Este documento presenta un resumen de tres oraciones del documento "Economics and Health Care" de Luis Enrique Medina Medina. El documento analiza cómo la economía del comportamiento puede mejorar la eficiencia del sector salud. Aborda temas como los mercados de salud, los proveedores, la regulación, los costos y cómo funciona actualmente el sistema de salud. El autor argumenta que para abordar los crecientes costos de la atención médica, las políticas deben reflejar los conocimientos de la economía del comportamiento.

1. IDENTIFICACIÓN DE ESTUDIANTE ID:
16695HPU24412
LUIS ENRIQUE MEDINA MEDINA
TITLE: Economics and Health Care
Program Degree: PhD in Public Health, whit Major:
Epidemiology
School of Social and Human Studies
Murcia, Spain October, 2011
ATLANTIC INTERNATIONAL UNIVERSITY HONOLULU, HAWAII 2011
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PhD. Luis E. Medina Medina –“Economics and Health Care” - School Social and Human Studies-Program PhD
in Publics Health
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2. INDICE GENERAL
Contenido Pág.
I. Introducción……………………………………………………………………………….......6
II. Objetivos………………………………………………………………………………………9
III.- Descripción del Contenido……………………………………………………………........9
3.1.-La economía política para mejorar la eficiencia en el Sector de la Salud…………...9
3.2.-Rutas del comportamiento para mejorar la eficiencia………………………………11
3.3.- ¿Cómo pueden las normas se va a desplazar? ……………………………………...11
3 .4.-Economía del Comportamiento y la vida sana……………………………………...13
3.5. - Health Care and Behavioral Economics……………………………………………16
3.6.- Cuidado de la Salud y la Economía del Comportamiento ………………………….18
3.7.-La Economía de Prioridad Expuesta para la Seguridad Social: Una revisión…….32
3.8.-Cuidado de la Salud Actual Retos…………………………………………….34
3.9.-Características de la Atención de la Salud……………………………………………37
3.9.1.- Mercados que pueden limitar competencia……………………………………..37
3.9.2.-Terceros…………………………………………………………………...38
3.9.3.-Los Incentivos pagador…………………………………………………………..38
3.9.4.-Problemas de la información puede limitar la eficacia de la Competencia…….39
3.9.5.-La incertidumbre acerca de los consumidores Fiabilidad de la Información de
Salud……………………………………………………………………………………………39
3.9.6.- Costo, Calidad y Acceso…………………………………………………………..40
3.9.7.-En cuanto a las actitudes sociales Atención médica……………………………..40
3.9.8.-Agencia de Relaciones……………………………………………………………40
3.10.- Cómo Funciona el Cuidado de la Salud Mercado actualmente opera………………41
3.10.1.- ¿Cómo se pagan los consumidores por la salud Cuidado……………………….42
3.10.2.- Los pagos a los proveedores de cuidado de la salud……………………………..42
3.10.3.-Basada en el empleo de Seguros………………………………………………….43
3. 10.4.-Seguro Individual…………………………………………………………………45
3.10.4.- Las personas sin seguro…………………………………………………………..45
3.11.-¿Los consumidores reciben la Salud Atención: El auge y caída de Managed Care….45
3.12.-Proveedores de Salud……………………………………………………………………47
3.12.1.-Los médicos…………………………………………………………………………..48
3.12.2.-MultiSitio Red Común de Ventures………………………………………………….48
3.12.3.-El "Mensajero de modelo"…………………………………………………………..49
3.12.4.-Médico de negociación colectiva…………………………………………………….49
3.13.-Licencias de Regulación y Mercado…………………………………………………….50
3.13.1.- Hospitales…………………………………………………………………………...51
3.13.2.-Entrada: Centros de cirugía ambulatoria…………………………………………..52
3.13.3.-Gobierno de Compras del Hospital Servicios……………………………………….53
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3. 3.13.4.-Compras del Hospital Privado………………………………………………………54
3.13.5.-Productos farmacéuticos…………………………………………………………….58
3.13.6.-Direct-to-Consumer Advertising………………………………………………..59
3.14.-Recomendaciones al Mejorar la Competencia en Mercados de Salud…………………59
3.15.-Perspectivas de la Agencia problemas en defensa de la competencia………………….65
3.16.-El Porcentaje de Gasto Sanitario Total………………………………………………….67
3.17.-Hospital de los mercados geográficos debe definirse adecuadamente………………….67
3.18.-Maximización de la Eficiencia…………………………………………………………..77
3.18.1.-programas de salud……………………………………………………………….78
3.18.2.-Evaluación Económica la Revisión Crítica………………………………………79
3.18.3.-Fundamentos Normativos de la Evaluación Económica………………………..80
3.19.-La Economía Clásica de Bienestar………………………………………………………81
3.20.-Extra-Asistencialismo……………………………………………………………………81
3.21.-Consideraciones de Equidad……………………………………………………………..82
3.22.-Análisis Costo-Beneficio…………………………………………………………………83
3.23.-Beneficios………………………………………………………………………………...84
3.23.1.-La identificación de los beneficios………………………………………………84
3.23.2.-Medición de los beneficios……………………………………………………....84
3.23.3.-Costos…………………………………………………………………………….85
3.23.4.-Los costos de actualización y beneficios………………………………………..86
3.23.5.-Análisis Coste-Eficacia………………………………………………………….87
3.23.6.-Medir los Resultados Sanitarios………………………………………………...88
3.24.-Unidades Naturales……………………………………………………………………...88
3.26.-Ajustados por Calidad de los años de vida………………………………………………89
3.27.- Economía de la salud por qué? ………………………………………………………...89
3.28.- La Economía como un Mapa para la Toma de Decisiones……………………………90
3.28.1.- Desafíos especiales para Directivos de Salud………………………………………92
3.28.2.-Sidebar no todas las decisiones son buenas…………………………………………92
3.29.- La Productividad………………………………………………………………………...93
3.29.1.-Riesgo e Incertidumbre…………………………………………………………...94
3.39.2 Seguros…………………………………………………………………………….94
3.29.3.- Las asimetrías de información…………………………………………………..95
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4. 3.29.4.-Sin Fines de Lucro………………………………………………………………..96
3.30.-Equidad y Priorización en Salud………………………………………………………..96
3.30.1.-Primera Aproximación Intuitiva a una Distribución justa…………………………98
3.30.2.-Principios de Justicia Distributiva: Las distintas corrientes………………………100
3.30.3.-Utilitarismo………………………………………………………………………….100
3.30.4.-Maximin……………………………………………………………………………..102
3.30.5.- Igualitarismo……………………………………………………………………….104
3.30.6.- Las Capacidades Básicas…………………………………………………………..105
3.31.- Igualdad de oportunidades…………………………………………………………….105
3.32.-Igualdad de recursos……………………………………………………………………106
3.33.-Las Desigualdades sociales en salud…………………………………………………...107
3.34.-La Medición de la Desigualdad………………………………………………………...109
3.35.-Razón o Diferencia entre indicadores de salud de dos grupos………………………..110
3.35.1.-Riesgo atribuible poblacional (RAP)……………………………………………110
3.35.2.-La función de producción de salud……………………………………………..111
3.36.- Concepto y Definición de Mercado……………………………………………………113
3.36.1.-A la Economía planificada………………………………………………………..114
3.36.2.-La Economía de libre mercado……………………………………………………115
3.36.3.-Las Economías Mixtas…………………………………………………………….115
3.37.- Morfología del Mercado de la salud…………………………………………………..115
3.37.1.-Fallas del Mercado de la Salud…………………………………………………….118
3.37.2.-el Óptimo de Pareto…………………………………………………………………121
3.37.3.-Los Mercados perfectamente competitivos…………………………………………121
3.37.4.-Modelo de mercado perfectamente competitivo……………………………………122
3.37.5.- Las fallas del mercado………………………………………………………...123
3.38.-Incertidumbre respecto a la incidencia y gravedad de la enfermedad………………..124
3.39.-Incertidumbre respecto a la eficacia y efectividad de los tratamientos……………….126
3.39.1.-Asimetría de la información………………………………………………………..126
3.39.2.- Presencia de Bienes Públicos……………………………………………………...129
3.39.3.- Presencia de Bienes Públicos……………………………………………………...129
3.39.4.- Las fallas del Estado en Sanidad………………………………………………….133
A.-Existen fallas públicas por acción y por omisión…………………………………..134
B.-Mercado y estado……………………………………………………………………134
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5. 3.40.-La oferta de servicios sanitarios………………………………………………………..135
3.41.-La Empresa Y La Producción………………………………………………………….136
3.42.-La Empresa y los beneficios…………………………………………………………….136
3.43.- La producción: el corto y el largo plazo……………………………………………….137
3.43.1.-Concepto Y Tipos De Costos………………………………………………………..138
3.43.2.- Los costos a corto plazo…………………………………………………………....138
3.43.3.-Los costos a largo plazo y las economías de escala……………………………......139
3.43.4.- El Costo marginal…………………………………………………………………..141
3.43.5.-Algunas Particularidades de la Oferta de Servicios Sanitarios……………………141
3.45.-Reflexiones y retos de la economía de la salud en América Latina…………………...145
3.45.1.-Conceptos de equidad en el sector salud, definiciones y mediciones consecuentes
3.45.2.-Eficiencia para la efectividad del sistema de salud……………………………..149
3.46.-Desarrollo económico y salud………………………………………………………….153
IV.- Análisis General………………………………………………………………………….155
V-Actualización……………………………………………………………………………….155
VI.-Conclusiones………………………………………………………………………….......156
VII.-Bibliografía………………………………………………………………………………158
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6. I.-INTRODUCCIÓN
Se ha dicho que "la bondad sin conocimiento es débil y frágil, sin embargo,
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el conocimiento sin bondad es peligroso. Peter Diamond es una de esas
personas extremadamente raras que combinan el conocimiento y la bondad.
