APLICACION PARA INGRESO DE PERSONAL

1. * NOTA IMPORTANTE: PARA LA VALIDEZ DE ESTE DOCUMENTO DEBEN ESTAR FIRMADAS TODAS LAS PÁGINAS Firma delSolicitante:
APLICACIÓN DE INGRESO
Datos personales:
Nombre:
Número de cédula:
Sexo: Masculino:___ Femenino:___
Fecha de nacimiento:
Edad:
Teléfono de habitación:
Teléfono celular:
Vehículo / placa: SI__ No__ Placa:
Motocicleta / placa: SI__ No__ Placa:
Estado civil:
Casado(a) ___ Soltero (a) ___
Divorciado(a) ___ Viudo (a) ___
Número de hijos:
Nivel educativo:
Primaria: ___n/a ___Parcial ___Completa
Secundaria: ___n/a ___Parcial ___Completa
Técnico: ___n/a ___Parcial ___Completa
Para universitaria: ___n/a ___Parcial ___Completa
Universitaria: ___n/a ___Parcial ___Completa
Talla de camiseta: ______ Talla de Zapatos: _______ Talla de pantalón: ______
Dirección de residencia:
Pretensión salarial:
Debe adjuntar la siguiente información:
__Currículo
__Cartas de recomendación
__Hoja de delincuencia
__Copia de cédula

2. * NOTA IMPORTANTE: PARA LA VALIDEZ DE ESTE DOCUMENTO DEBEN ESTAR FIRMADAS TODAS LAS PÁGINAS Firma delSolicitante:
ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES
Padece o ha padecido:
PADECIMIENTOS SI NO AMPLIÉ SU RESPUESTA
ENFERMEDADES CONGÉNITAS /HEREDITARIAS
DEFORMIDAD CONGÉNITA
ENFERMEDADES INFANTILES IMPORTANTES
o meningitis
o epilepsia
o otros
ALERGIAS (PIEL, ASMA , RINITIS)
ENFERMEDADES DE LA VISTA (INDICAR SI LLEVA
ALGÚN CONTROL MÉDICO) ¿USA USTED LENTES?
o miopía cataratas
o hipermetropía presbicia
o astigmatismo cirugía por...
ENFERMEDADES DE LOS OÍDOS ¿OYE USTED BIEN? ¿Usa audífono? si no
ENFERMEDADES DENTALES o caries
o gingivitis
o otros
ENFERMEDADES DE TIROIDES
o hipotiroidismo
o hipertiroidismo
o otros
PRESIÓN ARTERIAL ALTA / BAJA. ESPECIFIQUE
o TA baja, hipotensión
o TA alta, hipertensión
ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES:
ENFERMEDADES DEL CORAZÓN?
o arritmia
o soplo
o valvulopatía
o coronoriopatía (infarto)
o otros
VENAS VARICOSAS?
o Dilataciones capilares
o Varices
ENFERMEDADES DE PULMONES
o tuberculosis asma
o neumonía
neurotorax
o bronquitis otros
ENFERMEDADES DIGESTIVAS
o gastritis estreñimiento
sangre enheces
o úlcera
o diarreas otros
ALTERACIONES DE LA SANGRE:
ENFERMEDADES DEL HÍGADO
o hepatitis cirrosis
o otros
DIABETES/AZÚCAR?

