1. CODIGO DE FICHA : DE000010853
JUEGOS DEPORTIVOS ESCOLARES NACIONALES 2013 FICHA DE INSCRIPCIÓN
I. DATOS GENERALES DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA
Código modular : 0526269 Fecha : 2013-04-29
Institución Educativa: MARIA DE LA ENCARNACION
DRE : LIMA UGEL : UGEL ATE 06
Región : LIMA Provincia : LIMA
Distrito : ATE Nivel educativo : PRIMARIA
Gestión de I.E. : PRIVADA
Dirección AVENIDA LOS QUECHUAS 333
Área Geográfica : URBANO Teléfono de la I.E. : 01--4365741
Director: MARIA ESPERANZA CHOCANO WHERLE
DNI directo : 06608394
Email del director : MENCARNACION@MENC.COM.PE Teléfono del director :
II. DATOS DEL DELEGADO
Delegado Nº 1
Nombre delegado : ELOY Apellido delegado : REYNA MEZA
Nacionalidad : PERUANA
DNI / Carnet Extran. : 10243283
Email : eloyreyna@hotmail.com Celular y/o Teléfono : 980325998
Cargo del delegado : DOCENTE Nivel de desempeño : PRIMARIA
Área de desempeño : PRIMARIA
Género : FEMENINO Condición laboral : CONTRATADO
III. DATOS DEL ENTRENADOR
Entrenador Nº 1
Nombre entrenador : IVAN FERNANDO Apellido entrenador : BENDEZU LOPEZ
Nacionalidad : PERUANA
DNI / Carnet Extran. : 41322894
Email blivans@hotmail.com Celular y/o Teléfono : 981822034
Cargo del entrenador : DOCENTE Nivel de desempeño : PRIMARIA
Área de desempeño : PROF. EDUCACION FISICA
Género : FEMENINO Condición laboral : CONTRATADO
IV. DEPORTES SEGÚN CATEGORÍA
Categoría : A Genero : FEMENINO
Disciplina : BALONMANO
V. DATOS DE LOS PARTICIPANTES EN BALONMANO
Participante Nº 1
Apellido paterno : VIÑAS
Apellido materno TUESTA
Nombres : NELLY LAURA
Género : FEMENINO
Nacionalidad : PERUANA
DNI / Carnet Extran. : 73655750
Fecha nacimiento : 2002-11-30 ( Edad : 11 ) Telef. / Cel. :
Nivel Educativo : PRIMARIA Grado : 5to Sección : A
Domicilio : CALLE PALMA REAL 110
Urbanización : PARQUE DE MONTERRICO

2. Distrito : LA MOLINA
Nombre del padre : WILFREDO
Nombre de la Madre : LAURA
Participante Nº 2
Apellido paterno : NUÑEZ
Apellido materno LIZA
Nombres : NICOLE MICHELLE
Género : FEMENINO
Nacionalidad : PERUANA
DNI / Carnet Extran. : 72439687
Fecha nacimiento : 2002-09-02 ( Edad : 11 ) Telef. / Cel. :
Nivel Educativo : PRIMARIA Grado : 5to Sección : B
Domicilio : PSJ ENRIQUE PALACIOS 125
Urbanización : GRUMETE MEDINA
Distrito : ATE
Nombre del padre : CARLOS
Nombre de la Madre : GIOVANA
Participante Nº 3
Apellido paterno : MORI
Apellido materno VELASCO
Nombres : VIVIANA SHANTALL
Género : FEMENINO
Nacionalidad : PERUANA
DNI / Carnet Extran. : 72259873
Fecha nacimiento : 2002-09-25 ( Edad : 11 ) Telef. / Cel. :
Nivel Educativo : PRIMARIA Grado : 5to Sección : B
Domicilio : CALLE SULLANA
Urbanización : MIGUEL GRAU MZ F LT 20
Distrito : ATE
Nombre del padre : FREDY
Nombre de la Madre : ROSA
Participante Nº 4
Apellido paterno : AGUIRRE
Apellido materno COELLO
Nombres : ANDREA LUCIA
Género : FEMENINO
Nacionalidad : PERUANA
DNI / Carnet Extran. : 74899975
Fecha nacimiento : 2002-09-19 ( Edad : 11 ) Telef. / Cel. :
Nivel Educativo : PRIMARIA Grado : 5to Sección : B
Domicilio : CALLE LOS CERZOS 172
Urbanización : LOS RECAUDADORES
Distrito : ATE
Nombre del padre : MAGNO
Nombre de la Madre : CARMEN
Participante Nº 5

