Este documento es una declaración jurada familiar que recopila información personal, familiar y económica de un estudiante que solicita becas o beneficios en la Pontificia Universidad Católica del Perú. Se pide información sobre el estudiante, sus padres, hermanos, ingresos, egresos, patrimonio, vivienda y salud de la familia.

1. OFICINA DE
SERVICIOS DE
APOYO SOCIAL
DECLARACIÓN JURADA FAMILIAR
INFORMACIÓN CONFIDENCIAL EXCLUSIVA PARA LA PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DEL PERÚ
Cualquier inexactitud dolosa u omisión en la información proporcionada quedará sujeta a las sanciones reglamentarias
que correspondan.
1. DATOS PERSONALES DEL ALUMNO
Apellidos y Nombres:
Edad: Código:
Solicitud:
Grado original Grado solicitado
Datos generales
Estado civil:
Soltero Casado Viudo Separado Divorciado Conviviente
Vive con:
Padres Parientes Amigos Pensión Otros
Residencia en Lima
Tipo vía
( Avenida, Jirón, Calle, Pasaje, Alameda, Malecón, Ovalo, Parque, Plaza, Carretera, Block, Prolongación)
Vía (nombre)
Número/manzana Interior/lote
Tipo zona
(Urbanización, Unidad vecinal, Conjunto habitacional, AA.H.H, Cooperativa, Residencial, Zona industrial, Caserío, Fundo)
Distrito Provincia
Residencia fuera de Lima (sólo en caso de ser de provincia)
Tipo vía
( Avenida, Jirón, Calle, Pasaje, Alameda, Malecón, Ovalo, Parque, Plaza, Carretera, Block, Prolongación)
Vía (nombre)
Número/manzana Interior/lote
Tipo zona
(Urb., Unidad vecinal, Conjunto habitacional, AA.H.H, Cooperativa, Residencial, Zona industrial, Caserío, Fundo)
Distrito
Provincia Departamento
Medios de comunicación
* Tipo Medio Número / Dirección Empresa móvil (para el caso de teléfono móvil)
* Tipo medio: Beeper, teléfono particular, fax, e-mail, apartado, teléfono de trabajo, teléfono móvil (indicar nombre de la
empresa móvil), home page en web.
2. DATOS GENERALES
Estudios escolares
Señalar las dos últimas instituciones dónde realizó sus estudios escolares
Nombre Colegio Último año cursado Monto de pensión
(Soles)

2. 2
Canal de ingreso:
La Primera Opción Ceprepuc Evaluación del talento Bachillerato
Tercio Superior Excelencia Escolar Maestría Doctorado
Traslado Ingreso Adulto
Otros datos
Marque con un check la opción que cumple con su situación particular:
Ingresó y estudió en Universidad o Instituto superior anteriormente
Nombre de la institución Facultad
Número de ciclos cursados Grado o Título
Ultimo año de estudio Monto de pensión
¿Culminado sus estudios ha desarrollado alguna actividad laboral remunerada? Sí No
Año Actividad / cargo Institución Observaciones
3. DATOS FAMILIARES
En el caso de los alumnos pertenecientes a las Maestrías, Ingreso Adulto y alumnos casados, llenar en los rubros
correspondientes a los padres, sus propios datos y los de su cónyuge.
DEL PADRE
Datos personales
Apellido paterno D. N. I.
Apellido materno R. U. C.
Nombres Grado de instrucción
Fecha de nacimiento Profesión
Edad Estado civil
Residencia en Lima
Tipo vía
( Avenida, Jirón, Calle, Pasaje, Alameda, Malecón, Ovalo, Parque, Plaza, Carretera, Block, Prolongación)
Vía (nombre)
Número/manzana
Interior/lote
Tipo zona/ urbanización
(Urb., Unidad vecinal, Conjunto habitacional, AA.H.H, Cooperativa, Residencial, Zona industrial, Caserío, Fundo)
Distrito Provincia
Residencia fuera de Lima (sólo en caso de ser de provincia)
Tipo vía
( Avenida, Jirón, Calle, Pasaje, Alameda, Malecón, Ovalo, Parque, Plaza, Carretera, Block, Prolongación)
Vía (nombre)
Número/manzana
Interior/lote
Tipo zona/ urbanización
(Urb., Unidad vecinal, Conjunto habitacional, AA.H.H, Cooperativa, Residencial, Zona industrial, Caserío, Fundo)
Distrito
Provincia Departamento
Medios de comunicación
*Tipo Medio Número / Dirección Empresa móvil (para el caso de teléfono móvil)
* Tipo medio: Beeper, teléfono particular, fax, e-mail, apartado, teléfono de trabajo, teléfono móvil (indicar nombre de la
empresa móvil), home page en web.

