Este cuestionario de 11 preguntas evalúa los hábitos de higiene dental y la salud bucal de una persona. Pregunta sobre la frecuencia de las visitas al dentista, el conocimiento sobre enfermedades comunes como caries, gingivitis y periodontitis, molestias dentales recientes, sangrado de encías, inflamación de encías, movilidad dental, rechinar de dientes y hábitos de cepillado como la frecuencia y reemplazo del cepillo.