Este documento presenta un resumen de las herramientas de análisis de causas raíces que pueden utilizarse para resolver problemas, incluyendo el análisis de componentes fallidos, el análisis de causas raíces, la investigación de causas raíces, y el método de los 5 porqués. También describe brevemente los beneficios de aplicar un análisis de causas raíces como identificar soluciones sostenibles que eviten que los problemas vuelvan a ocurrir.

1. UNIVERSIDAD
PRIVADA
ANTENOR ORREGO
Integrantes:
• Armas Roque , Ivon
• Córdova Flores, María
• Vislao Niño, Mónica
• Silva Abanto, Kenia
• Pérez Albitrez , Javier
• Polo Rodríguez, Leslie

5. Causa raíz física
Son producto de la
deficiencia de los
sistemas de información.
Provienen de errores
humanos
Es producto de errores
humanos motivados por
sus inapropiadas
intervenciones. Nacen
por la ausencia de
decisiones acertadas.
Es la causa tangible de
porqué está ocurriendo una
falla.
Siempre proviene de una
raíz humana o latente.
Causa raíz humana
Causa raíz latente

6. Fallas
Crónicas
Tales como fallas de
equipos
(generalmente
problemas de
mantenimiento).
Tales como paradas de
emergencia,
incendios, explosiones,
muertes,
lesiones importantes, o
fallas graves
poco frecuentes en los
equipos.
Fallas
Esporádicas

7. Esta herramienta incluye a los dos
anteriores, y estudia además el error
humano.
Los cuales se pueden clasificar de la siguiente forma:
El análisis más profundo ayudar a comprender los eventos y
mecanismos que actuaron como raíz.
La cual implica el estudio de las
piezas dañadas.
Esta herramienta incluye a la anterior, e
investiga las causas físicas.
Análisis de falla de
componentes (CFA)
Análisis de Causa
Raíz (RCA)
Investigación de
Causa de Raíz (RCI)

8. Los beneficios de
la aplicación de
ésta poderosa
herramienta son:
Disminución de los
costos de
Mantenimiento
Aumento de la
Confiabilidad y
Seguridad
Reducción del
número de
incidentes o fallas
Aumento de la
Eficiencia y la
Productividad

9. ¿Qué le paso? ¿Por qué sucedió?
¿Qué se puede hacer para evitar
que el problema vuelva a ocurrir?
Averiguar:

10. El patrón o alcance del problema.
¿Cuál es su gravedad?
¿Cuánto tiempo hace que ocurre?
¿Su alcance es local o global?
Toda definición útil de un problema incluye estos elementos. Se deben revisar y
especificar cada uno de ellos:
Objetivo/estándar
Realidad
Diferencia
Tendencia
Donde se quiere llegar. El estado
deseado.
Donde se está ahora.
Variación entre el objetivo y la realidad.

11. Es posible que un
problema tenga más de
una causa raíz.
Si no se soluciona la
causa raíz, es esperable
que el problema vuelva
a ocurrir.
Es posible que una causa
raíz contribuya a muchos
problemas.
¡La prevención es la
clave!

12. Establecer una correlación entre las causas
individuales , los efectos y la gravedad relativa.
Formular hipótesis que se puedan probar
objetivamente.
Determinar las causas raíz más importante que
se pueden solucionar.
Ayudara a lograr lo siguiente.

13. Eliminar la causa raíz evita que el
problema vuelva a presentarse.
Paso 1
Definir la
situación
Paso 2
Remediar
temporalmente
Paso 3
Identificar la(s)
causa(s) raíz
Paso 4
Tomar acción
correctiva
Paso 5
Evaluar y dar
seguimiento

14. Describir Claramente el Problema.
 ¿Cuál es la situación indeseable?
 ¿Qué sucedió que no debió haber
sucedido?
 ¿Cuáles de los requisitos no se están
cumpliendo?
 ¿Cuándo es que no se cumplen?
 ¿Con qué frecuencia no se cumplen?
 ¿Cuál es el Precio del Incumplimiento
(PDI)?.
Esta descripción del
enunciado debe ser
Exacta
Concisa
Objetiva
Clara
Algunas preguntas que
nos podemos hacer

