EL ATLETISMO CONTRIBUYE A LA FORMACION INTEGRAL DE TODA PERSONA

1. CODIGO DE FICHA : DE000031046
JUEGOS DEPORTIVOS ESCOLARES NACIONALES 2013 FICHA DE INSCRIPCIÓN
I. DATOS GENERALES DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA
Código modular : 1160282 Fecha : 2013-05-15
Institución Educativa: VICTOR RAUL ESPINOZA SOTO
DRE : PASCO UGEL : UGEL DANIEL ALCIDES CAR
Región : PASCO Provincia : DANIEL ALCIDES CARRION
Distrito : YANAHUANCA Nivel educativo : SECUNDARIA
Gestión de I.E. : PUBLICA
Dirección PALCA
Área Geográfica : RURAL Teléfono de la I.E. : 63--
Director: EDGAR JUAN LOVATON JANAMPA
Nacionalidad : PERUANA
DNI / Carnet Extran. : 04065536
Email del director : Teléfono del director : 963653908
II. DATOS DEL DELEGADO
Delegado Nº 1
Nombre delegado : LUCY INES Apellido delegado : SANTIAGO RIVERA
Nacionalidad : PERUANA
DNI / Carnet Extran. : 04065481
Email : lucynesr@hotmail.com Celular y/o Teléfono : 945769919
Cargo del delegado : DOCENTE Nivel de desempeño : SECUNDARIA
Área de desempeño : COMUNICACION
Género : FEMENINO Condición laboral : NOMBRADO
III. DATOS DEL ENTRENADOR
Entrenador Nº 1
Nombre entrenador : EDGAR JUAN Apellido entrenador : LOVATON JANAMPA
Nacionalidad : PERUANA
DNI / Carnet Extran. : 04065536
Email Celular y/o Teléfono : 963653908
Cargo del entrenador : DOCENTE Nivel de desempeño : SECUNDARIA
Área de desempeño : EDUCACION FISICA
Género : MASCULINO Condición laboral : NOMBRADO
IV. DEPORTES SEGÚN CATEGORÍA
Categoría : B Genero : MASCULINO
Disciplina : ATLETISMO
V. DATOS DE LOS PARTICIPANTES EN ATLETISMO
Participante Nº 1
Apellido paterno : CAYETANO
Apellido materno CRISTOBAL
Nombres : BREYEN CRISTIAN
Género : MASCULINO
Nacionalidad : PERUANA
DNI / Carnet Extran. : 76938928
Fecha nacimiento : 1999-06-03 ( Edad : 14 ) Telef. / Cel. :
Nivel Educativo : SECUNDARIA Grado : 3er Sección : U
Domicilio : PALCA

2. Urbanización : PALCA
Distrito : YANAHUANCA
Nombre del padre : OSCAR EDUCARDO CAYETANO MAYTA
Nombre de la Madre : IDEL EVA CRISTOBAL ROJAS
Pruebas Nº1: SALTO ALTO Pruebas Nº2: 2000 METROS PLANOS
Pruebas Nº3: NINGUNO
VI. ESTADISTICA
Total de participantes que estuvieron en esta etapa para la selección de la delegación deportiva: Varones : 0
FIRMA Y SELLO DE DIRECTOR DE LA IE FIRMA Y SELLO DEL DELEGADO DE LA
IE
Aviso importante: Para hacer uso de este cupón es necesario que el participante presente como constancia la copia de la ficha de inscripción con su dni.