5. Que está
pasando
No sabe que hacer o como hacerlo -
desconocimiento
No quiere hacerlo como corresponde
– “desmotivación”
No puede hacerlo – incapacidad física
y/o mental, falta de habilidades
No está mentalmente por problemas
x
11. Árbol de
causas
Este método busca evidenciar las relaciones entre los
hechos que han contribuido en la producción del
accidente.
La pregunta clave es:
¿Que tuvo que ocurrir para que este
hecho se produjera?.
La construcción del árbol se efectúa partiendo del último
suceso: daño o lesión
12. Secuencia de
preguntas
Cuál fue el último hecho .
Qué fue necesario que
ocurriera para que ese hecho
se materialice.
Y si fue necesario otro hecho
para que se materializara.
13. Definiciones
Hechos (sirven): Son los datos objetivos.
Pueden ser verdaderos o falsos.
Interpretaciones (no sirven): Es un hecho
o un dato evaluado por un cuerpo de
conocimiento.
Juicios: Son una evaluación pero con un
calificativo.
14. EL METODO
DEL ARBOL DE
CAUSAS
CONSTA DE
TRES FASES:
1RA FASE 2DA FASE 3RA FASE
Recolección
de la
información
Construcción
del árbol
Administración
de la
información
✓ Metodología
para la
recolección
✓Calidad de la
información
✓ Método lógico-
gráfico
✓Análisis de
accidentes
✓ Medidas
“correctivas”
✓Medidas
“preventivas”
15. Primera fase
del método
La recolección de la información debe
realizarse:
1. Lo más temprano posible
2. En el lugar del accidente
3. Por una persona que tenga
conocimiento del trabajo y de su
forma habitual de ejecución.
16. Condiciones para la fase 1
➢ Recolectar hechos concretos y objetivos y no interpretaciones y
juicios de valor.
➢ Utilizar un cuadro de observación que descompone la situación de
trabajo en elementos de indagación.
➢ Investigar prioritariamente las variaciones, es decir “lo que no ocurrió
como antes”
➢ Empezar por la lesión y remontar lo más lejos posible.
17. ¿Hecho, interpretación o juicio de
valor?
1. Trabaja en posición poco segura
2. Estaba distraído
3. Se cayó de la escalera
4. Resbalo frente a la máquina
5. Negligencia para utilizar EPP
6. Fallecimiento
7. Formación profesional
insuficiente
8. Acto inseguro
18. ¿Hecho, interpretación o juicio de
valor?
Interpretación
Juicio
Hecho
Hecho
Juicio
Hecho
Interpretación
Juicio
1. Trabaja en posición poco segura
2. Estaba distraído
3. Se cayó de la escalera
4. Resbalo frente a la máquina
5. Negligencia para utilizar EPP
6. Fallecimiento
7. Formación profesional
insuficiente
8. Acto inseguro
19. Ejemplos
1.- Según estadísticas de accidentabilidad de la MTyPE en el año 2020 murieron 707
trabajadores en Perú.
• Es un HECHO porque son datos concretos y comprobables.
2.- La tasa anual de accidentes mortales en Perú disminuyó.
• Es una INTERPRETACION porque se están comparando datos que se pueden verificar, pero que no están
mencionados. Para ser un HECHO debería explicitar los datos que se están comparando.
3.- La tasa de accidentes mortales en Perú es injusta.
• Es un JUICIO de VALOR ya que evalúa una situación según la escala de valores del que emite el juicio. Es una
percepción subjetiva.
20. Guía de observación
RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN
Lugar de trabajo
En el momento del accidente:
Normalmente:
Variaciones:
Momento
En el momento del accidente:
Normalmente:
Variaciones:
Tarea
En el momento del accidente:
Normalmente:
Variaciones:
Máquinas y equipos
En el momento del accidente:
Normalmente:
Variaciones:
Individuo
En el momento del accidente:
Normalmente:
Variaciones:
Ambiente físico
En el momento del accidente:
Normalmente:
Variaciones:
Organización
En el momento del accidente:
Normalmente:
Variaciones:
21. Fase 2
construcción
del árbol
Se construye partiendo del suceso último
(daño o lesión) y delimitando sus
antecedentes inmediatos con el propósito de
evidenciar gráficamente las relaciones entre
los hechos que han contribuido a la
producción del accidente. (usar lista de
hechos)
23. Árbol de causas
• 1)El hecho (x) tiene un sólo antecedente
(y) y su relación es tal que el hecho(x) no se
produciría si el hecho (y) no se hubiera
previamente producido. Estasituación se
denomina ENCADENAMIENTO.
