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DECLARACIÓN JURADA DE CONOCIMIENTO DEL CLIENTE
Para uso exclusivo del notario y de la SBS a través de la UIF-Perú
Por el presente documento, declaro bajo juramento, lo siguiente:
PERSONA NATURAL
Nombres y apellidos:
Tipo y documento de identidad:
Lugar y fecha de nacimiento:
Nacionalidad:
Estado civil:
Nombre del cónyuge de ser casado:
Si declara ser conviviente,consignar nombres y apellidos:
Domicilio declarado (lugar deresidencia):
Número telefónico (celular y fijo):
Correo electrónico:
Profesión / ocupación:
Cargo o función pública quedesempeña o que haya desempeñado en los últimos (02) años en el Perú o en el extranjero, indicand o
el nombre del organismo público y cargo desempeñado:
Es sujeto obligado informar a la UIF – Perú: SI NO
En caso marco si indiquesi designo a su oficial decumplimiento: SI NO
El origen de los fondos,bienes u otros activos involucradosen dicha transacción (especifique):
PERSONA JURÍDICA
Denominación o razón social:
Registro Único de Contribuyentes (RUC):
Objeto social y actividad económica principal (comercial,industrial,etc.):
Identificación del representante legal o de quien comparece con facultades derepresentación y/o disposición dela persona ju rídica:
Domicilio:
Número telefónico (celular y fijo):
Es sujeto obligado informar a la UIF – Perú: SI NO
En caso marco SI indiquesi designo a su Oficial decumplimiento: SI NO
El origen de los fondos,bienes u otros activos involucradosen dicha transacción (especifique):
ENTIDAD DEL SISTEMA FINANCIERO SUPERVISADA POR LA SBSS
Denominación o razón social:
Registro Único de Contribuyentes (RUC):
Domicilio:
Número telefónico (celular y fijo):
Nombres y apellidosy tipo de documento de identidad de la persona natural querepresenta a la persona jurídica:
El origen de los fondos,bienes u otros activos involucradosen dicha transacción (especifique):
DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL
Nombres y apellidos:
Tipo de documento de identidad: Número:
Dirección:
Distrito: Provincia:
Departamento: País:
Teléfono fijo:
Celular:
Nacionalidad:
Declaración deno contar con antecedentes penales: SI NO
(MARCAR CON
ASPA)
Otros servicios prestados:
DATOS DEL BIEN ADQUIRIDO
Tipo de bien adquirido:
Estado del bien adquirido:
Ubicación del bien adquirido:
Placa dela unidad (opcional):
Importe pagado (indicar moneda):
Fecha de pago: Forma de pago:
Origen de los fondos:
DATOS A LLENAR POR LA EMPRESA ASEGURADORA
Ramo: Póliza:
Número del siniestro: Fecha del siniestro:
Importe del siniestro:
Tipo de siniestro:
Comentarios:
Afirmo y ratifico todo lo manifestado en la presente declaración jurada, en señal de lo cual firmo, en la fecha que se indica
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  • 1. DECLARACIÓN JURADA DE CONOCIMIENTO DEL CLIENTE Para uso exclusivo del notario y de la SBS a través de la UIF-Perú Por el presente documento, declaro bajo juramento, lo siguiente: PERSONA NATURAL Nombres y apellidos: Tipo y documento de identidad: Lugar y fecha de nacimiento: Nacionalidad: Estado civil: Nombre del cónyuge de ser casado: Si declara ser conviviente,consignar nombres y apellidos: Domicilio declarado (lugar deresidencia): Número telefónico (celular y fijo): Correo electrónico: Profesión / ocupación: Cargo o función pública quedesempeña o que haya desempeñado en los últimos (02) años en el Perú o en el extranjero, indicand o el nombre del organismo público y cargo desempeñado: Es sujeto obligado informar a la UIF – Perú: SI NO En caso marco si indiquesi designo a su oficial decumplimiento: SI NO El origen de los fondos,bienes u otros activos involucradosen dicha transacción (especifique): PERSONA JURÍDICA Denominación o razón social: Registro Único de Contribuyentes (RUC): Objeto social y actividad económica principal (comercial,industrial,etc.): Identificación del representante legal o de quien comparece con facultades derepresentación y/o disposición dela persona ju rídica: Domicilio: Número telefónico (celular y fijo): Es sujeto obligado informar a la UIF – Perú: SI NO En caso marco SI indiquesi designo a su Oficial decumplimiento: SI NO El origen de los fondos,bienes u otros activos involucradosen dicha transacción (especifique): ENTIDAD DEL SISTEMA FINANCIERO SUPERVISADA POR LA SBSS Denominación o razón social: Registro Único de Contribuyentes (RUC): Domicilio: Número telefónico (celular y fijo): Nombres y apellidosy tipo de documento de identidad de la persona natural querepresenta a la persona jurídica: El origen de los fondos,bienes u otros activos involucradosen dicha transacción (especifique):
  • 2. DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL Nombres y apellidos: Tipo de documento de identidad: Número: Dirección: Distrito: Provincia: Departamento: País: Teléfono fijo: Celular: Nacionalidad: Declaración deno contar con antecedentes penales: SI NO (MARCAR CON ASPA) Otros servicios prestados: DATOS DEL BIEN ADQUIRIDO Tipo de bien adquirido: Estado del bien adquirido: Ubicación del bien adquirido: Placa dela unidad (opcional): Importe pagado (indicar moneda): Fecha de pago: Forma de pago: Origen de los fondos: DATOS A LLENAR POR LA EMPRESA ASEGURADORA Ramo: Póliza: Número del siniestro: Fecha del siniestro: Importe del siniestro: Tipo de siniestro: Comentarios: Afirmo y ratifico todo lo manifestado en la presente declaración jurada, en señal de lo cual firmo, en la fecha que se indica FIRMA DEL CLIENTE FECHA / /