De hecho-y espero que esto no ofende nadie en la habitación-Peter es
probablemente la persona más inteligente que conozco. Además de eso, es
simplemente una persona maravillosa y un colega. Estoy encantado de que la
Comisión Nacional Academia de la Seguridad Social (NASI) le ha concedido
este año el Premio Robert Ball. Yo tendrá más que decir acerca de Pedro
durante la ceremonia de premiación más adelante.
Pedro es quizás el más conocido en estos círculos por su trabajo abundante y
fundamental en la seguridad social en general de la Seguridad Social y, en
particular. En el lenguaje de los clásicos la microeconomía, su investigación
sirve a menudo como el "numerario"-la norma por la que otro trabajo se mide.
Parece claro, sin embargo, que él ya ha abordado la mayor parte de las
cuestiones pendientes de análisis en la Seguridad Social, al menos en el punto
de vista de su coauthor.
2 Pedro definitivamente no quería que esta charla para hacer frente a la
Seguridad Social.
En el espíritu de la energía intelectual de Pedro y la curiosidad, que se
centrará, pues mis observaciones sobre otra importante área que ha atraído la
atención de Pedro: la economía del comportamiento, que combina ideas de la
psicología con los de las más tradicionales economías. Pero esto plantea dos
problemas. En primer lugar, la economía del comportamiento es un rápido
cada vez más objeto que ahora es demasiado amplio para mantener
conversaciones cortas. En segundo lugar, cuando tanto el Nasi personal y yo
había pedido a Pedro qué tema le gustaría cubiertos en esta charla, su
respuesta fue la atención de la salud. Como Pedro ha señalado en un artículo
de próxima publicación en el Diario de Salud Pública Economía: "Uno de los
mensajes clave de la economía del comportamiento es que el contexto
(también conoce como situación de) los asuntos de una manera que no se
reconocen en el modelado estándar.
En el cuidado de la salud, el modelado estándar por sí solo es insuficiente, y
una política eficaz respuesta a los crecientes costos de atención de la salud,
sin duda, tendrá que reflejar lo que estamos aprendiendo la economía del
comportamiento. Así que me centraré en la economía del comportamiento y la
salud la atención, y espero que satisfaga todas las restricciones.
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7. 33.-Peter Diamond es un admitió que "con carné economista del comportamiento", que ha sido interesados en el campo
antes de que fuera un campo, desde que conoció a Amos Tversky en 1.969, 3 Él ha coeditado un volumen en el campo.4
En el próximo artículo que he mencionado, Pedro escribe que, si bien no
hemos resuelto todos los problemas en la economía del comportamiento ", la
formulación de políticas, y por lo tanto las recomendaciones de política, no
puede esperar a una solución completa. Mover adelante con lo que pensamos
que sabemos, y se mueve en el reconocimiento de las limitaciones de lo mucho
que sí sabemos es apropiado‖.
El desafío fiscal y Oportunidades para la En pocas palabras, los costos de
salud son el factor más importante que influye en el gobierno federal gobierno
de la trayectoria-y el presupuesto que ya ejercen una influencia importante,
más grande que la mayoría de nosotros tal vez se dan cuenta, en nuestros
cheques de pago. De acuerdo con el Congressional (CBO) Presupuesto Oficina
proyecciones, sin ningún cambio en la ley federal, el gasto total sobre el
cuidado de la salud pasará de ser un 16 por ciento de la economía en 2007 a
ser 25 por ciento en 2025 y casi el 50 por ciento en 2082, y el gasto neto
federal de Medicare y Medicaid pasará de ser un 4,1 por ciento de la economía
a ser casi el 20 por ciento respecto al mismo periodo (Congressional Budget
Office) .5 El principal impulsor de los costos futuros será el aumento el costo
para el tratamiento de cada beneficiario, en lugar del aumento del número de
beneficiarios mayores de esa edad (Como puede verse en la Figura 1).
Incluidos en este derecho fundamental a largo plazo desafío fiscal es una
importante oportunidad: para reducir los costos de atención de salud sin afectar
negativamente a los resultados de salud. Tal vez la evidencia más convincente
que sugiere esta oportunidad es que la atención en salud per cápita
El gasto varía ampliamente entre los Estados Unidos (ver Figura 2), y sin
embargo la muy sustancial variación en el costo por beneficiario no se
correlaciona con los resultados de salud. Para ejemplo, una comparación de
las puntuaciones de compuestos de calidad para los centros médicos, según lo
determine por los Centros de Servicios Medicare y Medicaid (CMS), y el gasto
medio por beneficiario no presenta la agrupación en torno a una pendiente
hacia arriba, lo que sugeriría que costos más altos no producen mejores
resultados de salud (véase la Figura 3 en la página 5), en todo caso,
parecería que la agrupación implica un pendiente en la dirección equivocada.
Puntuaciones por encima de la Clínica de los otros dos, su costo por
beneficiario de Medicare para los clientes en el últimos seis meses de vida ($
26.330) es casi la mitad que en el Centro Médico de la UCLA ($ 50.522) y
significativamente menor que el costo en el Hospital General de Massachusetts
($ 40,181). Voy a citar a Uwe Reinhardt, reconocido profesor de economía y
política economía de la Universidad de Princeton, quien le pregunta, "¿Cómo
puede ser que" la mejor atención médica en los costos del mundo dos veces
más que la mejor atención médica en el mundo?(As quoted in Gina Kolata) 6 El
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8. estadounidense contribuyente está financiando estas grandes diferencias en
los costos, pero tenemos poca evidencia de qué beneficios recibimos a cambio.
Las variaciones en la atención de la salud son a menudo más dramático
cuando hay incertidumbre acerca de qué tipo de tratamiento a administrar. Por
ejemplo, la mejor práctica consiste en proporcionar una aspirina al ingreso de
un ataque al corazón, y hay muy poca variación en ese la práctica.
