Este documento contiene un formulario de 14 secciones para recopilar información sobre un caso ante el Consejo Nacional para la Niñez y Adolescencia (CONANI). La información recopilada incluye detalles sobre la identificación, educación, vivienda, ingresos, gastos, composición familiar y entorno del individuo. También contiene secciones para la identificación del menor involucrado y sus padres o tutores. El formulario parece ser completado por una trabajadora social para documentar un caso ante el tribunal de menores.

1. CONSEJO NACIONAL PARA LA NIÑEZ Y ADOLESCENCIA
(CONANI)
AGENCIA__________________________________________Ciudad________________________________
Expediente_____________________________________Fecha _____________________________________
Caso_________________________________Referido Por _________________________________________
I- IDENTIFICACION
Nombres____________________________________ Apellidos____________________________________
Apodo _________________ céd.___________________ Sexo_____ Edad_______ Estado Civil: ___________
Fecha de Nacimiento___________________________Teléfono_____________________________
Dirección _______________________________________________________________________
II-NIVEL EDUCACIONAL
Sin instrucción______________________ Alfabetizado_______________ Educ. Básica___________
Educ. Media____________________ Bachiller_______________ Universitario__________________
Técnico______________________.
III- CARACTERISTICAS DE LA VIVIENDA.
Construcción de vivienda: Concreto______Madera__________Block_____Tabla de Palma _____ Desechos __________
Distribución de la vivienda: aposento____________Sala_________Comedor___________Baño______Galeria________
Zona de Ubicación: Urbana ___________Sub-Urbana_____________Rural_____________________________________
Tipo de Vivienda: individual_________ Apartamento________Cuartearía______Patio_____Pensión______Hotel_____
Tenencia: Propia______Alquilada____Prestada_____de los padres____de los abuelos_____del conyugue____otros___
Techo: Concreto______Zinc______Asbestos_____cana______otros__________________________________________
Piso: Cerámica______Cemento_______Granito_________Madera_____________Tierra__________________________
IV- CONDICIONES DE LA VIVIENDA.
Vivienda: Suntuosa________Buena condiciones__________Malas condiciones________Aceptable________________
Adecuada_____________No adecuada_________________
Organización y limpieza: Ordenada___________Desordenada_____________Sucia_____________Limpia__________
V-MOBILIARIOS:
Tipo de Mobiliario: Suntuoso__________Adecuado______Carente de mobiliario_______Poco Mobiliario____________
Descripción: Computadora________Radio__________Nevera_____Abanico____Estufa____Vitrina___Inversor_______
Licuadora___________Planta eléctrica__________Lavadora_________Muebles de sala___________________________
Juego de Comedor________________T.V____________________Otro________________________________________
VI-SERVICIOS COMUNITARIOS.
Educación:
Escuela Pública__________Colegio_________Vocacionales_________Cultural____________Deportivas_____________
Salud:
Hospital_________Sub-Centro___________Botica Popular___________Farmacias___________Laboratorios_________
Recreación:
Parque Infantil_________Piscina________Cancha Baloncesto_________Play_______Otros________________________
Otros:

2. Agua_________________Energia Electrica___________Cable_____________Internet________Telefono_____________
VII- CATEGORIA OCUPACIONAL:
Trabaja en la actualidad: SI_____No________
Empresa Privada_________pública______Estatal_______Particular____________Por su cuenta_________________
Función ____________________________________________ Tel.________________________________________
Donde_________________________________________________________________________________________
VIII-OTROS BIENES
Parcela________Finca_______Carro_________Camioneta________Yipeta______Camión_____Motor_________
Pasóla______Edificio_______Negocio__________Otros_______________
IX INGRESOS EGRESOS
Salario RD$
De Familia RD$
Negocios RD$
Remesas RD$
Pensión RD$
Por Alquiler RD$
Arrendamientos RD$
Otros RD$
Total RD$
X- COMPOSICION FAMILIAR.
No
.
Nombres Parentesco Edad Ocupación N. Educacional
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Alquiler Vivienda RD$
Alimentación RD$
Agua RD$
Luz RD$
Teléfono RD$
Medicina RD$
Prestamos RD$
Colegio RD$
Otros RD$
Total RD$

3. XI Situación Actual
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XII INFORMACION DEL ENTORNO
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XIII OTRAS INFORMACIONES
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XIV OBSERVACIONES
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Ciudad______________________________________________________Fecha_______________________
Referido Por ____________________________________________________________________________
Identificacion del Menor O Menores

4. Nombre_____________________________________________EDAD___________SEXO_____________
Nombre_____________________________________________EDAD___________SEXO_____________
Nombre_____________________________________________EDAD___________SEXO_____________
Nombre_____________________________________________EDAD___________SEXO_____________
Nombre_____________________________________________EDAD___________SEXO_____________
Nombre_____________________________________________EDAD___________SEXO_____________
IDENTIFICACIÓN DE LOS PADRES O TUTORES
Padre_________________________________________Apellido__________________________________
Apodo_____________________Cédula___________________________Sexo________________________
Edad__________Estado Civil_______________Fecha de Nac____________________Tel_________________
Nivel Educacional: Universiatio___Bachiller____Sin Instrucción____Educ.Básica_____Educ. Media_______
Direccion_______________________________________________________________________________
Madre_________________________________________Apellido__________________________________
Apodo_____________________Cédula___________________________Sexo________________________
Edad__________Estado Civil_______________Fecha de Nac____________________Tel_________________
Nivel Educacional: Universiatio___Bachiller____Sin Instrucción____Educ.Básica_____Educ. Media_______
Direccion_______________________________________________________________________________
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Licda. Aura Mercedes Atizol Peña de Cruz
Trabajadora Social del Tribunal de (NNA)
Montecristi, R.D.