3. 3
Trabajo del padre
Situación Laboral: Escoja la opción que corresponda a la situación laboral del padre:
Con trabajo profesional dependiente Con trabajo no profesional estable o contratado y cesante o jubilado
Con trabajo profesional independiente Con trabajo técnico o artesanal estable
Con trabajo profesional dependiente e independiente Con trabajo técnico o artesanal eventual
Profesional dependiente o independiente y cesante o Con trabajo técnico o artesanal estable o eventual y cesante o jubilado
jubilado
Con trabajo no profesional estable Sólo cesante o jubilado
Con trabajo no profesional contratado Desempleado / sin actividad laboral
Con trabajo no profesional dependiente e
independiente
Indique su ocupación principal y, si tuviera, trabajo complementario e indique su trabajo anterior.
Centro de trabajo Cargo Tiempo Ocupación Trabajo Trabajo
de servicio principal complementario anterior
En caso de ser cesante o jubilado:
Centro de trabajo donde laboró Fecha de cese
DE LA MADRE
Datos personales
Apellido paterno D. N. I.
Apellido materno R. U. C.
Nombres Grado de instrucción
Fecha de nacimiento Profesión
Edad Estado civil
Residencia en Lima
Tipo vía
( Avenida, Jirón, Calle, Pasaje, Alameda, Malecón, Ovalo, Parque, Plaza, Carretera, Block, Prolongación)
Vía (nombre)
Número/manzana
Interior/lote
Tipo zona/ urbanización
(Urb., Unidad vecinal, Conjunto habitacional, AA.H.H, Cooperativa, Residencial, Zona industrial, Caserío, Fundo)
Distrito Provincia
Residencia fuera de Lima (sólo en caso de ser de provincia)
Tipo vía
( Avenida, Jirón, Calle, Pasaje, Alameda, Malecón, Ovalo, Parque, Plaza, Carretera, Block, Prolongación)
Vía (nombre)
Número/manzana
Interior/lote
Tipo zona/ urbanización
(Urb., Unidad vecinal, Conjunto habitacional, AA.H.H, Cooperativa, Residencial, Zona industrial, Caserío, Fundo)
Distrito
Provincia Departamento
Medios de comunicación
*Tipo Medio Número / Dirección Empresa móvil ((para el caso de teléfono móvil)
* Tipo medio: Beeper, teléfono particular, fax, e-mail, apartado, teléfono de trabajo, teléfono móvil (indicar nombre de la
empresa móvil), home page en web.

