TEST COVIG 19

1. Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo
ASOCOMUNAL VALDIVIA
SG-SST: FT-SST-020
SG-SST
TEST DIAGNÓSTICO PREVIO DE SALUD
CO-001
Fecha: Marzo 01/2020
Versión: 001
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CUESTIONARIO
IDENTIFICACIÓN DE FACTORES DE RIESGO INDIVIDUAL
El presente formulario hace parte de las estrategias para la contención y disminución del impacto de
la infección por el Virus SARS Co-V 2 (COVID-19) por parte de ASOCOMUNAL VALDIVIA,
para el cuidado de su población laborante en aras de evitar el contagio masivo y cuidar a las familias
y población general, estrategias enmarcadas dentro de la legislación nacional y las recomendaciones
de la O.M.S. (Organización Mundial de la Salud) y el Ministerio de la Protección Social.
La información aquí contenida debe ser verídica so pena de incurrir en falta al Título XIII,
Capítulo primero, artículo 368 que hace referencia a la violación a las medidas sanitarias
el cual contempla pena intramural de entre 4 y 8 años.
NOTA: si usted recibe esta encuesta y es mayor de 60 años o tiene una respuesta positiva
para alguna de las preguntas anteriores, por su bienestar, el de su familia y el de sus
FECHA LUGAR DE DILIGENCIAMIENTO
NOMBRE COMPLETO EDAD
IDENTIFICACIÓN CARGO
TELÉFONO LUGAR DE RESIDENCIA
CONTACTO FAMILIAR TELEFONO
DILIGENCIE LAS SIGUIENTES PREGUNTAS
1. Ha salido del país durante los últimos 14 días? SI NO
2. Ha tenido contacto cercano con alguna persona que haya ingresado al país proveniente de
áreas con circulación del nuevo coronavirus (COVID 19)?
SI NO
3. Ha tenido contacto cercano durante los últimos 14 días con personas con diagnóstico
confirmado o sospechosas de tener COVID 19?
SI NO
4. TIENE ALGUNO DE LOS SIGUIENTES SÍNTOMAS
Temperatura de 38 grados o más (Fiebre) SI NO
Tos o estornudos frecuentes SI NO
Dolor de cabeza y malestar general SI NO
Dolor de garganta o al tragar SI NO
Mucosidad nasal SI NO
Sufre, es tratado o ha sido diagnosticado de alguna de las siguientes enfermedades:
Diabetes SI NO
Hipertensión Arterial SI NO
Enfermedades pulmonares SI NO
Enfermedades renales SI NO
Enfermedades cardiacas SI NO
Algún trastorno de la inmunidad o de las defensas (cáncer, lupus, otras) SI NO
Ha sido trasplantado o ha tenido una gran cirugía por causas no traumáticas o accidentales SI NO

2. Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo
ASOCOMUNAL VALDIVIA
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TEST DIAGNÓSTICO PREVIO DE SALUD
CO-001
Fecha: Marzo 01/2020
Versión: 001
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compañeros debe permanecer en su hogar guardando todas las medidas de higiene y salud
recomendadas para detener el avance de la pandemia. Dichos tópicos lo hacen más
susceptible de infección y complicaciones, además de las posibilidades de contagio a la
comunidad por lo que no será admitido en las instalaciones de la organización.
DECLARACION DE VERACIDAD
Declaro que la información aquí suministrada después de leer y entender las preguntas es verídica.
Para este cuestionario se hizo grabación de la llamada debido a las condiciones de aislamiento
preventivo, por lo tanto, la llamada es constancia plena de la información aquí suministrada, y
está sujeta a verificación, control y almacenamiento de ASOCOMUNAL VALDIVIA.
Firma y Cédula: ___________________________________________________________
Diligenció: _____________________________________________________________
RESPONSABLES
ELABORÓ REVISÓ APROBÓ
NOMBRE Yury P González M. Yury P González M. Hernán Darío Torres A.

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CARGO Profesional SST Profesional SST Representante Legal
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