3. Apellido paterno : BAZO
Apellido materno MENDOZA
Nombres : ISABELLA KATHERINA
Género : FEMENINO
Nacionalidad : PERUANA
DNI / Carnet Extran. : 72561227
Fecha nacimiento : 2003-11-21 ( Edad : 10 ) Telef. / Cel. :
Nivel Educativo : PRIMARIA Grado : 4to Sección : A
Domicilio : CALLE LOS ALAMOS 112
Urbanización : STA ROSA DE QUIVES
Distrito : SANTA ANITA
Nombre del padre : HUGO
Nombre de la Madre : CATHERINE
Participante Nº 6
Apellido paterno : LLACTAYO
Apellido materno UGAS
Nombres : CAMILA ISABEL
Género : FEMENINO
Nacionalidad : PERUANA
DNI / Carnet Extran. : 73143850
Fecha nacimiento : 2003-03-06 ( Edad : 10 ) Telef. / Cel. :
Nivel Educativo : PRIMARIA Grado : 5to Sección : B
Domicilio : AV CIRCUNVALACION 2366
Urbanización : VILLA JARDIN
Distrito : SAN LUIS
Nombre del padre : JHON
Nombre de la Madre : ISABEL
Participante Nº 7
Apellido paterno : ATENCIO
Apellido materno RAVELLO
Nombres : CLAUDIA ROSA
Género : FEMENINO
Nacionalidad : PERUANA
DNI / Carnet Extran. : 72194378
Fecha nacimiento : 2003-02-11 ( Edad : 10 ) Telef. / Cel. :
Nivel Educativo : PRIMARIA Grado : 5to Sección : B
Domicilio : CALLE LOS GIRASOLES 172
Urbanización : LOS PARQUES DE MONTERRICO
Distrito : ATE
Nombre del padre : EDGAR
Nombre de la Madre : JACQUELINE
Participante Nº 8
Apellido paterno : HUERTAS
Apellido materno BERMUDEZ
Nombres : THAIS
Género : FEMENINO
Nacionalidad : PERUANA
DNI / Carnet Extran. : 73030403
Fecha nacimiento : 2001-08-29 ( Edad : 12 ) Telef. / Cel. :
Nivel Educativo : PRIMARIA Grado : 6to Sección : B
Domicilio : PARQUE TUNGASUCA 187
Urbanización : SALAMANCA
Distrito : ATE

4. Nombre del padre : RENZO
Nombre de la Madre : CYNTHIA
Participante Nº 9
Apellido paterno : MIRANDA
Apellido materno PINEDA
Nombres : MARIA FERNANDA
Género : FEMENINO
Nacionalidad : PERUANA
DNI / Carnet Extran. : 73038901
Fecha nacimiento : 2001-08-14 ( Edad : 12 ) Telef. / Cel. :
Nivel Educativo : PRIMARIA Grado : 6to Sección : A
Domicilio : JR COSME BUENO 215
Urbanización : SALAMANCA
Distrito : ATE
Nombre del padre : CESAR
Nombre de la Madre : MARINA
Participante Nº 10
Apellido paterno : ROBLES
Apellido materno VELASQUEZ
Nombres : SAMANTHA ALEJANDRA
Género : FEMENINO
Nacionalidad : PERUANA
DNI / Carnet Extran. : 72484770
Fecha nacimiento : 2002-08-21 ( Edad : 11 ) Telef. / Cel. :
Nivel Educativo : PRIMARIA Grado : 5to Sección : A
Domicilio : CALLE EDUARDO LIZARZABURO 466
Urbanización : JAVER PRADO
Distrito : SAN BORJA
Nombre del padre : HERBERT
Nombre de la Madre : JESSICA
Participante Nº 11
Apellido paterno : GUABLOCHO
Apellido materno VERA
Nombres : MARIANNE GRISEL
Género : FEMENINO
Nacionalidad : PERUANA
DNI / Carnet Extran. : 74389330
Fecha nacimiento : 2002-07-07 ( Edad : 11 ) Telef. / Cel. :
Nivel Educativo : PRIMARIA Grado : 6to Sección : B
Domicilio : AV LAS TORRES 601
Urbanización : LOS SAUCES
Distrito : ATE
Nombre del padre : JOSE
Nombre de la Madre : DELIA
Participante Nº 12

5. Apellido paterno : SUAREZ
Apellido materno LIVIA
Nombres : ADRIANA RAFAELA
Género : FEMENINO
Nacionalidad : PERUANA
DNI / Carnet Extran. : 70824150
Fecha nacimiento : 2002-09-10 ( Edad : 11 ) Telef. / Cel. :
Nivel Educativo : PRIMARIA Grado : 5to Sección : B
Domicilio : CALLE ENRIQUE OLIVERO 253
Urbanización : JAVIER PRADO
Distrito : SAN BORJA
Nombre del padre : LUIS
Nombre de la Madre : ROXANA
VI. ESTADISTICA
Total de participantes que estuvieron en esta etapa para la selección de la delegación deportiva: Damas : 0
FIRMA Y SELLO DE DIRECTOR DE LA IE FIRMA Y SELLO DEL DELEGADO DE LA
IE
Para hacer uso de este cupón es necesario que el participante presente como constancia la copia de la ficha de inscripción con su dni.