4. 4
Trabajo de la madre
Situación Laboral: Escoja la opción que corresponda a la situación laboral de la madre:
Con trabajo profesional dependiente Con trabajo no profesional estable o contratada y cesante o jubilada
Con trabajo profesional independiente Con trabajo técnico o artesanal estable
Con trabajo profesional dependiente e independiente Con trabajo técnico o artesanal eventual
Profesional dependiente o independiente y cesante o Con trabajo técnico o artesanal estable o eventual y cesante o
jubilado jubilado
Con trabajo no profesional estable Sólo cesante o jubilada
Con trabajo no profesional contratado Desempleada / sin actividad laboral/su casa
Con trabajo no profesional dependiente e
independiente
Indique su ocupación principal y si tuviera trabajo complementario e indique su trabajo anterior.
Centro de trabajo Cargo Tiempo Ocupación Trabajo Trabajo
de servicio principal complementario anterior
En caso de ser cesante o jubilada:
Centro de trabajo donde laboró Fecha de cese
HIJOS DEPENDIENTES (sin considerar al alumno) si son mas de dos agregar.
Nombre Fecha de Grado de Colegio/Universidad u otro Costo Estudia
nacimiento instrucción centro de estudios mensual S/. en PUCP
Otros familiares que comparten la vivienda:
Parentesco Nombre Fecha de Grado de Profesión u Centro de trabajo
nacimiento instrucción ocupación o estudios
4. SITUACIÓN ECONÓMICA
Dependencia económica del alumno
Seleccione la opción que corresponda a su situación particular:
Ambos padres aportan a la economía familiar Dependen sólo de terceros
Ambos padres aportan a la economía familiar y reciben Uno solo aporta y recibe apoyo de terceros
apoyo de terceros
Uno solo aporta Alumno se sostiene solo
Ingresos familiares
Indique el monto de los ingresos que correspondan a su situación particular referidos al mes inmediatamente anterior.
En caso de ingresos por trabajo independiente y /o negocios, considerar el promedio de los tres últimos meses.
Ingreso neto total en soles Padre Madre Cónyuge del Otros responsables
(Deduciendo sólo descuentos de ley) alumno(a)
Sueldos y salarios
Honorarios profesionales
Trabajo artesanal o técnico independiente
Pensión de jubilación y cesantía
Empresas y otros negocios
Rentas de inmuebles
Intereses de depósitos bancarios
Asignación por gastos de representación
Asignación por movilidad
Pagos por recibo (fuera de planilla)
Asignación por gasolina
Otros ingresos
Total de ingreso familiar mensual S/. ____________

5. 5
Observaciones (máximo 600 caracteres)
Actividad Empresarial de la familia
Razón Social Ubicación Giro % de Años N°
(Dirección exacta) Participación funcionando trabajadores
Volumen de ventas Utilidad neta anual * Tipo de local Monto de ¿Tiene N° de Ubicación de sucursales
anual (S/.) (S/.) (alquilado, propio) alquiler (S/.) sucursales? sucursales (Dirección exacta)
En caso de percibir honorarios profesionales
Del padre
¿Cuánto tiempo trabaja en forma independiente? Trabaja en local propio sí no
Ubicación del local
Indique los días y horarios de trabajo
De la madre
¿Cuánto tiempo trabaja en forma independiente? Trabaja en local propio sí no
Ubicación del local
Indique los días y horarios de trabajo
En caso de tener ingresos por trabajo Artesanal o Técnico Independiente( de uno o de los dos padres)
Tipo de trabajo Trabaja en local propio sí no
Ubicación del local
Cuánto tiempo lo realiza Nro. Personas que trabajan con usted
Indique los días y horarios de trabajo
Explique brevemente la forma de trabajo y a quién vende sus productos o servicios: (máximo 300 caracteres)
Patrimonio
Inmuebles (aparte de la vivienda)
Tipo (casa, departamento, edificio, local Ubicación Uso
comercial, terreno). (Dirección)
Vehículos
Tipo (auto, camión, camioneta) Año Marca Uso
Depósitos en Bancos o Financieras
Moneda (soles / dólares) Monto Institución
Acciones
Tipo de acciones Compañía Monto (soles)
Viajes al Extranjero (realizados en los dos últimos años)
Miembro de la familia Fecha País Motivo Costo (dólares)