15. Son medidas correctivas temporales diseñadas
para volver a logra el objetivo rápidamente.
 Cuando el resultado del proceso es un servicio, la primera acción debe ser
disculparse con el cliente.
 Cuando el resultado es un producto, podemos repararlo o reemplazarlo.
Se debe implementan una
medida correctiva temporal
para solucionar el problema a
corto plazo
Un remedio
temporal
Se trabaja en una medida correctiva
permanente que garantice una solución
sostenible a largo plazo.
MIENTRAS

16. Una vez que los requisitos están documentados, el modelo puede identificar
los requisitos que necesitan más investigación donde se puede usar la
herramienta como :
Identificar la causa o causas raíz puede ser el más retador de los cinco pasos y para tener
éxito requiere una comprensión profunda del proceso.
Se desarrolla un plan para recolectar datos, estos son
recolectados, organizados y analizados.
El Modelo de Proceso proporciona un panorama claro de
cómo se entienden actualmente los requisitos.
Siguiente

17. Análisis de barreras.
Análisis árbol factor causal.
Análisis de cambios.
Árbol de la realidad actual
(teoría de las restricciones).
Análisis del árbol de fallas.
Los 5 porqué.
Análisis de Pareto.

18. Una vez que el equipo comprenda
claramente el problema, sus causas
raíz y sus efectos relativos
Una vez que se ha identificado la
verdadera causa raíz, la resolución de
problemas se vuelve mucho más sencilla. Ya se cuenta con la información
necesaria para proponer, verificar e
implementar medidas correctivas.
Las medidas correctivas permanentes
garantizan una mejora sostenible.
Comenzar a intercambiar ideas para definir un
conjunto de medidas correctivas posibles y luego
deben trabajar para identificar los enfoques que
probablemente serán más eficaces.
DEBEN

19. Una vez que se recolectaron y se analizaron los datos, es posible ver si el
criterio de resolución se ha cumplido o no.
La responsabilidad final es dar
seguimiento a la acción correctiva para
asegurar que está operando y que no
habrá ningún efecto secundario
indeseable.
Evaluar
Dar
Seguimiento
Las tres técnicas para dar seguimiento son:
 Auditoría,
 Encuestas a clientes y proveedores y
 Revisión Informal.
si el criterio de resolución se cumplió, el remedio temporal está formalmente
terminado y el problema está resuelto.
Estas medidas correctivas se deben evaluar diariamente o
semanalmente, mientras que las medidas correctivas menos
importantes se pueden evaluar con menor frecuencia.

20. Más seguro en el
lugar de trabajo

21. Ofrece una técnica sencilla para
cuantificar la gravedad de un problema
e identificar las causas más importantes
que se deben abordar.
El método Pareto ayuda a
determinar las causas raíz de todo
tipo de problemas
Conocido también como:
 Regla del 80 – 20
 Curva cerrada
 Distribución A-B-C
Mediante el método Pareto, el análisis
causa-efecto se representa en un gráfico
de barras:
Se adapta a la resolución de problemas de
tiempo de inactividad imprevisto en entornos
de fabricación y embalaje.
Establece que el 80 % de los efectos de un
problema generalmente se deben a solo el 20 %
de sus causas.

22. En este gráfico
Contribución a cada causa del problema
El tamaño de
cada una de
las barras
Traza las mejoras operativas que se pueden lograr si se
soluciona cada causa.
La línea

23. Un Mapa de Causas proporciona una
explicación visual de por qué se
produjo un incidente.
Conecta una relación individual causa-efecto
para revelar el conjunto de causas de un
problema.
Un Mapa de causa puede ser muy básico
y puede ser muy detallado en función
del asunto en cuestión.

24. Las preguntas comienzan, "¿Por qué
sucede este efecto?"
La siguiente pregunta es
de nuevo, "¿Por qué
sucede este efecto?"
La respuesta a esta pregunta proporciona una
causa (o causas), las cuales se escriben a la
derecha.
CausaProblema
Efecto
La causa que fue
anteriormente
escrita se convierte en el efecto para la
siguiente pregunta ¿Por qué?.