24. Árbol de causas
• 2) El hecho (x) tiene dos antecedentes. para que el
hecho (x) se produzca es necesario que además del
hecho (y) se produzca el hecho (z). Esta situación se
denomina CONJUNCIÓN.
25. Árbol de causas
• 3) Varios hechos (x1), (x2) tienen
un único hecho antecedente (y).
Ni el hecho (x1), ni el hecho (x2) se
producirían si previamente no se
produjera el hecho (y). Esta situación
se denomina DISYUNCIÓN.
Además, para que se produzca (X1)
no es preciso que se produzca (X2) y
a la inversa
26. Árbol de causas
• 4) No existe ninguna relación
entre el hecho (x) y el hecho (y).
(x) puede producirse sin que se
produzca (y) y viceversa; son dos
hechos independientes
28. Ejemplo : Persona que sufrió
una amputación de mano
derecha
• Nosotros debemos formularnos las siguientes
preguntas.
1. Cuál fue el último hecho .
2. Qué fue necesario que ocurriera para que ese
hecho se materialice.
3. Y si fue necesario otro hecho para que se
materializara.
En el árbol de causas sólo van hechos: No se considera
falta de procedimientos, ni falta de supervisión, ni falta
de autorización.
29. Ejemplo
• Mariel recibe una llamada telefónica de un amigo que habla
mucho. La conversación es extensa y no apaga el horno de la
cocina, como consecuencia se quema el pollo que estaba
asando.
HECHOS:
1- Mariel recibe la llamada
telefónica ESPERADA
2- Conversación extensa
3- No apaga el horno
4- Se quema el pollo
4
3
1
2
30. Ejemplo
• Las luces de un automóvil quedan encendidas por la noche, de
tal forma que a la mañana siguiente la bocina no funciona ni el
encendido del auto. La batería se ha descargado.
HECHOS:
1- luces del coche
encendidas toda la noche
2- bocina no funciona
3- encendido no funciona
4- batería descargada
2
3
4
1
31. Ejemplo
• En una empresa dedicada a la fabricación de pan y situada en las afueras de la población de
Barcelona, se efectúa diariamente el reparto de los productos fabricados en jornada de noche, para
lo cual, el conductor-repartidor utiliza el camión de reparto de la empresa.
• El día del accidente, dicho conductor, al ir a poner en marcha el camión, se encuentra con que no
arranca, razón por la cual decide utilizar una furgoneta antigua, también de la empresa, y que se
utiliza excepcionalmente como auxiliar.
• Ordena que carguen la furgoneta, y aunque se da cuenta que el pedido del día es mayor del
habitual, decide sobrecargarla para no tener que efectuar dos viajes.
Al salir de la fábrica, se encuentra con que la vía que conduce a la ciudad está colapsada debido a
la lluvia, razón por la cual decide tomar una carretera secundaria en la que existen pendientes
pronunciadas.
• Al descender por una de dichas pendientes, no le responden adecuadamente los frenos y choca
contra un árbol, resultando gravemente herido.
La mencionada furgoneta no se somete al mantenimiento que se efectúa en el camión de reparto, y
una posterior revisión, demostró que los frenos estaban en mal estado.
33. Confeccionando el árbol
• Partiendo de la lesión grave del conductor
tendremos:
P: ¿Qué fue necesario para que se produjese la
lesión grave?. ‘
R: Chocar la furgoneta contra un árbol.
P: ¿Ha sido necesario otro hecho?.
R: No.
34. Confeccionando el árbol
• P: ¿Qué fue necesario para chocar contra el
árbol?.
R: Que no respondieran adecuadamente los
frenos.
P: ¿Fue necesario algo mas?.
R: No.
• Entre ambos hay una relación de cadena:
35. Confeccionando el árbol
• P: ¿Qué fue necesario para que no
respondan bien los frenos?.
R: Frenos en mal estado.
P: ¿Fue necesario algo más?.
R: Si, Fuerte pendiente.
P: ¿Fue necesario algo mas?.
R: Si, Sobrecarga de la furgoneta.
P: ¿Fue necesario algo mas?.
R: No.
• Entre ellos hay una conjunción.
36. Confeccionando el árbol
• Ahora se analizan cada una de las ramas
anteriores.
