programa

1. SERVICIO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
FICHA DE ENTREGA DE EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL
(BOTA DE SEGURIDAD O ZAPATO DE TRABAJO)
Formato Código: FO-SL-01 Fecha de Elaboración: 03-09-2014 Versión Nro. 3 Pág. __ de __
DATOS DEL TRABAJADOR
NOMBRES Y APELLIDOS: CÉDULA DE IDENTIDAD: FECHA DE INGRESO: CÓDIGO:
CARGO: SUPERVISOR INMEDIATO: TALLA (SUMINISTRADA POR EL TRABAJADOR)
CALZADO:
CONDICIONES LEGALES
Ley Orgánica de Prevención Condiciones y Medio Ambiente de Trabajo (LOPCYMAT)
Articulo 54. Son deberes de los trabajadores y trabajadoras:
Numeral 3: Usar en forma correcta y mantener en buenas condiciones los Equipos de Protección Personal de acuerdo a las instrucciones recibidas dando cuenta inmediata al
responsable de su suministro o mantenimiento, de la perdida, deterioro, vencimiento, o mal funcionamiento de los mismos.
Numeral 7: Acatar las instrucciones, advertencias y enseñanzas que se le impartieren en materia de Seguridad y Salud en el Trabajo.
FECHA DE
ENTREGA
DESCRIPCIÓN DE LA BOTA
(TALLA, MARCA Y MODELO)
PERÍODO DE LA
DOTACIÓN
AÑO DE LA
DOTACIÓN OBSERVACIONES
FIRMA DEL TRABAJADOR HUELLA DACTILAR
ÚNICA 2023
 Declaro que se me ha notificado que las nuevas políticas de la empresa con relación a la dotación periódica de las Botas y Zapatos, señalan que el cambio del Calzado se realizará
previa evaluación del personal del Servicio de Seguridad y Salud en el Trabajo, si en dicha evaluación se determina que el calzado ha perdido la capacidad de cumplir su función
como equipo de protección personal por el desgaste natural del mismo es cuando se procederá reemplazar el calzado.
Es importante destacar que el calzado que debe presentar el trabajador para solicitar su cambio en caso de deterioro debe ser el último que se refleje en esta planilla como entregado.
 En caso de que el trabajador no culmine satisfactoriamente el período de prueba deberá regresar el Calzado al Servicio de Seguridad y Salud en el Trabajo.

2. SERVICIO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
FICHA DE ENTREGA DE EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL
(BOTA DE SEGURIDAD O ZAPATO DE TRABAJO)
Formato Código: FO-SL-01 Fecha de Elaboración: 03-09-2014 Versión Nro. 3 Pág. __ de __
NOMBRE Y APELLIDO COMPLETO (ESCRITO POR EL TRABAJADOR): FIRMA DEL TRABAJADOR: HUELLA DACTILAR