Sin embargo, existe una variación geográfica significativa en el uso de
imágenes y pruebas de diagnóstico, y con frecuencia hay ambigüedad sobre
qué parámetros específicos para estos las intervenciones producen los mejores
resultados de salud. El uso excesivo de la oferta de servicios sensibles y las
normas sociales entre los médicos locales parecen impulsar los enfoques
regionales en el uso de estas innovaciones. Algunas regiones parecen ser más
propensos a adoptar de bajo costo, altamente eficaz patrones de atención,
mientras que otros son más propensos a adoptar de alto costo patrones de
atención y para ofrecer tratamientos que proporcionan un beneficio escaso o
son incluso perjudiciales.
En un estudio recientemente publicado sobre este tema, la CBO encontró
que la variación regional en la los costos de salud se ha mantenido
prácticamente estable en los últimos dos o tres décadas, mientras que la
variación en el gasto de Medicare específico de atención de la salud tiene
.7
decreased variación regional en los Estados Unidos es mayor que en Canadá
o el Reino Unido, y variación regional en el gasto de Medicare ahora es
aproximadamente igual a la variación en la salud los gastos de atención por el
Departamento de Asuntos de Veteranos, a pesar de lo que solía ser mayor.
Tan cuánto podría toda esta cantidad de? John Wennberg y sus colegas
estiman que casi el 30 por ciento de los costos de Medicare podría ahorrar sin
afectar negativamente los resultados de salud si el gasto en áreas de alto y
mediano costo podría reducirse a la nivel en áreas de bajo costo-y las
estimaciones probablemente podría extrapolarse a la sistema de salud como
un whole.8 Con el gasto en salud representa en la actualidad 16 por ciento del
producto interno bruto (PIB), esto sugiere que casi el 5 por ciento del PIB, o
unos $ 700 mil millones cada año, se otorga a los gastos de salud que no
pueden se mostrará a mejorar los resultados sanitarios. Sin duda, encontrar la
manera de reducir el gasto solamente para la atención inadecuada e
innecesaria es un ejercicio bastante difícil. No obstante, no parecen ser otros
ejemplos creíbles de que los académicos pueden identificar para un aumento
de la eficacia potencial de esta magnitud para nuestra economía.
La pregunta de los $ 700 mil millones es por lo tanto: ¿Cómo podemos
conseguir que las personas y el cuidado de la salud proveedores para mejorar
la salud sin embargo, frenar el crecimiento del gasto sanitario? No voy a pleno
responder a esa pregunta, en parte porque no sabemos la respuesta completa
y en parte porque quiero que se centren específicamente en la contribución que
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9. la economía del comportamiento puede que, por sí sola no será suficiente para
"resolver" el problema. Pero antes de volver a algunos de los puntos de vista
de la economía del comportamiento que pueden ayudarnos a mejorar la
eficiencia en el cuidado de la salud, en primer lugar quisiera hacer una
pregunta de la economía política.
II.-OBJETIVOS
 El curso pretende ahondar en el conocimiento de la gestión clínica, de la
gestión integral de la atención de salud;
 El alumno se esfuerza en acercar los conceptos de gestión y clínica e
incluye un par de historias clínicas que ilustran problemas habituales en
la atención sanitaria
 Utilizar de forma adecuada y eficaz las diferentes fuentes de información
disponibles sobre Salud Pública
 La reducción de la brecha entre efectividad y eficacia es el argumento
principal
 Este curso introductorio analiza las políticas de salud de diversos
países con prioridad en Latinoamérica, el problema de enfoque
orientado hacia la voluntariedad y perspectivas de desarrollo.
 Se abordará y demuestra las técnicas de resolución de problemas que
se utilizan en el desarrollo de la política y la capacidad de análisis y toma
de decisiones en esta ámbito
 Se exploran la evolución de la política de salud de diversas Regiones
Autónomas de España y las prioridades y áreas temáticas de
enfermedades degenerativas crónicas y cáncer y reumatología
III.- Descripción del Contenido
3.1.-La economía política para mejorar la eficiencia en el
Sector de la Salud
Un factor que contribuye a perpetuar la ineficiencia en la atención de la
salud es la falta de claridad en cuanto al costo y la incidencia del seguro de
salud, especialmente el empleo basado en la salud seguros. Pagos de los
empleadores para el seguro de salud basado en el empleo y casi el
todos los pagos de los empleados para que el seguro se excluyen de los
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10. ingresos individuales y los impuestos de nómina. Aunque la teoría y la
evidencia sugieren que los trabajadores en última instancia, financiar su
basada en el empleo seguro a través de menor salario neto, el costo es
sobresaliente o no claro para muchos trabajadores.
Sabemos por otros valores que prominencia, y no sólo subyace a los
incentivos financieros, asuntos, y de hecho que la prominencia menudo es
mucho más importante que la subyacente incentivos financieros, al menos
cuando las sumas relativamente pequeñas están involucrados. Cuando los
consumidores entrar en una tienda, por ejemplo, consultar precios antes de
impuestos sobre los artículos. Uno podría asumen-o al menos el Econ 101
racional modelo de optimización, que asumiría los consumidores suelen ser
conscientes de que los elementos están sujetos a impuestos y cuál es la tasa
de impuestos.
Todavía cuando Raj Chetty, Looney Adán, y Kory Kroft entró en una tienda
de comestibles y se publicará posttax precios de algunos artículos, las ventas
de estos productos se redujo en alrededor del 8 Ellos ciento. (Raj Chetty, et al
2007)9 encontrado efectos similares cuando se examinan los efectos de los
impuestos de ventas y los impuestos indirectos (que están incluidos en los
precios anunciados) en la venta de alcohol. Amy Finkelstein miró una
relacionada Pregunta: Cuando los peajes de autopistas se automatizan, se la
relevancia inducir a una mayor reducción de precios? (Amy Finkelstein, et al
2007) 10 La respuesta es que sí. Ella encontró que en el estado estacionario,
las tarifas de peaje fueron 20 por ciento a 40 por ciento más de lo que hubiera
sido sin peaje electrónico colección.
Sospecho que, sobre la base de una lógica similar, que los trabajadores
exigen una menor eficiencia de la del sistema de salud que lo harían si
supieran el costo total que pagan a través de no percibidos para la cobertura de
los salarios o si sabían que el costo real de los servicios que se prestan. Yo del
mismo modo sospecho que lo que los costes subyacentes asociados con el
empleo basado en seguros más transparente puede llegar a ser muy
importante en la contención de la salud los costos.
A medida que aumenta la transparencia y los trabajadores de ver la cantidad
de sus ingresos están siendo reducidos de las contribuciones de empleadores
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Fuente: Oficina de Presupuesto del Congreso sobre la base de datos del Departamento de Salud y Servicios Humanos,
Agencia para la Investigación y Calidad, Informe Nacional de Calidad de Salud, 2005 (2005 de diciembre), el apéndice de
datos Tablas, disponible en www.ahrq.gov/qual/nhqr05/index.html, y los datos de los Centros de Servicios Medicare y
Medicaid "Continuo Muestra la historia de Medicare.
Notas: La medida compuesta de la calidad de la atención, sobre la base de los beneficiarios de Medicare en el pago por el
servicio del programa que fueron hospitalizados en el año 2004, expresa el porcentaje que recibieron la atención
recomendada para el infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca o neumonía.
Cifras de gasto transmitir cantidades promedio por estado
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11. y de lo que esas contribuciones están pagando, puede haber un cambio más
amplio en la conciencia de los costos que se desplaza la demanda
. Para los trabajadores y las personas dependientes con seguro de
desempleo basado en los deducibles y los copagos representan sólo una
quinta parte de sus gastos de salud. El resto proviene de las primas de
seguros, sólo una cuarta parte de los cuales son pagados directamente por los
trabajadores
3.2.-Rutas del comportamiento para mejorar la eficiencia
¿Qué podría hacerse para mejorar la eficiencia con que se entrega atención de
la salud-y específicamente para reducir la prestación de servicios con poco o
ningún valor? En el cuidado de la salud, la gran mayoría de las decisiones
están fuertemente influenciadas por los médicos y otros profesionales de la
medicina (A quien me referiré colectivamente como los proveedores de cuidado
de la salud). De restricción de costos Por lo tanto, el crecimiento principalmente
requiere cambiar sus opciones. Las limitaciones de costes podrían
ser ejecutado por negarse a pagar por determinados servicios; Sospecho, sin
embargo, que más acciones sutiles será más sostenible desde una perspectiva
de economía política.
