miedo a que se le habrá los
puntos de la herida quirúrgica.
Datos a considerar:
Es católico y va los domingos a misa.
Test de Pfeiffer: 0 puntos.
Test MMSE: 27 puntos.
Test de Goldberg: negativo tanto en depresión como en ansiedad.
Test de Yesavage: 4 puntos.
Por lo que podemos concluir e que el paciente no tiene alteraciones
cognitivas ni afectivas, por lo que conserva adecuadamente su estado mental.
VIVIR DE ACUERDO
CON SUS PROPIOS
VALORES Y
CREENCIAS

TRABAJAR Y
SENTIRSE
REALIZADO
PARTICIPAR EN
ACTIVIDADES
RECREATIVAS
Refiere que desde que enviudó se encarga de
todas las tareas del hogar
No se observan.
Datos a considerar:
En cuanto a la economía, dice no tener
problemas ya que cobra una buena pensión de
jubilación.
Le gusta ir los fines de semana al campo
con sus nietos e hijas.
No se observan.
Datos a considerar:
No se observan.

Sabe el porqué de su ingreso en el hospital.
Desconoce la importancia de seguir la dieta acordada.
Datos a considerar:
No se observan.
APRENDER,
DESCUBRIR Y
SATISFACER LA
CURIOSIDAD
DATOS RELEVANTES:
Ahora mismo se encuentra encamado
(reposo temporal por cirugía), deambula de
vez en cuando por la habitación para
habituarse a ello.

ANÁLISIS DE DATOS Y ELABORACIÓN
DE INFERENCIAS E HIPÓTESIS

Cristóbal Hernández, 75 años de edad, jubilado desde hace diez años. Vive solo en su domicilio familiar.
Ingresado a través del servicio de admisión en la unidad de cirugía general debido a una programación
para cirugía de hernia incisional.
Realizada la intervención, se trata con suero fisiológico para mantener al paciente hidratado, también se
le prescribe varios analgésicos y antipiréticos para el dolor como son el paracetamol y el metamizol,
varios fármacos para tratar el reflujo gastroesofágico como son el omeprazol y la metoclopramida y un
anticoagulante para prevenir coágulos de sangre, la bemiparina. Presenta vía periférica intravenosa para
la administración de todo el tratamiento.
A raíz de esto, Cristóbal puede tener complicaciones derivadas de la vía intravenosa que porta.
Además, puede tener también complicaciones derivadas de la herida quirúrgica. En cuanto a la
medicación, tendremos que estar atentos a cualquier reacción adversa.
Hay que tener en cuenta que tiene tendencia al estreñimiento, la enfermera debe estar atenta a su patrón
de eliminación por si aparece.
Aunque Cristóbal normalmente es autónomo, a causa de la sueroterapia y la herida quirúrgica, requerirá
suplencia parcial para su higiene corporal y para la movilización.

Presenta adicciones tóxicas como el consumo del tabaco. Su dieta no es
adecuada para su problema de salud, abandonó la dieta acordada con su
enfermera de familia, ya que, aunque bajo peso, se encontraba bien y pasaba
mucha hambre, es necesario indagar en los conocimientos acerca de la dieta
prescrita. Tiene miedo a la anestesia y a la soltura de algún punto de la herida
quirúrgica, esto hace que esté preocupado. Para ello se le podría animar y
tranquilizar.
Como recursos, contamos que camina una media hora al día, lo cual le sirve para
controlar su tendencia al estreñimiento, una vez dada el alta en el hospital y
pasado el tiempo de reposo prescrito. Le gusta estar con sus nietos e hijas e ir los
domingos a misa con su mujer.
Ahora lo prioritario seria controlar el miedo a la intervención y la soltura de puntos
y después de la cirugía priorizamos la administración de fármacos para evitar el
dolor de la incisión.
El resto de problemas de Cristóbal, puede esperar a ser abordados una vez
realizada la cirugía o por su enfermera familiar, cuando se le dé el alta hospitalaria.