3. * NOTA IMPORTANTE: PARA LA VALIDEZ DE ESTE DOCUMENTO DEBEN ESTAR FIRMADAS TODAS LAS PÁGINAS Firma delSolicitante:
PROBLEMAS RENALES?
PROBLEMAS DE LA PIEL?
ENFERMEDADES INFECCIOSAS IMPORTANTES?
o paludismo
o tuberculosis
o vih - sida
o meningitis
o hepatitis a
o hepatitis b
o hepatitis c
o otros
o amígdalas
o apendicitis
o otros
HERNIAS?
ENFERMEDADES NEUROLÓGICAS
o Cefaleas
o Temblores, convulsiones
o Epilepsia
o Pérdida del conocimiento
o Coma
o Vértigo
o Parálisis
o Otros
ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS
o Ansiedad
o Depresión
o Fobias
o Psicosis
o Otros
ATAQUES O PÉRDIDA DE CONCIENCIA?
MAREOS/DESMAYOS
DEPRESIÓN
HA TENIDO ANTERIORMENTE UN ACCIDENTE
LABORAL? E (INDICAR EN CUAL EMPRESA)
SECUELAS, CUALES?
HA TENIDO ALGÚN ACCIDENTE AUTOMOVILÍSTICO?
INDICAR EL AÑO?
HA TENIDO ALGUNA INDEMNIZACIÓN POR
ACCIDENTE?
TIENE ALGUNA ENFERMEDAD PRODUCTO DE ALGÚN
TRABAJO ANTERIOR? FAVOR DETALLAR.
PROBLEMAS DE EQUILIBRIO
PROBLEMAS DE OÍDO/NARIZ/GARGANTA
ES ALÉRGICO ALGÚN TIPO DE MEDICAMENTO? (INDIQUE CUAL):
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4. * NOTA IMPORTANTE: PARA LA VALIDEZ DE ESTE DOCUMENTO DEBEN ESTAR FIRMADAS TODAS LAS PÁGINAS Firma delSolicitante:
ES ALÉRGICO A ALGÚN QUÍMICO, ALIMENTO, OLORES POLVO U OTRA CAUSA?(SEA ESPECÍFICO)
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INDIQUE FRACTURAS O ACCIDENTES INCAPACITANTES QUE HAYA SUFRIDO?
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Actualmente padece de: _________________________________________________________
HABITOS
TABACO
Nunca ex fumador desde_____ años Habitual desde____años Cantidad al día____
ALCOHOL
Nunca Esporádico Fines de semana______ Copas Habitual _____ al día
CAFES/ TE
Nunca Esporádico Habitual _____al día
DROGAS
Nunca Esporádico Fines de semana Habitual Tipo de droga Ex consumidor desde hace ____ años
DEPORTE
Nunca Esporádico Habitual
MEDICAMENTOS
Esporádicamente Últimas dos semanas Actualmente toma (¿Cual?)
HORAS DE SUEÑO
____ horas al dia
TAREAS DOMÉSTICAS
SI NO
CONTESTE SOLO SI ES MUJER
Problemas ginecológicos? Si No Desarreglos menstruales Infecciones Pérdidas Otros
Problemas mamarios Si No Bultos Nódulos Secreción
Revisiones ginecológicas Si No Fecha de la última revisión_____________________
Toma anticonceptivos? Si No
Fecha de la última regla / /
Está usted embarazada? Si No Fecha probable del parto / /

5. * NOTA IMPORTANTE: PARA LA VALIDEZ DE ESTE DOCUMENTO DEBEN ESTAR FIRMADAS TODAS LAS PÁGINAS Firma delSolicitante:
De interés para el solicitante (debe leerlo antes de firmarlo)
Declaro que todos los datos indicados son verdaderos y que no he omitido ninguna información de
índole desfavorable. Acepto que el presente formulario de no debe ni puede interpretarse como
una oferta laboral por parte de Kelpac Medical.
A través de la presente afirmo que Kelpac Medical puede dar curso a la verificación de referencias
laborales, académicas y /o personales. Asimismo, acepto que este formulario y cualesquiera otros
documentos que presente pasan a ser custodiados por Kelpac Medical, y que serán utilizados
exclusivamente para efectos del proceso de contratación en el cual me postulo.
Declaro conocer que la presente solicitud de empleo está sujeta a la confirmación satisfactoria de
todas las referencias, incluyendo la verificación de antecedentes laborales y la recepción de los
certificados analíticos de estudio, en forma previa a su tratamiento de acuerdo a las condiciones
regulares del proceso de reclutamiento de Kelpac Medical, proceso sobre el cual Kelpac Medical
se reserva sus derechos, que serán ejercidos discrecionalmente.
Firma y fecha: ______________________________________________________
Escriba la siguiente frase en el espacio destinado para ello:
“A través de la administración de la calidad, la organización está dedicada al
mejoramiento continuo mientras manufactura productos de la más alta calidad
para la satisfacción de sus clientes”
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