Un aspecto particularmente importante de la economía del comportamiento
es el papel de las normas de comportamiento. Al igual que otras personas, los
médicos tienden a seguir las normas profesionales de conducta. Hay son una
serie de razones para que el comportamiento, entre ellos que, tras profesional
normas es simple y que puede ayudar a defenderse contra las acusaciones de
mala praxis. El problema es que las normas profesionales en diferentes partes
de la nación no siempre siguen basadas en la evidencia las normas de buenas
prácticas. De hecho, el modelo regional de atención de la salud entrega
(aparente en la Figura 2) probablemente refleja, al menos en parte, las
diferencias en sociales normas entre los médicos. Normas profesionales
pueden variar según la localidad, ya sus colegas locales pueden tener una
influencia desproporcionada y por sesgo del statu quo puede hacer normas
cambian lentamente en el rostro de la nueva evidencia.
3.3.- ¿Cómo pueden las normas se va a desplazar?
Un mecanismo implica un mayor uso de la evidencia basada en medicina.
Anestesiología es un ejemplo de una gran historia de éxito en la puesta las
normas en la práctica. En mediados de 1980, la American Society of
Anesthesiologists normas promulgadas de la práctica óptima (tanto en los
procedimientos y equipos) después del análisis de las fuentes más comunes de
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errores. Ver en ―Getting Into Patient Safety: A Personal Story,‖ proveedores
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12. tenían un incentivo para seguir las normas por las desviaciones de los hechos
la imposición de responsabilidad por mala praxis después de más de varias
13
fechas (David Hyman and Charles Silver) se adoptaron las normas, las tasas
de mortalidad se redujo a unos 5 por millón de encuentros, en comparación con
un promedio de más de 100 por millón en antes de periodos
Esta experiencia proporciona por tanto un estudio de caso muestra que forma
agresiva normas promulgadas el respaldo de algunos incentivos pueden alterar
una larga y subóptima status quo.
La investigación sugiere, sin embargo, que la "mera puesta a disposición de
la información" a médicos resultados en "respuesta conductual muy modesto".
15
David E. Kanouse, et al 1995 . Por lo tanto, para alterar los proveedores
comportamiento, es probable que sea necesario combinar la investigación de
efectividad comparativa con la promulgación de normas agresiva y los cambios
16
en los mercados financieros y de otro tipo incentives. Otro hallazgo
familiarizado desde la economía del comportamiento es que, en el diseño de
sistemas que implican la elección, el "default" asignado a las personas que no
eligen alguna de las opciones pueden ser muy influyentes. Muchas personas
terminan con el valor predeterminado, ya sea debido a la inercia (cuando no
hacen la selección) o la creencia de que la designación por defecto implica un
respaldo a esa opción.
Por ejemplo, los estudios han demostrado que hacer la inscripción en un
plan de retiro de contribución definida por defecto puede aumentar las tasas de
participación significativa, en 50 puntos porcentuales en un análisis que
17
implican nuevas ocupaciones. (Brigitte Madrian and Dennis Shea, et al 2005
La aplicación de este conocimiento a los sistemas de salud sugiere que las
autoridades deben tener especial cuidado en la designación de las opciones
por defecto, ya que muchos, si no la mayoría, la gente puede llegar a tomar
esas opciones. Jeffrey Liebman y Richard Zeckhauser tenga en cuenta que un
beneficio clave del sistema de empleo basado en del seguro es de que los
empleadores efectivamente a disposición de los valores predeterminados para
la mayoría de los trabajadores, incluidos los seguros. (Jeffery Liebman and
18
Richard Zeckhauser, et al 2008) Algunos recientes propuestas, tales como el
proyecto de ley Wyden-Bennett, que conservan la "facilitación" para el papel de
los empleadores, incluso mientras se cambia el sistema de seguro fuera de uno
basado en el empleo uno.
Además, la propuesta se inscribiría los que no elija activamente la salud plan
en el plan de menor costo disponible para ellos.
Como otro ejemplo, la opción por defecto para los menos caros en
comparación con nombre de marca genérica-medicamentos pueden influir en
cómo la gente los medicamentos recetados, y la elección por defecto para las
drogas sus propios planes pueden influir en que la gente del plan de terminar
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13. Por ejemplo, el Medicare beneficio de medicamentos ha inscrito a los
individuos elegibles por sus bajos ingresos en las subvenciones uno de los
planes de medicamentos de bajo costo que cobran ninguna prima a los
mismos; aunque tienen la opción de cambiar a otro plan, muchos de esos
afiliados no lo ha hecho.
Algo más rebuscado, pero aún es posible imaginar que son las condiciones
en las que por defecto tratamientos pueden influir en el comportamiento:
Algunos tipos de cuidado preventivo, como la inmunización de los mayores de
65 contra la enfermedad neumocócica, se han encontrado para ser
particularmente rentable, pero siguen siendo underutilized.19 Bajo una opción
para hacer frente a ese problema-que puede sonar un poco loco, a primera
vista, o incluso segundos-la gente se ruborizan podría ser firmado por (y cobrar
por) las citas para recibir ese tipo de atención.
De forma predeterminada, a no ser que cambia o cancela ellos. También hay
que pensar por defecto cuando se trata de recomendaciones de los médicos.
Comportamiento de los médicos parece estar influenciada significativamente
por la prominencia y la otra "Irracional" influencias.
Por ejemplo, los médicos pueden exagerar la experiencia personal (eventos,
especialmente los últimos) en la prestación de los diagnósticos y la prescripción
de la atención, porque es memorable y recuperar fácilmente. En un equipo
basado en el estudio, vascular con experiencia los cirujanos controlar un globo
que estalla la intención de simular un asintomática aneurisma de aorta
abdominal, y algunos fueron asignados al azar un mal resultado, mientras que
otros, un una buena. Ellos fueron presentados con la misma información
estadística sobre riesgo futuro.
Los que habían experimentado el mal resultado tienden a elegir para operar
más rápidamente que los que habían experimentado el bien (William Dale and
20
others, et al .2006) Otra evidencia sugiere que el conocimiento imperfecto de
los muchos médicos de bioestadística hace que sea difícil para los a interpretar
21
investigaciones clínicas, (Donna M. Windish, et al 2007) y que cuando se
presentan con una actitud positiva prueba de detección, tienden a sobreestimar
la probabilidad de que un paciente tiene realmente una enfermedad (Johann
22
Steurer and others, et al 2002) el diseño de mecanismos en los que se basa
la elección por defecto para los proveedores de que subyace a los datos
estadísticos, pero con una opción para que el proveedor que se sobrepase el
por defecto, puede ayudar a superar este tipo de sesgos.
3.4.-Economía del Comportamiento y la vida sana
Por último, el objetivo último de cualquier sistema de salud es promover la
salud, ya sea por tratamiento de enfermedades que surgen o mediante la
prevención de que ocurran en el primer lugar.
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PhD. Luis E. Medina Medina –“Economics and Health Care” - School Social and Human Studies-Program PhD
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13

14. De hecho, tal vez un factor determinante más importante de la salud que la
atención de la salud sistema es el comportamiento de un individuo. Por lo tanto,
va a terminar hablando un poco acerca de cosas que pueden ayudarnos a vivir
vidas más saludables, lo cual puede ser socialmente deseable, incluso si
no reduce los costos de salud (y, de hecho, muchas medidas para mejorar los
resultados sanitarios no puede reducir los costos).
