Este documento es una solicitud jurada para obtener una licencia de funcionamiento municipal. Contiene secciones para identificar al solicitante, los datos del establecimiento, el tipo de licencia solicitada, los requisitos y documentos adjuntos, y declaraciones juradas sobre el cumplimiento de normativas y el ejercicio pacífico de posesión del local. El solicitante debe proporcionar información como su identidad, ubicación, giro comercial y firmar declaraciones sobre brindar facilidades de fiscalización y no afectar derechos de terceros.

1. Persona Natural
Persona Jurídica
Mz Lote
Mz Lote
Sí No
LC LD DU CO LT CA
O
O
O
O O O O
O O O
O O O
O O O
O O O
51 á 100 m2
Autorización según corresponda
101 á 300 m
2
301 á 500 m2
IV. ACTIVIDADES ECONÓMICAS:
Código Giro de negocio
31 á 50 m
2
0 á 30 m
2
V. REQUISITOS O DOCUMENTOS QUE SE ANEXAN A ESTA SOLICITUD: (marcar con una X)
Urb. / AAHH / Otro
Croquis de Ubicación
Código Predio
VºBº
GDUMicrozona
Cabina internet con más de 20 máquinas
Centro de recreación o afín
TIPO DE TRÁMITE Stands por Área
a).- Ministerio de Energía y Minas (Venta de combustible y locales con tanque de GLP)
g).- Ministerio del Educacion (Instituciones Educativas, Universidades y afines)
c).- Ministerio del Interior (Servicios de seguridad y vigilancia)
D.N.I. / C.E.
Apellidos y Nombres o Razón Social
f).- Ministerio del Salud (Hospitales, Clinicas, Topicos, Rayos X y afines)
Solicitud - Declaración Jurada debidamente llenada
Matriz de Riesgos - Declaración Jurada (Defensa Civil)
Fotocopia simple del Comprobante de Información Registrada o Ficha del RUC
b).- OSINERG (Venta de combustible y locales con tanque de GLP)
Número de Stands (solo
Lic. Corporativa)
Hora Máxima de
Atención
Apellidos y Nombres del Representante Legal o Apoderado
LD - DEFINITIVA
DU - DUPLICADO CA - DECLARACIÓN DE CESE DE ACTIVIDADES
LT - TEMPORAL
R.U.C.
Tipo de Persona
Urb. / AAHH / Otro
Correo electrónico
Número Interior
Teléfono
Licencias de Funcionamiento
I. TIPO DE LICENCIA MUNICIPAL O TRÁMITE QUE SE SOLICITA: (marcar con una X)
Fecha (dd / mm / aaaa)
(FORMULARIO GRATUITO)
SOLICITUD - DECLARACIÓN JURADA
Para el trámite de
LC - CESIONARIA
Actividad Económica General
CO - CORPORATIVA (MERCADOS Y GALERÍAS)
II. IDENTIFICACIÓN DEL SOLICITANTE:
d).- Ministerio del Salud (Restaurantes, Discotecas y afines)
e).- Ministerio del Salud (Cementerios, velatorios y afines)
Documento
Área UsoNombre Comercial
Código del Contribuyente
Direccion (Avenida, Calle, Pasaje)
Direccion (Avenida, Calle, Pasaje)
Documento de Identidad (DNI o Carnet de Extranjeria)
(solo Lic. Corporativa)
h).- Constancia de no registrar antecedentes policiales
III. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO:
InteriorNúmero

2. Mz Lote
FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL, APODERADO O SOLICITANTE
VIII. NUMERO DE REFERENCIA (Licencias Especiales y
Duplicados)
Licencia Nº
VII. DECL. JURADA DE FUNCIONAMIENTO TEMPORAL:
Declaro bajo juramento que ejerceré las actividades autorizadas con esta
Licencia durante el período comprendido entre las siguientes fechas:
Ingrese el Número de la Licencia vigente, en caso de solicitar Licencias
Especiales o Duplicados de Licencias
Inicio (dd / mm / aaaa) Término (dd / mm / aaaa)
Otro:
Interior Urb. / AAHH / Otro
R.U.C. / D.N.I. / C.E.Apellidos y Nombres o Razón Social
VI. DATOS DEL PROPIETARIO:
DECLARO BAJO JURAMENTO, que las afirmaciones vertidas y la
documentación que se anexa, corresponden con los datos exactos de la
realidad, y que:
FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL, APODERADO O SOLICITANTE
FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL, APODERADO O SOLICITANTED.N.I. / C.E.
FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL, APODERADO O SOLICITANTED.N.I. / C.E.
- Brindaré las facilidades necesarias para las acciones de fiscalización y control
a las autoridades municipalidades competentes.
- Alcanzaré el Certificado de Seguridad del INDECI dentro de los próximos 60
días, de corresponder la Inspección Técnica de Detalle
Declaro bajo juramento que cuento con los permisos sectoriales necesarios para
desarrollar la actividad o giro mencionado
- Tengo conocimiento de que la presente declaración y la documentación presentada está
sujeta a verificación posterior de su veracidad, y en caso de haber proporcionado
información, documentos, formatos y/o declaraciones que no respondan a la verdad, se
me podrán aplicar las sanciones administrativas y/o penales correspondientes,
REVOCÁNDOSE AUTOMÁTICAMENTE las autorizaciones que se me otorguen como
consecuencia de esta solicitud.
- Cumplo con toda la normatividad aplicable que regula la actividad para la cual
solicito autorizaciones y/o certificados.
Y que por lo tanto no afecto derechos de terceros. Asimismo el local no esta
ubicado sobre áreas públicas y respeto los retiros municipales
DECLARO BAJO JURAMENTO, que sobre el local o inmueble para el cual
estoy solicitando Licencia de Funcionamiento ejerzo legítima y pacífica
posesión del mismo basado en:
Sub arriendo
Condominio
Número
Bien propio
Contrato de Alquiler
Direccion (Avenida, Calle, Pasaje)