1. FORMATO DE INSPECCIÓN DE SEGURIDAD INDUSTRIAL
Número -
Día Mes Año Año Consecutivo
IDENTIFICACIÓN DE LA EMPRESA
Dirección Teléfono(s)
Municipio Departamento
DV
Nit CC CE Sucursal: Sí No
Área/Sección/ Dependencia donde trabaja
Domicilio Dirección Teléfono(s) Ciudad
Hombres Mujeres
Administrativos
Trabajadores Operativos Total
Subtotal
Turno Diurno Nocturno Mixto Rotativo
Horario De a Horas Días L M M J V S D a L M M J V S D
INSPECCIÓN
SANEAMIENTO BÁSICO E INSTALACIONES LOCATIVAS
Áreas aproximada del lote Mtrs2 Número de
plantas/oficinas
Clase de edificación
Sí No Número E levado Subterráneo
Agua Potable Tanques de reserva Clase
Sí No
Mantenimiento de tanques Frecuencia : Cada Meses
Sí No
Prueba de potabilidad Frecuencia : Cada Meses
Análisis Físico Químico Bacteriológico
practicado:
Día Mes Año
Fecha ultima prueba Realizado por
Número
Fuentes para el consumo humano Sistema de Suministro
Sí N
o
Disposición recipiente para beber Tipo
SERVICIOS SANITARIOS
Instalaciones Número Estado de mantenimiento
Hombres Mujeres Bueno Regular Malo
Lavamanos
Inodoros
Orinales
Duchas
DOTACIÓN DE ELEMENTOS DE ASEO SERVICIOS SANITARIOS
Elemento Baño Hombres Baño Mujeres Periodicidad
Sí No Sí No Diaria Semanal Quincenal Mensual Otro
Jabón
Toallas de papel
Papel higiénico
Recipiente de recolección

2. DOTACIÓN DE CASILLEROS
Número Estado de mantenimiento
Instalación Hombres Mujeres Bueno Regular Malo
Uno Dos Uno Dos
Locales
Casilleros Individuales
Sí No
Estos casilleros están separado por sexos?
INSTALACIONES LOCATIVAS PLANTA/OFICINAS
PISOS
Descripción:
PAREDES
Descripción:
CUBIERTAS Y CIELORASOS
Descripción:
Altura Oficina(s) Mtrs Altura planta(s) Mtrs
FACTORES FÍSICOS
Iluminación Artificial Natural Combinada
Descripción:
VENTILACIÓN
Sistema Natural Artificial Combinada
General
Localizada
Combinada
Descripción:
INSTALACIONES ELÉCTRICAS
TABLEROS/TACOS/FUSIBLES
Elementos Señalizados Estado de mantenimiento
Sí No Bueno Regular Malo
Tableros
Tacos
Fusibles
Condición Sí No Observación
Sin conexión a tierra
Líneas conductoras sin entubar
Empalmes defectuosos
Cajas, tomas, interruptores sin cubrir
Sin instalaciones eléctricas de seguridad
Electricidad dinámica
Electricidad estática
ATENCIÓN DE PRIMEROS AUXILIOS
ELEMENTOS NECESARIOS
Dotación
Material Elementos Formato de Hoja
Sí No Número Curación Instrumental Específicos atención Suministro
Primeros Material
Aux.
Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No
Botiquín

3. Puesto Primeros Auxilios
Ambulancia
Otro:
Si contestó otro, especifique cuál?:
PERSONAL ASIGNADO
Tipo de capacitación Ha realizado
simulacros
Número de personal Teórica Solamente Práctica Teórico-Práctica Sí No
asignado
Observaciones:
CONTROL DE EMERGENCIAS
EQUIPO CONTRA INCENDIO PORTÁTILES
Fecha de carga Estado Agente Cantidad
Clase Capacidad Día Mes Año Bueno Regular Malo
A
B
C
D
Multipropósito
Otro
Si contestó otro, especifique cuál?:
EQUIPO CONTRA INCENDIO FIJOS
Clase Cantidad Capacidad Estado Agente
Bueno Regualr Malo
Rociadores
automáticos
Hidrantes
Gabinete
Otro
Si contestó otro, especifique cuál?:
Características del Gabinete contra incendio
Boca Salida Boca Salida Manguera(s) Pitón Llave de Hacha pico Extintor
Bomberos Uniones
Sí No Pulg Sí No Pulg Sí No Long Sí No Fijo Graduab Sí No Sí No Sí No
TANQUE DE RESERVA DE AGUA
Clase Sí No Capacidad en Litros
Bomba automática
Bomba auxiliar
Sí No
Siamesas Ubicación
Alarmas Especificaciones
Detectores Especificaciones
Iluminación de emergencia Especificaciones
Señalización Especificaciones
BRIGADAS DE EMERGENCIA
Tipo de capacitación Ha realizado
simulacros
Brigadas Número de personal Teórica Práctica Teórico- Sí No
asignado Solamente Práctica
Primeros Auxilios
Contraincendio
Evacuación y rescate
Vigilancia y control
Observaciones:

4. SIMULACROS DE EMERGENCIA Y EVACUACIÓN
Fecha último simulacro (Día/Mes/Año)
Tiempo registrado en evacuación Número de participantes
Observaciones:
VÍAS DE EVACUACIÓN
Escaleras
Ancho Mínimo (Mtrs) Altura Mínima (Mtrs) Altura Baranda (Mtrs) Ancho Huella (Cms) Altura Contrahuella (Cms)
Puertas: Número Ancho Mtrs Altura Mtrs
Pasadizos Ancho Mínimo Mtrs Altura Mínima Mtrs
Tipo y sentido de las abras:
MAQUINAS/EQUIPOS/HERRAMIENTAS
Máquina/Equipo/Herramienta Condiciones de Seguridad Observaciones
Buena Regular Mala
OBSERVACIONES GENERALES
Lugar Municipio Departamento Fecha
RESPONSABLES
Nombre(s) y Apellidos Identificación Cargo Firma
N ú m e r o CC TI CE
R/Word/forminsp.doc/jhmp/