Formatos

1. ANEXO N° 3.1
Nombre del
alimento
Unidad de
medida
(presentación
comercial
/Kg o L)
INGRESOS
SALIDA
Cantidad
total de
salida
Cantidad
de saldo
Saldo anterior
Cantidad
de
ingreso
Fecha de
ingreso
Cantidad
total de
ingreso
Cantidad N° RA
Fecha
Fecha
Fecha
Fecha
Fecha
Fecha
Fecha
Fecha
Fecha
Fecha
Fecha
Fecha
Fecha
Fecha
Fecha
Fecha
Fecha
Fecha
Fecha
Fecha
CANTIDAD DE SALIDA DIARIA DE ALIMENTOS
FICHA DE ALMACÉN DE ALIMENTOS NO
PERECIBLES
Código UTAI-FR-182
Versión 00
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UT y/o OCT:
Nombre CG: ID CG:
Nombre SA: ID SA:
N° RA: N° usuarios:
Periodo de atención:

2. Observaciones:___________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Firma de la SC
Apellidos y nombres:
DNI:
Firma del miembro de la Junta Directiva del CG
Apellidos y nombres:
Cargo:
DNI:

3. ANEXO N° 3.2
UT y/o OCT:
Nombre CG: ID CG:
Nombre SA: ID SA:
N° RA: N° usuarios:
Periodo de atención: Semana del al
Nombre del alimento
Unidad de
medida (kg.)
Ingresos Salida
Cantidad
total de
salida
Cantidad
de saldo
Saldo anterior Cantidad
de
ingreso
Fecha de
ingreso
Cantidad
total de
ingreso
Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha
Cantidad N° RA Cantidad de salida diaria de alimentos
FICHA DE ALMACÉN DE ALIMENTOS
PERECIBLES
Código UTAI-FR-183
Versión 00
Página 01 de 02

4. Observaciones: ______________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________
Firma de la SC
Nombres y apellidos:
DNI:
Firma del miembro de la Junta Directiva del CG
Nombres y apellidos:
Cargo:
DNI:

5. ANEXO N° 6
CUADERNO DE CONTROL DE DISTRIBUCIÓN DE
RACIONES
Código UTAI-FR-187
Versión 00
Página 01 de 02
UT y/o OCT:
Nombre CG: ID CG:
Nombre SA: ID SA:
N° RA:
Periodo de atención: , Semana del al
ÍTEMS
LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES
Grupo etario en meses
AC
Grupo etario en meses
AC
Grupo etario en meses
AC
Grupo etario en meses
AC
Grupo etario en meses
AC
6-8 9-11 12-23 24-36 6-8 9-11 12-23 24-36 6-8 9-11 12-23 24-36 6-8 9-11 12-23 24-36 6-8 9-11 12-23 24-36
Módulo
Asistencia
N° R. entregadas MC
Asistencia
N° R. entregadas MC
N° R. entregadas MC
Nombre y apellidos de la
MC que recepciona
Firma de la MC que
recepciona
Módulo
Asistencia
N° R. entregadas MC
Asistencia
N° R. entregadas MC
N° R. entregadas MC
Nombre y apellidos de la
MC que recepciona
Firma de la MC que
recepciona

6. Observaciones:_______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
ÍTEMS
LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES
Grupo etario en meses
AC
Grupo etario en meses AC Grupo etario en meses
AC
Grupo etario en meses AC Grupo etario en meses AC
6-8 9-11 12-23 24-36 6-8 9-11 12-23 24-36 6-8 9-11 12-23 24-36 6-8 9-11 12-23 24-36 6-8 9-11 12-23 24-36
Módulo:
MM
Asistencia
N° R. entregadas MC
A
Asistencia
N° R. entregadas MC
MT
N° R. entregadas MC
-
Nombre y apellidos de la
MC que recepciona
Firma de la MC que
recepciona
Módulo:
MM
Asistencia
N° R. entregadas MC
A
Asistencia
N° R. entregadas MC
MT
N° R. entregadas MC
-
Nombre y apellidos de la
MC que recepciona
Firma de la MC que
recepciona
TOTAL
N° Raciones SC (Almuerzo)

7. ANEXO N° 8.1
MODELO DE ACTA DE IDENTIFICACIÓN DE ALIMENTOS NO CONFORMES Y ACCIONES A
TOMAR
Con fecha _______________, siendo las ___________ horas, los suscritos nos encontramos reunidos en
_________________________________________________________________________________ ubicado en
_______________________________________________________________________________________ del
Comité de Gestión _______________________________de la UT__________________
I. Identificación de alimentos no aptos.
Nombre del
alimento
Marca* Cantidad
Unidad de
medida
(Presentación
comercial, Kg o
L)
Fecha de
vencimiento
(dd/mm/aa)**
Lote**
Registro
Sanitario/
Autorización
Sanitaria/PT
Registro
Sanitario**
Nombre del
fabricante/Razón
social del
establecimiento**
(*) no aplica para alimentos perecibles.
(**) no aplica para alimentos perecibles excepto (pescado congelado y pescado seco salado).
II. Detalle del hallazgo (describir los hechos ocurridos en el SA o el manifiesto de las familias)
III. Rastreabilidad del alimento (de corresponder al caso)
En el Servicio Alimentario En el domicilio de la familia
IV. Resultado de la verificación del alimento
En el Servicio Alimentario En el domicilio de la familia
V. Acciones a tomar.
Marcar con una X las acciones a tomar
Disposición final del alimento no conforme en el SA/Hogar.
Disponer el lote del/los alimento/s no conformes en el área de cuarentena hasta la intervención de la autoridad
sanitaria
Comunicar a las familias que recibieron el alimento del lote identificado como no conforme, el no consumo y la
entrega del alimento al proveedor.
Recojo inmediato de los alimentos no conformes del domicilio de los usuarios por parte del proveedor. El proveedor
se hace responsable de la custodia de los alimentos recogidos hasta la intervención de la autoridad sanitaria.