La proporción de estadounidenses que tienen sobrepeso o son obesos ha
aumentado dramáticamente en el últimas tres décadas, a partir de
aproximadamente la mitad a menos de dos tercios, con la participación que
son obesos contable de la totalidad del incremento. Según un estudio reciente,
el aumento de la las tasas de obesidad en los Estados Unidos se relaciona
principalmente a un aumento en la ingesta calórica-y, en particular, el aumento
de calorías de los tentempiés, en lugar de una disminución de calorías
23
los gastos-es decir, disminuir la actividad (David M. Cutler, et al 2003)
obesidad está asociada con muchos de ellos graves condiciones médicas,
como diabetes, enfermedades del corazón y presión arterial alta.
Las tasas de tabaquismo han disminuido en los Estados Unidos, pero
aproximadamente una quinta parte de la población todavía fuma. Las tasas de
tabaquismo entre las mujeres embarazadas también han mostrado una
constante disminución, pero el 10 por ciento de las mujeres embarazadas sigue
fumando a pesar de los importantes riesgos para la salud que ello supone para
24
sus cigarrillos babies. (National Center for Health Statistics) para crear
"costes externos" para sociedad que no son pagados por los fumadores o los
productores de tabaco, tales como mayores costos para los seguro de salud
(para cubrir los mayores gastos médicos incurridos por los fumadores) y el
efectos dañinos del humo del cigarrillo sobre la salud de los no fumadores.
Además, las personas pueden subestimar el daño que hacen a sí mismos por
el tabaquismo o la adicción poder de la nicotina.
Los adolescentes en particular puede no ser capaz de evaluar el largo plazo
efectos de comenzar a fumar. Por razones que no están del todo claras, el
hábito de fumar tasa para los adolescentes (que había sido comparable a la de
los hombres adultos) aumentó en la década de 1990. Sin embargo, esa tasa se
redujo sustancialmente después de los aumentos significativos en la precios de
los cigarrillos que acompañaron a un acuerdo multimillonario entre la las
grandes empresas tabacaleras y los estados.
Las propuestas de reforma podrían abarcar medidas de prevención y los
esfuerzos para alentar a estilos de vida saludables. En términos generales, los
enfoques de tres políticas básicas podrían ser adoptados.
Primero, la información más acerca de las consecuencias de
comportamiento poco saludables o factores de los contribuyendo a que podría
estar disponible, en formas que sería relevante lo suficiente como para afectan
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15. el comportamiento individual y las normas sociales. (Información nutricional,
por ejemplo, es fácilmente disponible para los alimentos envasados, pero más
difícil de conseguir para el restaurante las comidas.) En segundo lugar, los
incentivos financieros podrían modificarse para fomentar una vida más sana
y para desalentar las actividades no saludables. Por ejemplo, impuestos sobre
los cigarrillos podría aumentar, que deje de fumar, especialmente entre los
adolescentes. En tercer lugar, por defecto es posible Se establecerá y otras
medidas que podrían adoptarse para promover comportamientos saludables y
desalentar malos hábitos de salud. Tengo una intuición, la verdad no se basa
en mucha más directa evidencia empírica, que esta última categoría podría
demostrar ser el más importante canal para afectar el comportamiento de la
salud.
En ahorro para el retiro, por defecto son particularmente importantes para
menos educados y trabajadores. En términos de su salud, los grupos menos
educados y más pobres exhiben peores comportamientos y tienen peores
resultados que los hacen más educados y los grupos más ricos.
Fuente: Oficina de Presupuesto del Congreso con datos de Gopal K. Singh y Siahpush Mohammad, "La ampliación de las
desigualdades socioeconómicas en la esperanza de vida EE.UU., 1980-2000", Internacional Journal of Epidemiology, vol. 35,
n. 4 (2006), pp 969-979, y el Centro Nacional para la Estadísticas de la Salud, Salud, Estados Unidos, 2007 (Hyattsville,
Maryland, 2007), Tabla 27, p. 175.
Por ejemplo, los grupos menos favorecidos fuman más y tienen mayores tasas
de obesidad. Esta observación plantea la cuestión de si bien diseñadas por
defecto podría ayudar a reducir las diferencias en los comportamientos de
salud. Si es así, por defecto también puede ayudar a reducir la creciente
brecha en la esperanza de vida por la educación y los ingresos (ver Figura 4)
1. Los grupos socioeconómicos se definen mediante los indicadores a nivel distrital de educación, ocupación, el desempleo,
la riqueza, el ingreso y las condiciones de vivienda.
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16. 0,25 (La cada vez mayor diferencial en las tasas de mortalidad por nivel
socioeconómico, por cierto, fue la primera me señaló Peter Diamond hace
varios años y motivado a algunos de la política propuestas en nuestro libro de
la Seguridad Social).
¿Qué tipo de defecto puede importar? A modo de ejemplo, un creciente cuerpo
de investigación demuestra que los hábitos alimentarios están fuertemente
influenciados por el medio ambiente y Principio del formulario presentation.26
En un estudio, la colocación de caramelos tan sólo tres pies de distancia desde
el escritorio, en lugar de directamente en la propia mesa de trabajo, redujo el
volumen de consumo de chocolate de cinco a seis chocolates en un día .27 En
otro estudio, los temas siempre con un plato de M & Ms en 10 colores se comió
el 77 por ciento más de personas que recibieron un tazón de fuente con un solo
7 colores. 28 Como se ha explicado por David Justo, Lisa Mancino, y Brian
Wansink en un reciente artículo, los vendedores de alimentos utilizan este tipo
de conocimientos para fomentar las ventas, pero el mismo
tipos de enfoques puede ayudar a las personas en sus esfuerzos por comer
sano foods.29
Acerca de 20 por ciento de los estadounidenses participan en los programas
federales de nutrición, por lo que, los autores nota, la reestructuración de esos
programas podrían tener un efecto considerable. El almuerzo escolar
programa, en el que los gobiernos pueden determinar la comida que se sirve a
los niños, puede ser más susceptible a cambios en la presentación. Pero igual,
Mancino, y Wansink también explorar opciones de otros programas federales
de nutrición, tales como las Mujeres, Infantes, y los niños y el programa de
Cupones para Alimentos.
La gente, naturalmente, hacer más ejercicio cuando sus ambientes son
30
propicios para ejercicio. Neville Owen and others Por ejemplo, un pequeño
estudio de mujeres de edad encontró que aquellos que vivían dentro de
distancia a pie de una tienda entró un 36 por ciento más de los que no lo
31
hicieron sospecho, pero no han sido capaces de encontrar evidencia
empírica de la hipótesis, que las personas son particularmente sensibles a
pequeños impedimentos al ejercicio. Por ejemplo, alguien con un gimnasio en
el pasillo y por lo tanto fácilmente accesible puede ser mucho más propensas a
hacer ejercicio que alguien con un gimnasio, incluso a pocas cuadras de
distancia.
3.5. - Health Care and Behavioral Economics
A Presentation to the National Academy of Social Insurance
La atención sanitaria es un servicio de vital importancia que todos los días toca
las vidas de millones de estadounidenses en importantes y vulnerables los
tiempos: el nacimiento, la enfermedad y la muerte. En los últimos años
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16

17. décadas, la tecnología, productos farmacéuticos y conocimientos han mejorado
sustancialmente la forma se presta la asistencia y las perspectivas de
recuperación. Los mercados de América para la innovación en productos
farmacéuticos y dispositivos médicos segundo lugar a ningunos. Los milagros
de la moderna la medicina se han vuelto casi un lugar común. En el mejor de
los casos, de salud estadounidense la atención es el mejor en el mundo.
A pesar de estos extraordinarios logros, el costo, calidad y accesibilidad de la
atención de salud estadounidense que convertido en los principales asuntos
legislativos y de política.
Importantes aumentos en el costo de la salud
La atención que ha ejercido una considerable presión sobre las federales,
estatales y los presupuestos familiares, como así como la salud basada en el
empleo sistema de seguros. La calidad del cuidado de la salud varía
ampliamente, incluso después de controlar los costos, fuente de pago, y las
preferencias del paciente.
Muchos estadounidenses carecen de seguro médico la cobertura en algún
momento durante un determinado años. Los costos de la prestación no
compensada cuidado son una carga considerable para la salud de muchas
proveedores de atención, los consumidores, y otros impuestos los
contribuyentes. Este informe examina el papel de la competencia para hacer
frente a estos desafíos.
El papel que le corresponde de la competencia en el cuidado de la salud
los mercados ha sido largamente debatido. Durante gran parte de nuestra
historia, los reguladores federales y estatales, jueces, académicos y
comentaristas vieron cuidado de la salud como un "especial" de buena a la que
normales de las fuerzas económicas no se aplicaba.
El escepticismo sobre el papel de la competencia en cuidado de la salud
continúa.
Este Informe de la Comisión Federal de Comisión (la Comisión) y la
Defensa de la Competencia División del Departamento de Justicia (División)
(conjuntamente, las agencias) representa nuestra respuesta a ese
escepticismo.
En las últimas décadas, la competencia tiene modificado profundamente el
marco institucional y arreglos estructurales a través del cual cuidado de la salud
se financia y entrega.
La ley de competencia y la política han desempeñado un papel importante y
beneficioso en esta transformación. Imperfecciones en la salud sistema de
atención han impedido la competencia de alcanzando su máximo potencial.
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18. Estas imperfecciones se discuten en el presente informe.
Los organismos con sede en el Informe sobre 27 días de audiencias
conjuntas a partir de febrero hasta octubre de 2003, un Comisión sponsored
taller en septiembre de 2002; y la investigación independiente. Las Audiencias
ampliamente examinado el estado de la atención de la salud mercado y el
papel de la competencia, defensa de la competencia y la protección de los
consumidores en satisfacer las preferencias de los estadounidenses por
de alta calidad, costo-efectiva de la salud.
Las audiencias se reunieron los testimonios de alrededor de 250 ponentes,
entre ellos representantes de grupos de proveedores diversos, las
aseguradoras, empleadores, abogados, pacientes abogados y académicos
sobre temas importantes que van desde la economía a la competencia y la
de la calidad asistencial y el consentimiento informado.
Las Audiencias y Talleres provocaron 62 comunicaciones escritas de las
partes interesadas. Casi 6.000 páginas de transcripciones de la Audiencias y
del taller y todo por escrito presentaciones están disponibles en el Comisos
sitio web.
El informe aborda dos básicos preguntas. En primer lugar, ¿cuál es el papel
actual de la competencia en el cuidado de la salud, y cómo puede
3.6.-
Cuidado de la Salud y la Economía del Comportamiento
Una presentación a la Academia Nacional de la Seguridad Social 29 de
mayo 2008
Se ha dicho que "la bondad sin conocimiento es débil y frágil, sin embargo,
el conocimiento sin bondad es peligroso. "1 Peter Diamond es una de esas
personas extremadamente raras que combinan el conocimiento y la bondad.
De hecho-y espero que esto no ofende nadie en la habitación-Peter es
probablemente la persona más inteligente que conozco. Además de eso, es
simplemente una persona maravillosa y un colega. Estoy encantado de que la
Comisión Nacional Academia de la Seguridad Social (NASI) le ha concedido
este año el Premio Robert Ball. Yo tendrá más que decir acerca de Pedro
durante la ceremonia de premiación más adelante.
Pedro es quizás el más conocido en estos círculos por su trabajo abundante y
fundamental en la seguridad social en general de la Seguridad Social y, en
particular. En el lenguaje de los clásicos la microeconomía, su investigación
sirve a menudo como el "numerario"-la norma por la otros trabajos que se
mide. Parece claro, sin embargo, que él ya ha abordado la mayor parte de las
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19. cuestiones pendientes de análisis en la Seguridad Social, al menos en el punto
2
de vista de su coautor. Pedro definitivamente no quería que esta charla para
hacer frente a la Seguridad Social.
En el espíritu de la energía intelectual de Pedro y la curiosidad, que se
centrará, pues mis observaciones sobre otra importante área que ha atraído la
atención de Pedro: la economía del comportamiento, que combina ideas de la
psicología con los de la más tradicional economía. Pero esto plantea dos
problemas. En primer lugar, la economía del comportamiento es un rápido
cada vez más objeto que ahora es demasiado amplio para mantener
conversaciones cortas. En segundo lugar, cuando tanto el Nasi personal y yo
había pedido a Pedro qué tema le gustaría cubiertos en esta charla, su
respuesta fue la atención de la salud. Como Pedro ha señalado en un artículo
de próxima publicación en el Diario de Salud Pública Economía: "Uno de los
mensajes clave de la economía del comportamiento es que el contexto
(también conoce como situación de) los asuntos de una manera que no se
reconocen en el modelado estándar.
En el cuidado de la salud, el modelado estándar por sí solo es insuficiente, y
una política eficaz respuesta a los crecientes costos de atención de la salud,
sin duda, tendrá que reflejar lo que estamos aprendiendo la economía del
comportamiento. Así que me centraré en la economía del comportamiento y la
salud la atención, y espero que satisfaga todas las restricciones.
Peter Diamond admitió, Äúcard de transporte de economista conductista, la
Unión Africana, que ha sido interesados en el campo antes de que fuera un
campo, desde que conoció a Amos Tversky en 1.969,3 Él ha coeditado un
volumen en el campo.4 En el próximo artículo que he mencionado, Pedro
escribe que, si bien no hemos resuelto todos los problemas en la economía del
comportamiento, y, la toma de Äúpolicy y por lo tanto las recomendaciones de
política, no puede esperar a una solución completa. Mover adelante con lo que
pensamos que sabemos, y se mueve en el reconocimiento de las limitaciones
de lo mucho que sé es apropiado., AU
El desafío fiscal y Oportunidades para la En pocas palabras, los costos de
salud son el factor más importante que influye en el gobierno federal gobierno,
la trayectoria de los oficiales administrativos de presupuesto, cuando ya ejercen
una influencia importante, más grande que la mayoría de nosotros tal vez se
dan cuenta, en nuestros cheques de pago
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32.-Deed of Gift, Phillips Exeter Academy, available at www.exeter.edu/libraries/
4513_4623.aspx?tab=2.
33.-See Peter A. Diamond and Peter R. Orszag, Saving Social Security: A Balanced Approach (Washington, D.C.: Brookings
Institution Press, 2004). In the process of writing our book together, there were many episodes in which it took several days
for me to understand and then to appreciate a point Peter had casually made in our discussions. He was (usually) patient
during the time it took me to catch up
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20. De acuerdo con el Congreso de la Oficina de Presupuesto, el AM (CBO, el
AM) proyecciones, sin ningún cambio en la ley federal, el gasto total sobre el
cuidado de la salud pasará de ser un 16 por ciento de la economía en 2007 a
ser 25 por ciento en 2025 y casi el 50 por ciento en 2082, y el gasto neto
federal de Medicare y Medicaid pasará de ser un 4,1 por ciento de la economía
5
a ser casi el 20 por ciento respecto al mismo periodo. El principal impulsor de
los costos futuros será el aumento el costo para el tratamiento de cada
beneficiario, en lugar del aumento del número de beneficiarios mayores de esa
edad (Como puede verse en la Figura 1). Incluidos en este derecho
fundamental a largo plazo desafío fiscal es una importante oportunidad: para
reducir los costos de atención de salud sin afectar negativamente a los
resultados de salud. Quizás el evidencia más convincente que sugiere esta
oportunidad es que la atención en salud per cápita
El gasto varía ampliamente entre los Estados Unidos (ver Figura 2), y sin
embargo la muy sustancial variación en el costo por beneficiario no se
correlaciona con los resultados de salud. Para ejemplo, una comparación de
las puntuaciones de compuestos de calidad para los centros médicos, según lo
determine por los Centros de Servicios Medicare y Medicaid (CMS), y el gasto
medio por beneficiario no presenta la agrupación en torno a una pendiente
hacia arriba, lo que sugeriría que costos más altos no producen mejores
resultados de salud (véase la Figura 3 en la página 5), en todo caso,
parece que la agrupación implica una pendiente en la dirección equivocada.
Se podría señalar que las zonas de más alto costo-se concentran alrededor
de la parte superior EE.UU. centros médicos y asumir que es el trabajo de
estos centros que impulsa a las diferencias de costos en todo el país. Sin
embargo, incluso entre la élite de los centros médicos, no es significativo
variación en el costo. Entre el Centro Médico de la UCLA, General de
Massachusetts Hospital y la Clínica Mayo (Santa María, el AM de Hospital), por
ejemplo, de la CMS, el AM compuesta puntuaciones de la calidad son muy
similares (81,5, 85,9 y 90,4, respectivamente). A pesar de Mayo las
puntuaciones por encima de la Clínica de los otros dos, su costo por
beneficiario de Medicare para los clientes en el últimos seis meses de vida ($
26.330) es casi la mitad que en el Centro Médico de la UCLA ($ 50.522) y
significativamente menor que el costo en el Hospital General
34.- Giuseppe Moscarini and Randall Wright, “An Interview with Peter Diamond,” Macroeconomic
Dynamics, vol. 11, no. 4 (2007), pp. 543–565.
35.-Peter Diamond and Hannu Vartiainen, eds., Behavioral Economics and Its Applications (Princeton,
36.-Congressional Budget Office, The Long-Term Outlook for Health Spending (November 2007).
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20

21. Figura 1.
Fuentes del crecimiento en el gasto federal proyectada en el Medicare y Medicaid (Porcentaje del producto interno
bruto)
de Massachusetts ($ 40,181). Voy a citar a Uwe Reinhardt, reconocido
profesor de economía y política economía de la Universidad de Princeton,
quien le pregunta, "¿Cómo puede ser que" la mejor atención médica en los
6
costos del mundo dos veces más que la mejor atención médica en el mundo?
El estadounidense contribuyente está financiando estas grandes diferencias en
los costos, pero tenemos poca evidencia de qué beneficios recibimos a cambio.
Las variaciones en la atención de la salud son a menudo más dramático
cuando hay incertidumbre acerca de qué tipo de tratamiento a administrar. Por
ejemplo, la mejor práctica consiste en proporcionar una aspirina al ingreso de
un ataque al corazón, y hay muy poca variación en ese la práctica. Sin
embargo, existe una variación significativa geográfica en el uso de imágenes y
pruebas de diagnóstico, y con frecuencia hay ambigüedad sobre qué
parámetros específicos para estos las intervenciones producen los mejores
resultados de salud. El uso excesivo de la oferta y minúsculas servicio
__________________________________________
38. - As quoted in Gina Kolata, ―Sharp Regional Incongruity Found in Medical Costs and Treatments,‖
Women's Health, January 30, 1996, available at www.nytimes.com/specials/women/warchive/960130_1576.html.
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22. Medicare Spending per Capita in the United States, by
Hospital Referral Region, 2005
y las normas sociales entre los médicos locales parecen impulsar los enfoques
regionales en el uso de estas innovaciones. Algunas regiones parecen más
propensas a adoptar bajo costo, altamente eficaz patrones de atención,
mientras que otros son más propensos a adoptar alto costo patrones de
atención y para ofrecer tratamientos que proporcionan un beneficio escaso o
son incluso perjudiciales.
En un estudio recientemente publicado sobre este tema, la CBO encontró
que la variación regional en la los costos de salud se ha mantenido
prácticamente estable en los últimos dos o tres décadas, mientras que la
variación en el gasto de Medicare específico de atención de la salud tiene
7
decreased. variación regional en los Estados Unidos es mayor que en Canadá
o el Reino Unido, y variación regional en el gasto de Medicare ahora es
aproximadamente igual a la variación en la salud los gastos de atención por el
Departamento de Asuntos de Veteranos, a pesar de lo que solía ser mayor.
En tanto en cuánto podría toda esta cantidad de? John Wennberg y sus
colegas estiman que casi el 30 por ciento de los costos de Medicare podría
ahorrar sin afectar negativamente los resultados de salud si el gasto en áreas
de alto y mediano costo podría reducirse a la nivel en áreas de bajo costo-y las
estimaciones probablemente podría extrapolarse a la sistema de salud como
un whole.8 Con el gasto en salud representa en la actualidad 16 por ciento del
producto interno bruto (PIB), esto sugiere que casi el 5 por ciento
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23. The Relationship Between Medicare Spending and
Quality of Care, by State, 2004
(Composite measure of quality of care)
Fuente: Oficina de Presupuesto del Congreso sobre la base de datos del Departamento de Salud y Servicios Humanos,
Agencia para la Investigación y Calidad, Informe Nacional de Calidad de Salud, 2005 (2005 de diciembre), el apéndice de
datos Tablas, disponible en www.ahrq.gov/qual/nhqr05/ index.html, y los datos de los Centros de Servicios Medicare y
Medicaid "Continuo Muestra la historia de Medicare.
Notas: La medida compuesta de la calidad de la atención, sobre la base de los
beneficiarios de Medicare en el pago por el servicio del programa que fueron
hospitalizados en el año 2004, expresa el porcentaje que recibieron la atención
recomendada para el infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca o neumonía.
Cifras de gasto transmitir cantidades promedio por estado.
El PIB, o unos $ 700 mil millones cada año, se otorga a los gastos de salud
que no pueden se mostrará a mejorar los resultados sanitarios. Sin duda,
encontrar la manera de reducir el gasto solamente para la atención inadecuada
e innecesaria es un ejercicio bastante difícil.
No obstante, no parecen ser otros ejemplos creíbles de que los académicos
pueden identificar, para un aumento de la eficacia potencial de esta magnitud
para nuestra economía.
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36. - Congressional Budget Office, Geographic Variation in Health Care Spending (February 2008).
38. - John E. Wennberg and others, “Geography and the Debate Over Medicare Reform,” Health Affairs, Web Exclusive
(February 13, 2002), pp. W96–W114; and Elliott Fisher, “More Care Is Not Better Care,” Expert Voices, Issue 7 (National
Institute for Health Care Management, January 2005), available at www.nihcm.org/publications/expert_voices.
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24. La pregunta de los $ 700 mil millones es por lo tanto: ¿Cómo podemos
conseguir que las personas y el cuidado de la salud proveedores para mejorar
la salud sin embargo, frenar el crecimiento del gasto sanitario? No voy a pleno
responder a esa pregunta, en parte porque no sabemos la respuesta completa
y en parte porque quiero que se centren específicamente en la contribución que
la economía del comportamiento puede que, por sí sola no será suficiente para
"resolver" el problema. Pero antes de volver a algunos de los puntos de vista
de la economía del comportamiento que pueden ayudarnos a mejorar la
eficiencia en el cuidado de la salud, en primer lugar quisiera hacer una
pregunta de la economía política.
La economía política para mejorar la eficiencia en el Sector de la Salud
Un factor que contribuye a perpetuar la ineficiencia en la atención de la salud
es la falta de claridad en cuanto al costo y la incidencia del seguro de salud,
especialmente el empleo basado en la salud seguros. Pagos de los
empleadores para el seguro de salud basado en el empleo y casi el
todos los pagos de los empleados para que el seguro se excluyen de los
ingresos individuales y los impuestos de nómina. Aunque la teoría y la
evidencia sugieren que los trabajadores en última instancia, financiar su
basada en el empleo seguro a través de menor salario neto, el costo es
sobresaliente o no claro para muchos trabajadores.
Sabemos por otros valores que prominencia, y no sólo subyace a los
incentivos financieros, asuntos, y de hecho que la prominencia menudo es
mucho más importante que la subyacente incentivos financieros, al menos
cuando las sumas relativamente pequeñas están involucrados. Cuando los
consumidores entrar en una tienda, por ejemplo, consultar precios antes de
impuestos sobre los artículos. Uno podría asumen-o al menos el Econ 101
racional modelo de optimización, que asumiría los consumidores suelen ser
conscientes de que los elementos están sujetos a impuestos y cuál es la tasa
de impuestos.
