Este documento es una declaración jurada de conocimiento del cliente que recopila información personal y financiera de individuos y entidades. Se solicita información como nombre, dirección, ocupación, origen de fondos, y detalles sobre si la persona es un sujeto obligado a informar a la Unidad de Inteligencia Financiera de Perú. La declaración jurada es para uso exclusivo de notarios y la Superintendencia de Banca, Seguros y AFP a través de la UIF-Perú.

1. DECLARACIÓN JURADA DE CONOCIMIENTO DEL CLIENTE
Para uso exclusivo del notario y de la SBS a través de la UIF-Perú
Por el presente documento, declaro bajo juramento, lo siguiente:
PERSONA NATURAL
Nombres y apellidos:
Tipo y documento de identidad:
Lugar y fecha de nacimiento:
Nacionalidad:
Estado civil:
Nombre del cónyuge de ser casado:
Si declara ser conviviente,consignar nombres y apellidos:
Domicilio declarado (lugar deresidencia):
Número telefónico (celular y fijo):
Correo electrónico:
Profesión / ocupación:
Cargo o función pública quedesempeña o que haya desempeñado en los últimos (02) años en el Perú o en el extranjero, indicand o
el nombre del organismo público y cargo desempeñado:
Es sujeto obligado informar a la UIF – Perú: SI NO
En caso marco si indiquesi designo a su oficial decumplimiento: SI NO
El origen de los fondos,bienes u otros activos involucradosen dicha transacción (especifique):
PERSONA JURÍDICA
Denominación o razón social:
Registro Único de Contribuyentes (RUC):
Objeto social y actividad económica principal (comercial,industrial,etc.):
Identificación del representante legal o de quien comparece con facultades derepresentación y/o disposición dela persona ju rídica:
Domicilio:
Número telefónico (celular y fijo):
Es sujeto obligado informar a la UIF – Perú: SI NO
En caso marco SI indiquesi designo a su Oficial decumplimiento: SI NO
El origen de los fondos,bienes u otros activos involucradosen dicha transacción (especifique):
ENTIDAD DEL SISTEMA FINANCIERO SUPERVISADA POR LA SBSS
Denominación o razón social:
Registro Único de Contribuyentes (RUC):
Domicilio:
Número telefónico (celular y fijo):
Nombres y apellidosy tipo de documento de identidad de la persona natural querepresenta a la persona jurídica:
El origen de los fondos,bienes u otros activos involucradosen dicha transacción (especifique):

2. DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL
Nombres y apellidos:
Tipo de documento de identidad: Número:
Dirección:
Distrito: Provincia:
Departamento: País:
Teléfono fijo:
Celular:
Nacionalidad:
Declaración deno contar con antecedentes penales: SI NO
(MARCAR CON
ASPA)
Otros servicios prestados:
DATOS DEL BIEN ADQUIRIDO
Tipo de bien adquirido:
Estado del bien adquirido:
Ubicación del bien adquirido:
Placa dela unidad (opcional):
Importe pagado (indicar moneda):
Fecha de pago: Forma de pago:
Origen de los fondos:
DATOS A LLENAR POR LA EMPRESA ASEGURADORA
Ramo: Póliza:
Número del siniestro: Fecha del siniestro:
Importe del siniestro:
Tipo de siniestro:
Comentarios:
Afirmo y ratifico todo lo manifestado en la presente declaración jurada, en señal de lo cual firmo, en la fecha que se indica
FIRMA DEL CLIENTE FECHA / /