8. Fortalecimiento de las buenas prácticas de manipulación y almacenamiento de los alimentos a las familias.
Comunicar a la (DIRIS/DIRESA/GERESA/Oficinas desconcentradas de SANIPES o SENASA, a nivel local.
Otros (especificar)
Ciudad, ______ de _________ del 2022.
Firma especialista en nutrición
Nombres y apellidos:
DNI:
Firma del miembro de la Junta Directiva del CG
Nombres y apellidos:
Cargo:
DNI:

9. ANEXO N° 8.4
Lugar:____________________________________, con fecha____________, siendo las ________,
los suscritos nos encontramos reunidos en el Servicio Alimentario____________________________
del Comité de Gestión__________________________________; con la finalidad de realizar la
disposición final de alimentos no conformes en el camión u otros vehículos recolectores de residuos
de la Municipalidad; previamente identificados por la socia de cocina y suscritos en el ACTA DE
IDENTIFICACIÓN DE ALIMENTOS NO CONFORMES Y ACCIONES A TOMAR, de fecha
________________.
Observación:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Siendo las ________ horas del día _________________, se da por concluida la actividad.
En señal de conformidad suscribiéndose la presente Acta
.
ACTA DE DISPOSICIÓN DE ALIMENTOS NO
CONFORMES EN EL SA PARA SU DISPOSICIÓN
FINAL POR EL CG
Código UTAI-FR-192
Versión 00
Página 01 de 01
Firma de la SC
Nombres y apellidos:
DNI:
Firma de la SC
Nombres y apellidos:
DNI:
Firma de la SC
Nombres y apellidos:
DNI:
Firma del miembro de la Junta Directiva del CG
Nombres y apellidos:
DNI:

10. ANEXO N° 7
UT y/o OCT: Nombre CG: Fecha de entrega:
ID CG: Nombre SA: Periodo de atención:
Departamento: ID SA: Distrito:
N° RA: Provincia:
Nº
Cod.
usuario
Apellidos y nombres
niño(a)
Edad
(meses)
Nombre
del
alimento
Unidad de
medida
(presentación
comercial/kg/L)
Cantidad
Apellidos y nombres de la
madre, padre o cuidador
principal
N° DNI Dirección del usuario
Pueblo
indígena
u
originario
Celular de la
madre, padre
o cuidador
principal
Firma o huella
de recepción y
conformidad
1
…
FICHA DE CONTROL DE ENTREGA DE ALIMENTOS
Código UTAI-FR-188
Versión 00
Página 01 de 01
Firma del responsable de la entrega
Nombres y apellidos:
Cargo:
DNI:
Firma del miembro del CV
Nombres y apellidos:
DNI:
Firma del miembro del CG
Nombres y apellidos:
Cargo:
DNI:

11. ANEXO N° 24-A
FORMATO
CUMPLIMIENTO DE MEDIDAS PREVENTIVAS DE
COVID-19
Código UTAI-FR-150
Versión 01
Página 01 de 01
NOMBRE PROVEEDOR:
UT/OCT:
NOMBRE COMITÉ DE
GESTIÓN:
N° DE ACTA DE COMPROMISO:
ID DEL COMITÉ DE GESTIÓN: RUC DEL PROVEEDOR:
NOMBRE SERVICIO
ALIMENTARIO:
FECHA:
Características del
vehículo
Vehículo cerrado
Vehículo de uso
exclusivo para alimentos
Vehículo limpio a la
observación
Cumple: C
No cumple: NC
Cumple: C
No cumple: NC
Cumple: C
No cumple: NC
Nombres y apellidos de
manipuladores
N° DNI
Uso de
indumentaria
limpia
(chaqueta o
guardapolvo)
Uso de
equipos de
protección
personal
(redecilla de
cabello, uso de
mascarilla).
Desinfección
de manos, con
alcohol
medicinal o
etílico de 70°
antes de
ingresar al
servicio
alimentario.
Vacunación
contra la
Covid-19 de
acuerdo al
esquema
vigente del
gobierno
central
(acreditado
con carné
físico o
virtual).
Distancia
física de al
menos 1.0
metro con
respecto a las
SC.
Cumple: C
No cumple: NC
Cumple: C
No cumple: NC
Cumple: C
No cumple: NC
Cumple: C
No cumple: NC
Cumple: C
No cumple: NC
Observaciones: -
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Resultado de la verificación:
 Debe cumplir todos los criterios para proceder a la recepción.
 En caso no se cumpla algún criterio se suspende la recepción hasta el levantamiento del incumplimiento, lo
cual debe ser descrito en la sección de observaciones (colocar fecha y hora de la suspensión).
 En caso del levantamiento de la observación, se describe en la sección de observaciones (colocar fecha y
hora).
_____________________________________
Firma de Socia de Cocina
Nombres y apellidos:
DNI: