El documento es un reconocimiento voluntario de hija. En la primera cláusula se identifican al padre y a la madre. En la segunda cláusula, el padre declara que junto con la madre ha procreado a una hija que llevará sus apellidos. En la tercera cláusula, el padre manifiesta su decisión voluntaria de reconocer a la hija para que pueda ostentar filiación y gozar de los derechos de los hijos. La madre acepta lo declarado. En la cuarta cláusula se ident