FORMULACIÓN DE PROBLEMAS CON
ETIQUETAS DIAGNÓSTICAS

/CP/: Flebitis, extravasación, desalojo, acodamiento,
obstrucción secundaria a terapia vía venosa.
/CP/: Infección de la herida secundario a procedimiento
quirúrgico.
/CP/: Dolor, hemorragias, hipovolemia, oliguria secundaria a
la herida quirúrgica.
/CP/: Efectos secundarios, alergias, interacciones
secundario a medicamentos.
/CP/:Estreñimiento secundario a prescripción de reposo y
dieta absoluta.
PROBLEMAS DE
COLABORACIÓN

Gestión ineficaz de la salud R/C conocimiento
insuficiente del régimen terapéutico (C, Fp) M/P no ve
necesario realizar la dieta, no ve signos de enfermedad
(“se encuentra bien”) y fracaso al inténtalo (“pasar
mucha hambre”).
Tendencia a adoptar conductas de riesgo para la salud
R/C Tabaquismo (C, Fp) M/P fumar de 5-10 cigarros/día
desde hace 30 años.
Temor R/C entorno desconocido (C) M/P sentimiento
de pavor a la anestesia y soltura de puntos de la herida
quirúrgica.
PROBLEMAS DE
AUTONOMÍA
PROBLEMAS DE
INDEPENDENCIA
Déficit de autocuidado: baño R/C dolor
(suplencia parcial) (Ff) M/P deterioro de la
habilidad para acceder al baño.
Deterioro de la movilidad física R/C
dolor (suplencia parcial) (Ff) M/P
inestabilidad postural.

PROBLEMAS DE
COLABORACIÓN
/CP/: Flebitis, extravasación, desalojo, acodamiento,
obstrucción secundaria a terapia vía venosa.
Objetivos:
Instaurar medidas preventivas para evitar la
flebitis, extravasación, desalojo, acodamiento
y obstrucción de la vía venosa.
Instaurar medidas para detectar lo antes
posible signos y síntomas indicadores de
flebitis, extravasación, desalojo, acodamiento
y obstrucción de la vía venosa.
Criterio de resultados NOC:
[1608] Control de síntomas.
Indicadores:
Intervenciones NIC:
[6650] Vigilancia.
Actividades:
Realizar cada mañana:
Analizar las órdenes médicas junto con el estado del paciente
para garantizar su seguridad.

PROBLEMAS DE
COLABORACIÓN
/CP/: Infección de la herida secundario a procedimiento
quirúrgico.
Objetivos:
Instaurar medidas preventivas para
detectar a tiempo posibles
infecciones de la herida quirúrgica.
Instaurar medidas para detectar lo
antes posible signos y síntomas
indicadores de posibles infecciones
de la herida quirúrgica.
Indicadores:

Intervenciones NIC:
[6540] Control de
infecciones.
[3440] Cuidados del sitio
de incisión.
Actividades:
Lavarse las manos antes y después de cada actividad de
cuidados del paciente.
Usar guantes según lo exigen las normas de precaución
universal.
Vigilar el proceso de curación en el sitio de la incisión.
Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución
antiséptica apropiada.
Limpiar desde la zona más limpia hacia la zona menos
limpia.
Aplicar un vendaje adecuado para proteger la incisión.
Enseñar al paciente y/o a la familia a cuidar la incisión,
incluido los signos y síntomas de infección.

PROBLEMAS DE
COLABORACIÓN
/CP/: Dolor, hemorragias, hipovolemia, oliguria
secundaria a la herida quirúrgica.
Objetivos:
prevenir cualquier dolor,
hemorragias, hipovolemia, oliguria
debido a la herida quirúrgica.
indicadores de dolor, hemorragias,
hipovolemia, oliguria debido a la
herida quirúrgica.
Indicadores:
Intervenciones NIC:
[6650] Vigilancia.
Actividades:
Analizar las órdenes médicas junto con el estado del paciente para
garantizar su seguridad.

PROBLEMAS DE
COLABORACIÓN
/CP/: Efectos secundarios, alergias, interacciones
secundario a medicamentos.
Objetivos:
prevenir efectos secundarios,
alergias, e interacciones debidas a
los medicamentos.
indicadores de efectos secundarios,
alergias, e interacciones debidas a
los medicamentos.
Indicadores:

Intervenciones NIC:
[5616] Enseñanza:
medicamentos prescritos.
Actividades:
Día 6 de noviembre de 10:00 a 10:15 horas:
Informar al paciente acerca del propósito y acción de cada
medicamento.
Instruir al paciente sobre las acciones correctas que debe
tomar si se producen efectos secundarios..