25. Mi auto no arranca. (el problema)
 ¿Por qué no arranca? Porque la batería está muerta.
 ¿Por qué la batería está muerta? Porque el alternador no funciona.
 ¿Por qué el alternador no funciona? Porque se rompió la cinta.
 ¿Por qué se rompió la cinta? Porque el alternador está fuera de su tiempo útil de
vida y no fue reemplazado.
 ¿Por qué no fue reemplazado? Porque no estoy manteniendo mi auto de acuerdo
a las recomendaciones del fabricante.
Evidentemente, este ejemplo podría seguirse más aún, con
más preguntas. Esto sería correcto, ya que el "cinco" en la
técnica de los "Cinco Porqué" no es fijo, sino más bien una
incitación a hacer varias iteraciones para encontrar la causa
raíz.

26. Tenga en cuenta que la técnica de “los 5 porqués” no se trata de echar culpas.
Cada porqué debe estar orientadas a una falla.
No es adecuado para problemas más complejos
La técnica de “los 5 porqués” es solo uno de los métodos.
Está diseñada para realizar un análisis rápido de problemas
relativamente sencillos

27. Cada causa está conectado al
efecto con un AND.
El operador AND se usa para mostrar dónde se necesita más de una causa
Estas causas son independientes uno del otro, pero
ambos son necesarios para producir efecto.

28. Se considera que múltiples modos de falla podrían causar un error.
Operador
OR
Cualquiera de estas causas podría llevar a un incidente
futuro.

29. VIDEO

30. CASO PRACTICO

31. Equipo para barrido mecánico diésel – hidráulico montado sobre un camión simple
con muy poco tiempo de utilización, un equipo critico desde el punto de vista del
impacto operacional y el Servicio al Cliente
Este equipo presentaba desde que comenzó a operar muy baja Confiabilidad:
Gran cantidad de fallas
Fallas repetitivas
Reparaciones de emergencia
Bajo rendimiento
Mala operación
Desde el momento de asumir la Responsabilidad del Mantenimiento de la flota, se
detectó la importante necesidad de una mejora en la Confiabilidad Operacional de
éste equipo.
En ésta medida, se comenzó a utilizar el Análisis de Causa Raíz para encontrar las
causas de los principales problemas que presentaba el equipo, de manera de
mejorar la Confiabilidad.

32. Falla en Embrague centrífugo: Fractura de
zapata y perno de la misma
A continuación se detallan los tres casos más representativos de los estudios que
se llevaron a cabo.

33. La causa raíz es una falla de diseño
en el perno. La solución encontrada e
implementada fue la reparación de la
zapata y la fabricación de pernos con
un radio de acordamiento adecuado.
Árbol de
fallos

34. Luego de aplicar el análisis se encontró
que la raíz física, era una falla de diseño
y de la calidad en el recubrimiento
utilizado por el fabricante en el interior de
la tolva, ya que no poseía las
características necesarias de resistencia
a la abrasión, además presentaba una
falla de calidad en la aplicación de la
pintura, así como también en la
preparación de la superficie.
Desgaste acelerado en interior de Tolva

35. Beneficios de la Utilización del Análisis de Causa Raíz
Mediante la aplicación del Análisis de Causa Raíz, se
analizan las distintas raíces físicas, humanas y
latentes, es decir se investiga sobre los distintos
factores que afectan la Confiabilidad Operacional, por
lo tanto al proponer, evaluar e implementar acciones
correctivas o soluciones, se va a estar mejorando la
Confiabilidad Operacional
El Análisis de Causa Raíz, se aplicó para la solución de los principales problemas: fallas repetitivas y problemas complejos,
tal como se puede apreciar en el siguiente cuadro
Algunas de las fallas implicaron problemas de
diseño, los cuales afectan a la Confiabilidad
inherente del equipo y por lo tanto a la
Confiabilidad Operacional, mientras que otros
estaban relacionados con problemas de mala
operación y falta de involucramiento es decir con
la Confiabilidad humana, la cual también afecta la
Confiabilidad Operacional, y por último en ciertos
aspectos algunas fallas estuvieron relacionadas
con la Confiabilidad del Proceso, en la medida que
faltaba información
de parte del fabricante sobre la correcta
operación, en el caso de los cuidados especiales
con la tolva, y con respecto al correcto
entendimiento de los procedimientos por parte del
operador.

36. Gracias