ARBOL DE CAUSAS

1. ¿Cómo aplicar la metodología
del árbol de causas?

2. Paso 1: Recolección de datos
 Debemos crear un grupo de trabajo para recopilar los datos, la idea es reconstruir el suceso, es decir, saber la
fecha, hora, servicio, puesto de trabajo, formación del trabajador, experiencia, materiales, etc. Se deben realizar
entrevistas (con el personal operativo y otros testigos del evento que puedan tener un vínculo con el accidente),
observaciones, se deberá consultar la matriz de evaluación de riesgos del puesto de trabajo.

Debemos tener en cuenta los siguientes aspectos:
• La búsqueda de causas no pretende señalar responsables, se trata de un ejercicio que permitirá eliminar o
establecer medidas de prevención para evitar que un evento de este tipo se reproduzca.
• Únicamente se deben utilizar pruebas concretas y no opiniones, es decir, tomar los testimonios del afectado, las
personas que lo encontraron, los que trabajaban a su lado, etc, preguntar sobre lo que vieron mas no una opinión.
• Buscar información sobre las condiciones, mantenimiento de las instalaciones o máquinas, verificar la existencia de
procedimiento, tener en cuenta la formación del trabajador, el reporte del médico de trabajo y del servicio de salud.

3. Paso 2: Construcción del árbol
 ¿Por dónde empezar?
 Empecemos por lo ocurrido, enmarquemos el daño o la lesión y hagámonos una pregunta, por
ejemplo: ¿Qué tuvo que haber ocurrido para que el accidente pasara?
 Con el ánimo de encontrar todas las causas podemos encontrar diferentes situaciones:
 No es álgebra pero vamos a hablar de (X) y (Y)

4. Cadena de acontecimientos: (X) era
necesario para que se produjera (Y), es
“accidente” no se hubiera producido si X
producido previamente.

5. Conjunción: existen dos factores (X) y (Z) totalmente
independientes que al juntarse generan en evento
factor (X) solo no produciría el evento (Y).

6. Disyunción: el evento (X) fue necesario
por sí solo para que (Y1) y (Y2) ocurrieran,
factores totalmente independientes.

7. Paso 3: Establecer medidas de prevención
 Es importante tener en cuenta que una vez ocurra el accidente debemos tomar acciones
correctivas inmediatas para luego establecer medidas de prevención.
 Una vez se ha construido el árbol de causas, se deben proponer medidas de prevención, no
solo a las causas inmediatas sino también a las causas profundas, por un lado deben ser
acciones encaminadas a mejorar el sistema de Salud y Seguridad en el Trabajo. Todas las
acciones que se busquen establecer deberán ser conformes a la reglamentación, contar un
alcance, responsable, plazos, ser estables en el tiempo, analizar nuevamente los riesgos.

8. EJEMPLO
 El accidente ocurrió en el área de producción, el trabajador se encontraba haciendo
reparaciones en las luminarias de una de las unidades de producción. Se trataba de un trabajo
en altura, en donde se utilizaba una plataforma rodante individual. El trabajador se encontraba
realizando el mantenimiento sin arnés de seguridad cuando una carretilla elevadora golpeó la
escalera y lo hizo caer desde una altura de 3 metros. El conductor apagó el equipo y se dirigió a
auxiliar al trabajador, no tenían conocimiento sobre cómo actuar en ese tipo de situaciones, la
ayuda llegó 15 minutos después. La caída ocasionó fractura del brazo derecho y múltiples
lesiones.


9. Recolección de información:
• Víctima: Señor Martinez
• Edad: 40
• Formación profesional: Mecánico
• Lesiones y consecuencias: Fractura del brazo derecho y múltiples lesiones
• Actividad principal de la empresa: Producción de plásticos
• Fecha y hora: 26/04/2023

10.  Pregunta 1: ¿Qué tuvo que ocurrir para que el trabajador sufriera una caída?
 Respuesta 1: Que la escalera se moviera haciendo que el trabajador perdiera el equilibrio
 Pregunta 2: ¿Tuvo que ocurrir algo más?
 Respuesta 2: El conductor de la plataforma no tenía conocimiento de cómo reaccionar

12. EJEMPLO 2:
 Consecuencia de factores: Dos condiciones el “hidrante roto” y la “vía mojada”, tienen
un único hecho antecedente “el vehículo patino y golpeo el hidrante”. Las dos
condiciones inseguras nunca se generarán si el vehículo no golpea el hidrante.