PROBLEMAS DE
COLABORACIÓN
/CP/:Estreñimiento secundario a prescripción de reposo
y dieta absoluta.
Objetivos:
evitar el estreñimiento debido al
reposo y la dieta absoluta.
indicadores de estreñimiento debido
al reposo y la dieta absoluta.
[1608] Control de síntomas
Indicadores:

Intervenciones NIC:
[450] Manejo del
estreñimiento/impacto
fecal.
Actividades:
Vigilar la aparición de signos y síntomas de estreñimiento.
Identificar los factores (medicamentos, reposo en cama y
dieta) que pueden ser causa del estreñimiento o que
contribuyan al mismo.
Instruir al paciente/familia acerca de la dieta rica en fibra,
según corresponda.
Administrar el enema o la irrigación, cuando proceda.
Enseñar al paciente/familia el tiempo necesario para la
resolución del estreñimiento.

PROBLEMAS DE
AUTONOMÍA
Déficit de autocuidado en el baño R/C dolor (suplencia
parcial) (Ff) M/P deterioro de la habilidad para acceder al
baño, para lavar el cuerpo y secar el cuerpo.
Objetivo:
Proporcionar al paciente
cuidados respecto al control de
la higiene personal.
[0301] Autocuidados: Baño.
Indicadores:

Intervenciones NIC:
[1801] Ayuda con el
autocuidado:
baño/higiene.
[1610] Baño.
Actividades:
Realizar cada mañana en la higiene corporal:
Colocar toallas, jabón, desodorante, equipo de afeitado y
demás accesorios necesarios a la cabecera del paciente o
en el baño.
Controlar la integridad cutánea del paciente.
Inspeccionar el estado de la piel durante el baño.
Aplicar ungüentos y crema hidratante en las zonas de piel
seca.
Mantener rituales higiénicos.
Realizar el baño con el agua a una temperatura agradable.
Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente
capaz de asumir el autocuidado.
Controlar la capacidad funcional durante el baño.

PROBLEMAS DE
AUTONOMÍA
Deterioro de la movilidad física R/C dolor (suplencia
parcial) (Ff) M/P inestabilidad postural.
Objetivo:
Facilitar al paciente posturas y
movimientos pertinentes para
evitar lesiones por deambulación
brusca.
[0200] Ambular.
Indicadores:

Intervenciones NIC:
[0221] Terapia de
ejercicios: ambulación.
Actividades:
Realizar todas las mañanas y tardes:
Ayudar al paciente a establecer aumentos de distancia
realistas para la deambulación.
Fomentar una deambulación independiente dentro de los
límites de seguridad.
Animar al paciente a que esté «levantado según le apetezca»,
si es apropiado.
Ayudar al paciente a establecer aumentos de distancia
realistas para la deambulación.
Fomentar una deambulación independiente dentro de los
límites de seguridad.
Animar al paciente a que esté «levantado según le apetezca»,
si es apropiado.

PROBLEMAS DE
INDEPENDENCIA
Gestión ineficaz de la salud R/C conocimiento
insuficiente del régimen terapéutico (C, Fp) M/P no ve
necesario realizar la dieta, no ve signos de enfermedad
(“se encuentra bien”) y fracaso al inténtalo (“pasar mucha
hambre”).
Objetivo:
Cristóbal seguirá en su totalidad el
tratamiento acordado.
Objetivos específicos:
Cristóbal especificará las
modificaciones que deberá introducir
en su régimen.
Cristóbal integrará los cambios
acordados en su régimen terapéutico,
en el plazo de tres días.
[1601] Conducta de cumplimiento.
Indicadores:

Intervenciones NIC:
[4420] Acuerdo con el
paciente.
[5606] Enseñanza: individual.
Actividades:
Establecer una relación de confianza.
Animar al paciente a que determine sus puntos fuertes y habilidades.
Determinar la preparación del paciente para aprender.
Valorar el nivel actual de conocimiento y comprensión que tiene el
paciente a cerca de la dieta a realizar.
Animar al paciente a que identifique sus propios objetivos.
Establecer metas de aprendizaje mutuas y realistas con el paciente.
Ayudar al paciente a dividir las metas complejas en pasos pequeños,
manejables.
Dar tiempo al paciente para que haga preguntas y exprese sus
inquietudes.
Animar al paciente a que elija un refuerzo/recompensa que sea lo
suficientemente importante como para mantener la conducta.
Proporcionar folletos, vídeos y recursos en línea educativos, cuando
proceda.