6. 6
Egresos familiares (promedio mensual)
Llenar sólo los rubros en los que hay gastos reales en soles, referidos al mes inmediatamente anterior.
Concepto Gasto Concepto Gasto
Alquiler de vivienda Pensión de estudios 3
Préstamo de vivienda Pensión de estudios 4
- Mantenimiento de Edificio Material de estudios
- Luz Salud
- Agua Seguro médico particular
- Teléfono Vestido
- Cable Empleada
- Internet Artículos de tocador
- Gas Artículos de limpieza
Alimentación Lavandería
Gasolina Reparaciones
Mantenimiento de auto Periódicos y revistas
Movilidad general Deuda 1
Movilidad escolar Deuda 2
Pensión de estudios 1 Otros (especificar):
Pensión de estudios 2
Total de egreso familiar mensual S/. _____________
Observaciones: (máximo 600 caracteres)
5. SALUD FAMILIAR
Estado de salud (Seleccione el estado de salud)
Goza de buena salud
Un dependiente con enfermedad crónica no grave
Un dependiente con enfermedad crónica grave
Un dependiente con afección temporal
Responsable de la economía con enfermedad que disminuye su capacidad para el trabajo
Responsable de la economía incapacitado para el trabajo
Indique qué problemas de salud existen y a qué miembro de la familia afectan: (máximo 300 caracteres)
En caso de seguir tratamiento médico:
¿Dónde sigue el tratamiento? Seleccione una de las siguientes opciones:
Clínica Hospital
EsSalud Médico particular
¿Cuenta con seguro particular?:
Si No
Costo mensual del tratamiento (soles) S/.
Observaciones (máximo 300 caracteres)

7. 7
6. VIVIENDA
Tenencia
Seleccione una de las siguientes opciones:
Propia Alquilada
Alquiler venta o con préstamo hipotecario Guardianía
Alojados en casa de familiares u otros Invasión u ocupación precaria
En calidad de uso
Tipo de inmueble
Seleccione una de las siguientes opciones:
Predio independiente en zona residencial Departamento en unidad vecinal o conjunto habitacional
Departamento en condominio o edificio residencial Departamento dentro o en piso superior de otra vivienda
Predio independiente en urbanización Inmueble en quinta o en zona antigua
Departamento en edificio en zona de clase media Dentro de callejón o en asentamiento humano
Estado de construcción
Seleccione una de las siguientes opciones:
De material noble, construcción terminada y en buen De material prefabricado, en mal estado
estado
De material noble, en construcción De adobe y/o quincha en regular estado
De material noble, deteriorada De adobe y/o quincha en mal estado
De material prefabricado, en buen estado De material precario (esteras u otros)
Área del terreno
Seleccione una de las siguientes opciones:
De mil metros a más De 200 a 399 metros
De 800 a 999 metros De 150 a 199 metros
De 600 a 799 metros De 100 a 149 metros
De 400 a 599 metros Menos de 99 metros
En caso de vivienda propia
Año de adquisición
Forma de adquisición Herencia: Compra: Donación: Otra:
¿Cómo se financió? (máximo 300 caracteres)
Antigüedad Número total de habitaciones Número de pisos
Habilitación urbana y servicios
Marque con un check los servicios con los que cuenta:
Agua Desagüe Pistas Veredas Internet
Electricidad Teléfono Cable Vigilancia
¿Afronta algún problema relacionado con la vivienda? (máximo 300 caracteres)

8. 8
7. AMPLIACIÓN DE LA INFORMACIÓN
Si desea ampliar la información de la presente Declaración Jurada Familiar o exponer alguna situación especial, sírvase
hacerlo en el siguiente espacio
Declaro bajo juramento que toda la información contenida en la presente Declaración y la documentación adjunta, se
ajusta estrictamente a la verdad.
San Miguel, ______ de_______________ del 200__
_______________________________________ _________________________________________
Firma del alumno Firma del padre
D.N. I.________________________ D.N.I. _____________________

9. 9
Nombre del alumno: ............................................................................................................................
Dirección completa: ...............................................................................................................................
Indicar líneas de microbús que pasen cerca de la vivienda: ..................................................................
CROQUIS DE UBICACIÓN DE LA VIVIENDA
CROQUIS DE UBICACIÓN DEL NEGOCIO
Dirección completa: .............................................................................................................................
Indicar líneas de microbús que pasen cerca del negocio: ....................................................................