1. ANEXO Nº 18
EJEMPLO DE HOJA DE VIDA Y DE CRONOGRAMA DE MANTENIMIENTO DE EQUIPOS BIOMÉDICOS PROFESIONAL
INDEPENDIENTE
HOJA DE VIDA DE EQUIPOS
NOMBRE DE PRESTADOR CENTRO MEDICO XXXXXXXXXX
CODIGO DEL PRESTADOR (Código de inscripción ante la SDS) 11-001- XXXXXXXX-YY
ESPECIFICACIONES TECNICAS
DETALLE CARACTERÍSTICAS
NOMBRE DEL EQUIPO
UNIDAD ODONTOLOGICA (SILLON, ESCUPIDERA, LAMPARA DE LUZ
FRIA DE DOS INTENSIDADES, MODULO CON ACOPLES PARA ALTA Y
BAJA VELOCIDAD Y JERINGA TRIPLE)
MARCA SANDRY
MODELO FX-600
SERIE SBM.12465950
FABRICANTE Y LUGAR DE ORÍGEN INDUSTRIAS SANDRY
FECHA DE ADQUISICIÓN 12 DE NOVIEMBRE DE 2000
NOMBRE DE PROVEEDOR - DIRECCIÓN ALMACEN DENTAL UNIDENT
REQUISITOS E INDICACIONES DADAS POR EL FABRICANTE
MANTENIMIENTO INDICADO POR EL FABRICANTE
CALIBRACIÓN (TIPO Y PERIODICIDAD)
GARANTÍA
FECHA DE INICIO: 12 DE NOVIEMBRE DE 2000
FECHA DE TERMINACIÓN: 11 DE NOVIEMBRE 2002
1

2. EJEMPLO DE CRONOGRAMA DE MANTENIMIENTO PREVENTIVO Y CALIBRACION
CRONOGRAMA DE MANTENIMIENTO PREVENTIVO Y CALIBRACION AÑO:_________
NOMBRE DEL EQUIPO: UNIDAD ODONTOLOGICA (SILLON, ESCUPIDERA, LAMPARA DE LUZ FRIA DE DOS INTENSIDADES, MODULO
CON ACOPLES PARA ALTA Y BAJA VELOCIDAD Y JERINGA TRIPLE)
MARCA: SANDRY
MODELO: FX-600
SERIE: SBM.12465950
OBSERVACIONES:
CALIBRACION
MANTENIMIENTO
PREVENTIVO
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC
Descripción de en
que consiste la
actividad de
calibración.
x x x
Descripción de en
que consiste la
actividad de
mantenimiento
preventivo.
x x
2

3. REGISTRO DE MANTENIMIENTO
NOMBRE DEL EQUIPO: UNIDAD ODONTOLOGICA (SILLON, ESCUPIDERA, LAMPARA DE LUZ FRIA DE DOS INTENSIDADES, MODULO
CON ACOPLES PARA ALTA Y BAJA VELOCIDAD Y JERINGA TRIPLE)
MARCA: SANDRY
MODELO: FX-600
SERIE: SBM.12465950
FECHA DE REALIZACIÓN DE
(DD/MM/AAAA)
DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD REALIZADA
NOMBRE DEL PROFESIONAL O
TÉCNICO
FIRMA DEL
PROFESIONAL O
TECNICO
MANTENIMIENTO
PREVENTIVO
CALIBRACIÓN
MANTENIMIENTO
CORRECTIVO
Marzo 18 de
2004
Descripción de en que consiste la
actividad de mantenimiento preventivo.
Enero 20 de
2004
Descripción de en que consiste la
actividad de calibración.
SI LO REQUIERE SE PUEDE ANEXAR HOJA CON OBSERVACIONES
3

4. EJEMPLO DE HOJA DE VIDA Y DE CRONOGRAMA DE MANTENIMIENTO DE EQUIPOS BIOMÉDICOS IPS
HOJA DE VIDA DE EQUIPOS
NOMBRE DE PRESTADOR O
RAZON SOCIAL
FECHA DE ELABORACION DE
LA HOJA DE VIDA
(DD-MM-AAAA)
CODIGO DEL PRESTADOR (Código de inscripción ante la SDS) 11-001- XXXXXXXX-YY
ESPECIFICACIONES TECNICAS
DETALLE CARACTERÍSTICAS
NOMBRE DEL EQUIPO
TIPO DE EQUIPO
MARCA
MODELO
REFERENCIA
SERIE
FABRICANTE Y LUGAR DE ORÍGEN
FECHA DE ADQUISICIÓN
FORMA DE ADQUISICIÓN
NOMBRE DE PROVEEDOR - DIRECCIÓN
COSTO DE ADQUISICIÓN
COSTO DE REPOSICIÓN A 200X (AÑO VIGENTE)
CARACTERÍSTICAS Y COMPONENTES DEL EQUIPO
VOLTAJE
REQUISITOS E INDICACIONES DADAS POR EL FABRICANTE
MANTENIMIENTO INDICADO POR EL FABRICANTE
CALIBRACIÓN (TIPO Y PERIODICIDAD)
SERVICIO EN EL QUE SE ENCUENTRA UBICADO
N° PLACA O CODIGO DE INVENTARIO
GARANTÍA
FECHA DE INICIO:
FECHA DE TERMINACION:
4

5. EJEMPLO DE CRONOGRAMA DE MANTENIMIENTO PREVENTIVO Y CALIBRACION
CRONOGRAMA DE MANTENIMIENTO PREVENTIVO Y CALIBRACION AÑO:_________
NOMBRE DEL EQUIPO:
TIPO DE EQUIPO:
MARCA:
MODELO:
REFERENCIA:
SERIE:
SERVICIO EN EL QUE SE ENCUENTRA UBICADO:
N° PLACA O CODIGO DE INVENTARIO:
OBSERVACIONES:
CALIBRACION
MANTENIMIENTO
PREVENTIVO
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC
5

6. REGISTRO DE MANTENIMIENTO
NOMBRE DEL EQUIPO:
TIPO DE EQUIPO:
MARCA:
MODELO:
REFERENCIA:
SERIE:
SERVICIO EN EL QUE SE ENCUENTRA UBICADO:
N° PLACA O CODIGO DE INVENTARIO:
FECHA DE REALIZACIÓN DE
(DD/MM/AAAA)
DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD REALIZADA
NOMBRE DEL PROFESIONAL O
TÉCNICO
FIRMA DEL
PROFESIONAL O
TECNICO
MANTENIMIENTO
PREVENTIVO
CALIBRACIÓN
MANTENIMIENTO
CORRECTIVO
SI LO REQUIERE SE PUEDE ANEXAR HOJA CON OBSERVACIONES
6

7. REGISTRO DE MANTENIMIENTO
NOMBRE DEL EQUIPO:
TIPO DE EQUIPO:
MARCA:
MODELO:
REFERENCIA:
SERIE:
SERVICIO EN EL QUE SE ENCUENTRA UBICADO:
N° PLACA O CODIGO DE INVENTARIO:
FECHA DE REALIZACIÓN DE
(DD/MM/AAAA)
DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD REALIZADA
NOMBRE DEL PROFESIONAL O
TÉCNICO
FIRMA DEL
PROFESIONAL O
TECNICO
MANTENIMIENTO
PREVENTIVO
CALIBRACIÓN
MANTENIMIENTO
CORRECTIVO
SI LO REQUIERE SE PUEDE ANEXAR HOJA CON OBSERVACIONES
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