P: ¿ Que ha sido necesario para utilizar una
fuerte pendiente?.
R: Toma de vía alternativa.
• P: ¿Ha sido necesario otro hecho?
• R: no.
• Existe una relación de cadena
37. Confeccionando el árbol
• P: ¿Qué fue necesario que pasara para que tomase la vía alternativa?
• R: Que la vía usual estuviera colapsada
• P:¿Ha sido necesario otro hecho?
• R: No
• Hay una relación de cadena entre hechos
• P: ¿Qué fue necesario para que la vía usual estuviera colapsada?
• R: Que llueva
38. Confeccionando el árbol
• El siguiente hecho a analizar sería la lluvia y nos
preguntaríamos, ¿Qué tiene que suceder para que
llueva? Luego se pondría un interrogante, ¿, ya que
aunque tenga causas básicas no profundizamos.
• El siguiente hecho a analizar seria, frenos en mal
estado:
P: ¿Qué tuvo que ocurrir para use el vehículo que
tenía los frenos en mal estado?
R: Que use la furgoneta auxiliar.
P: ¿Ha sido necesario otro hecho?. ’
R: La falta de revisión de la furgoneta.
P: ¿Ha sido necesario otro hecho?.
R: No.
Existe una conjunción entre los hechos.
39. Confeccionando el árbol
• Frenos en mal estado
• Falta de revisión
• Furgoneta auxiliar furgoneta Analizaremos ahora la
falta de revisión de la furgoneta:
P: ¿Qué ha sido necesario para que no se revise la
furgoneta?.
R: No se tiene respuesta. Luego se pondrá un
interrogante
• P: ¿Qué ocurrió para usar la furgoneta auxiliar?.
R: Que no arrancase el camión.
Hay una relación de cadena entre los hechos.
40. Confeccionando el árbol
• Analicemos camión no arranca. .
P: ¿Qué ocurrió para que el camión no arrancase?.
R: No se tiene información.
• Se pondría una interrogación, El último hecho a
analizar seria la sobrecarga.
P: ¿Qué ocurrió para que se sobrecargue la
furgoneta
R: Evitar un segundo viaje.
P: ¿ha sido necesario otro hecho?.
R: No.
• Luego hay una relación de cadena:
41. Confeccionando nuestro árbol
• De el hecho evitar un segundo viaje no se tiene mas
información, luego acabaría en interrogante.
43. Confeccionando el árbol
• Se ha llegado así a establecer unas causas que determinan el
que se produzca el accidente, por lo tanto, para evitar éste o un
accidente similar en el futuro, bastará con eliminar alguna, y con
ello, se rompe la cadena causal.
44. Aplicación de medidas
correctoras
• Una vez determinadas las causas del accidente, es
necesario proponer medidas correctoras que cumplan
con:
– no perder su efectividad al poco tiempo;
– no introducir operaciones suplementarias para el
operario;
– no generar nuevos peligros;
– que alcance al mayor numero de problemas
presentes; y, que sea factible de establecer.
45. Fase 3:
Administrar la
información
• A- Elaboración de medidas correctoras:
buscan prevenir de manera inmediata y
directa las causas que han provocado el
accidente.
• B- Elaboración de medidas preventivas
generalizadas al conjunto de todas las
situaciones de trabajo de la empresa.
46. Fase 3: Medidas de control
• El enchufe estaba roto: y alguien se electrocuto y sufrió una quemadura
47. Puestos, equipos,
local
Medidas
preventivas
- Operario de taller
- Operario de hormigonera
- Operario de sierra circular
- Revisar periódicamente todas los elementos
eléctricos
- Establecer mecanismos de información y
rápida reparación de elementos deteriorados.
- Implementar con una persona responsable e
idónea controles semanales de los elementos
eléctricos
48. Puesto o equipo
Factores potenciales
de accidente
Medidas de
prevención
Falta de mantenimiento en los
elementos eléctricos
- Revisar periódicamente todas los elementos
eléctricos
- Establecer mecanismos de información y
rápida reparación de elementos deteriorados.
- Implementar con una persona responsable e
idónea controles semanales de los elementos
eléctricos
49. Control y seguimiento de las medidas preventivas
Registro y Almacenamiento Control
Medidas
adoptadas
Medidas
ya
propuestas
Puesto,
equipo
Plazos de
realización
previstos
Responsables
de realizarlo
Costo
previsto
Fecha Aplicación Razones de
la no
aplicación
si no