PROBLEMAS DE
INDEPENDENCIA
Tendencia a adoptar conductas de riesgo para la
salud R/C Tabaquismo (C, Fp) M/P fumar de 5-10
cigarros/día desde hace 30 años.
Objetivo:
Cristóbal dejará el tabaco en su
totalidad.
Cristóbal pondrá en marcha sus
puntos fuertes para dejar de fumar
en una semana.
Cristóbal identificará las ventajas de
dejar de fumar en cuatro días.
[2013] Equilibrio en el estilo de
vida.
Indicadores:

Intervenciones NIC:
[5395] Mejora de la
autoconfianza.
Actividades:
Explorar la percepción del individuo de su capacidad de
desarrollar la conducta deseada.
Identificar la percepción del individuo de los riesgos de no
ejecutar la conducta deseada.
Identificar los obstáculos al cambio de conducta.
Proporcionar información sobre la conducta deseada.
Proporcionar un entorno de ayuda para aprender los
conocimientos y habilidades necesarios para llevar a cabo la
conducta.
Ayudar al individuo a comprometerse con un plan de acción
para cambiar la conducta.
Preparar al individuo para los estados fisiológicos y emocionales
que puede experimentar durante los intentos iniciales del
desarrollo de una nueva conducta.

PROBLEMAS DE
INDEPENDENCIA
Temor R/C entorno desconocido (C) M/P sentimiento de
pavor a la anestesia y soltura de puntos de la herida
quirúrgica.
Objetivo:
Cristóbal mostrará una disminución
del miedo antes de una semana.
Cristóbal evaluará las
consecuencias que pueden
derivarse de la falta de control del
miedo en tres días. Cristóbal pondrá
en marcha técnicas de relajación y
ejercicios de respiración profunda
en cinco días.
[1404] Autocontrol del miedo.
Indicadores:

Intervenciones NIC:
[5270] Apoyo emocional.
[5380] Potenciación de la
seguridad.
[5820] Disminución de la
ansiedad.
Actividades:
Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación
estresante.
Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento
y pronóstico de la cirugía.
Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el
miedo.
Animar a la familia a permanecer con el paciente.
Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias.
Escuchar con atención.
Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.
Crear un ambiente que facilite la confianza.
Favorecer la conversación o el llanto como medio de disminuir la
respuesta emocional.
Animar al paciente a que exprese los sentimientos de ansiedad, ira o
tristeza.
Pasar tiempo con el paciente.
Permanecer con el paciente para fomentar su seguridad durante los
períodos de temor.

El seguimiento de Cristóbal en el hospital, se ha llevado a cabo desde el día 5
de su ingreso, hasta el día 13 que es dado de alta. En todas las sesiones
hemos contado con la presencia de la enfermera y en algunas de las sesiones
también de la auxiliar de enfermería.
Con respecto a las sesiones que han sido realizadas durante todos los días del
ingreso de Cristóbal, se llevan a cabo las intervenciones y actividades
planteadas en la etapa de planificación.
Todos los días de su hospitalización se llevan a cabo las siguientes NIC:
- [6650] Vigilancia.
- [450] Manejo del estreñimiento/impacto fecal.
- [6540] Control de infecciones.
- [3440] Cuidados del sitio de incisión.
- [5616] Enseñanza: medicamentos prescritos.
- [1801] Ayuda con el autocuidado: baño/higiene.
- [1610] Baño.
- [0221] Terapia de ejercicios: ambulación.

El día 5 de noviembre además de las NIC citadas anteriormente se lleva a
cabo:
- [5270] Apoyo emocional.
- [5380] Potenciación de la seguridad.
- [5820]Disminución de la ansiedad.
El día 6 de noviembre además se lleva a cabo:
- [4420] Acuerdo con el paciente.
- [5606] Enseñanza: individual.

El día 8 de noviembre además se llevan a cabo:
- [5395] Mejora de la autoconfianza.

FIN
REALIZADO POR :
ROCÍO GARCÍA PAVÓN

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