13. • Cadena: El trabajador se golpea contra el piso. Un solo antecedente que es: “resbalar
en el piso mojado”. La caída de trabajador nunca ocurrirá si la superficie del piso no
estuviera mojada.


14. • Suma de factores: Un deslizamiento del vehículo en el pavimento que ocurrió porque:
“las llantas del vehículo están lisas” y porque el “pavimento estaba mojado”, estos dos
hechos deben estar presentes al mismo tiempo para que el vehículo se deslice. Si
alguno de estos hechos ya no existe el evento ya no ocurriría.


15.  Evento: El accidente sobrevino en un taller de reparación de vehículos. El accidentado
estaba cambiando el aceite del motor de un camión. Al dejar de fluir el mismo por el orificio
de vaciado del carter7, apartó fuera del camión la lata de recogida de aceite que estaba en
el suelo, para proceder a colocar la tuerca que tapona el orificio del carter y llenar con
aceite nuevo.
 Por la parte trasera del camión otro operario, completamente ajeno a la operación de
cambio de aceite, estaba puliendo con una pulidora portátil, una soldadura que había
realizado anteriormente para reparar una lámina dañada de la carrocería del camión.
 Las partículas metálicas incandescentes proyectadas por la pulidora fueron a caer sobre el
aceite de la lata en la que además del aceite, quedaban residuos de gasolina, ya que esta
misma lata había sido utilizada poco antes en la reparación del tanque de gasolina de otro
vehículo, para recoger la gasolina que pudiera derramarse.
 El contenido de la lata se inflamó rápidamente. Al ver el fuego, el operario que estaba más
próximo a la lata intentó apagarlo con el pie ya que el fuego apenas estaba iniciando y
porque no encontró un extintor cerca y las llamas le prendieron las botas y el pantalón.
 El incendio produjo quemaduras de 2 y 3 grado en ambas piernas del trabajador
accidentado. Al revisar el SG-SST de la empresa, no se identificaron estándares para el
manejo de sustancias químicas, ni procedimientos de trabajo seguro, tampoco cuentan con
permisos de trabajo para tareas críticas, ni con actividades de formación.

16. Identificar la lesión o daño
• Identificar la lesión o daño


17. Identificar agente y mecanismo
 Es decir, cómo se produce la lesión y cómo el trabajador entra en contacto con lo que
le lesiona. Para lo cual, hacemos uso de la pregunta clave en el árbol de causas.
 Pregunta: ¿Qué tuvo que ocurrir para que el trabajador sufriera esa quemadura en sus
piernas?
 Respuesta: La exposición y contacto con el fuego

18. Aplicar juego de preguntas
 ¿Qué tuvo que ocurrir para que el trabajador tuviera fuego en sus pantalones?
 Respuesta: Que se hubiera producido un fuego incipiente
 ¿Ocurrió o tuvo que ocurrir alguna otra cosa?
 Respuesta: Que intentara apagar el fuego con los pies (acto inseguro)
 ¿Fue necesario que ocurriera algo más?
 Respuesta: Que no se usara el extintor para controlar el fuego (acto inseguro)
 Respuesta: Que cayeran las chispas sobre la sustancia o mezcla inflamable (condición
insegura)
 De esta manera, podemos iniciar a crear nuestro árbol de causas así:

20.  Esta relación, nos permite evidenciar una serie de eventos en los que, para que se
diera el contacto con fuego se debe presentar en cadena los cuatros eventos
relacionados, teniendo en cuenta que unos son actos inseguros y otras condiciones
inseguras como causas inmediatas que desencadenaron el evento.


21. Probar las respuestas
 Para probar las respuestas, hacemos uso del principio de la Suma de factores, es
decir, que las cuatro deben estar presentes para que dé lugar al evento (fuego en los
pantalones).
 La prueba se hace de la siguiente manera, escogemos cada respuesta y la eliminamos
de la secuencia, si al eliminarla el evento (fuego en los pantalones) se sigue
presentando, quiere decir que esta pregunta no es relevante para el análisis y debería
quitarse de la suma de factores, Pero si, por el contrario, al eliminar la respuesta el
evento (fuego en los pantalones) deja de presentarse quiere decir que la respuesta si
pertenece a la suma de factores.