Todavía cuando Raj Chetty, Looney Adán, y Kory Kroft entró en una tienda de
comestibles y se publicará posttax precios de algunos artículos, las ventas de
estos productos se redujo en alrededor del 8 Ellos ciento. Se ha encontrado
efectos similares cuando se examinan los efectos de los impuestos de ventas y
los impuestos indirectos (que están incluidos en los precios anunciados) en la
venta de alcohol. Amy Finkelstein miró una relacionada Pregunta: Cuando los
peajes de autopistas se automatizan, se la relevancia inducir a una mayor
10
reducción de precios? La respuesta es que sí. Ella encontró que en el estado
estacionario, las tarifas de peaje fueron 20 por ciento a 40 por ciento más de lo
que hubiera sido sin peaje electrónico colección.
Sospecho que, sobre la base de una lógica similar, que los trabajadores
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25. exigen una menor eficiencia de la del sistema de salud que lo harían si
supieran el costo total que pagan a través de no percibidos para la cobertura de
los salarios o si sabían que el costo real de los servicios que se prestan. Yo Del
mismo modo sospecho que lo que los costes subyacentes asociados con el
empleo basado en seguros más transparente puede llegar a ser muy
importante en la contención de la salud los costos. A medida que aumenta la
transparencia y los trabajadores de ver la cantidad de sus ingresos está siendo
reducción de las contribuciones de empleadores y de lo que esas
contribuciones están pagando, puede haber un cambio más amplio en la
conciencia de los costos que se desplaza la demanda. Para los trabajadores
y las personas dependientes con seguro de desempleo basado en los
deducibles y los copagos representan sólo una quinta parte de sus gastos de
salud. El resto proviene de las primas de seguros, sólo una cuarta parte de los
cuales son pagados directamente por workers.11
Rutas del comportamiento para mejorar la eficiencia ¿Qué podría hacerse para
mejorar la eficiencia con que se entrega atención de la salud-y específicamente
para reducir la prestación de servicios con poco o ningún valor? En el cuidado
de la salud, la gran mayoría de las decisiones están fuertemente influenciadas
por los médicos y otros profesionales de la medicina (A quien me referiré
colectivamente como los proveedores de cuidado de la salud). De restricción
de costos. Por lo tanto, el crecimiento principalmente requiere cambiar sus
opciones. Las limitaciones de costes podrían ser ejecutado por negarse a
pagar por determinados servicios; Sospecho, sin embargo, que más acciones
sutiles será más sostenible desde una perspectiva de economía política.
Un aspecto particularmente importante de la economía del comportamiento es
el papel de las normas de comportamiento.
Al igual que otras personas, los médicos tienden a seguir las normas
profesionales de conducta. Hay están un número de razones para que el
comportamiento, entre ellos que, tras profesional normas es simple y que
puede ayudar a defenderse contra las acusaciones de mala praxis. El problema
es que las normas profesionales en diferentes partes de la nación no siempre
siguen basadas en la evidencia las normas de buenas prácticas. De hecho, el
modelo regional de atención de la salud entrega (aparente en la Figura 2)
refleja probablemente, al menos en parte, las diferencias en la vida social
normas entre los médicos. Normas profesionales pueden variar según la
localidad, ya sus colegas locales pueden tener una influencia desproporcionada
y por sesgo del statu quo puede hacer normas cambian lentamente en el rostro
de la nueva evidencia.
¿Cómo pueden las normas se va a desplazar? Un mecanismo implica un
mayor uso de la evidencia basada en medicamento. Anestesiología es un
ejemplo de una gran historia de éxito en la puesta las normas en la práctica. En
mediados de 1980, la American Society of Anesthesiologists normas
promulgadas de la práctica óptima (tanto en los procedimientos y equipos)
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26. 12
después de el análisis de las fuentes más comunes de errors. proveedores
tenían un incentivo para seguir las normas por las desviaciones de los hechos
13
la imposición de responsabilidad por mala praxis Después de más likely. se
adoptaron las normas, las tasas de mortalidad se redujo a unos 5 por millón de
encuentros, en comparación con un promedio de más de 100 por millón en
14
antes periods. Esta experiencia proporciona por tanto un estudio de caso
muestra que forma agresiva normas promulgadas el respaldo de algunos
incentivos pueden alterar una larga y subóptima status quo.
Otro hallazgo familiar de la economía del comportamiento es que, en el diseño
de sistemas que implican la elección, el "default" asignado a las personas que
no eligen alguna de las opciones pueden ser muy influyentes. Muchas
personas terminan con el valor predeterminado, ya sea debido a la inercia
(cuando no hacen la selección) o la creencia de que la designación por defecto
implica un respaldo a esa opción. Por ejemplo, los estudios han demostrado
que hacer la inscripción en un plan de retiro de contribución definida por
defecto puede aumentar las tasas de participación significativa, en 50 puntos
porcentuales en un análisis que implican nuevas labores. Brigitte Madrian and
17
Dennis Shea, et al 2001
La aplicación de este conocimiento a los sistemas de salud sugiere que las
autoridades deben tener especial cuidado en la designación de las opciones
por defecto, ya que muchos, si no la mayoría, la gente puede llegar a tomar
esas opciones. Jeffrey Liebman y Richard Zeckhauser tenga en cuenta que un
beneficio clave del sistema de empleo basado en del seguro es de que los
empleadores efectivamente a disposición de los valores predeterminados para
la mayoría de los trabajadores, incluidos los seguros. Jeffery Liebman, et al
18
2008 . Algunos datos recientes propuestas, tales como el proyecto de ley
Wyden-Bennett, que conservan la "facilitación" para el papel de los
empleadores, incluso mientras se cambia el sistema de seguro fuera de uno
basado en el empleo una.
Además, la propuesta se inscribiría los que no elija activamente la salud plan
en el plan de menores costos disponibles para ellos.
Como otro ejemplo, la opción por defecto para los menos caros en
comparación con nombre de marca genérica-medicamentos pueden influir en
cómo la gente los medicamentos recetados, y la elección por defecto para las
drogas sus propios planes pueden influir en que la gente del plan de terminar.
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42.- Raj Chetty, Adam Looney, and Kory Kroft, Salience and Taxation: Theory and Evidence, Working
Paper No. 13330 (Cambridge, Mass.: National Bureau of Economic Research, August 2007).
43.-. Amy Finkelstein, E-ZTax: Tax Salience and Tax Rates, Working Paper No. 12924 (Cambridge,
Mass.: National Bureau of Economic Research, January 2007).
44.- Note that we could achieve some measure of cost-consciousness without changing the tax treatment of health care,
simply by providing more transparency in the costs associated with employment based insurance and their sources.
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27. Por ejemplo, el Medicare beneficio de medicamentos ha inscrito a los
individuos elegibles por sus bajos ingresos en las subvenciones uno de los
planes de medicamentos de bajo costo que cobran ninguna prima a los
mismos; aunque tienen la opción de cambiar a otro plan, muchos de esos
afiliados no lo ha hecho.
Algo más rebuscado, pero aún es posible imaginar que son las condiciones en
las que por defecto tratamientos pueden influir en el comportamiento: Algunos
tipos de cuidado preventivo, como la inmunización de los mayores de 65 contra
la enfermedad neumocócica, se han encontrado que es particularmente
19
rentable, pero siguen siendo underutilized. Bajo una opción para hacer frente
a ese problema que puede sonar un poco loco, a primera vista, o incluso
segundos-la gente se ruborizan podría ser firmado por (y cobrar por) las citas
para recibir ese tipo de atención De forma predeterminada, a no ser que
cambia o cancela ellos.
También hay que pensar por defecto cuando se trata de recomendaciones
de los médicos. Comportamiento de los médicos parece estar influenciada
significativamente por la prominencia y la otra "Irracional" influencias. Por
ejemplo, los médicos pueden exagerar la experiencia personal (Eventos,
especialmente los últimos) en la prestación de los diagnósticos y la prescripción
de la atención, porque es memorable y recuperar fácilmente.
En un equipo basado en el estudio, vascular con experiencia los cirujanos
controlar un globo que estalla la intención de simular un asintomática
aneurisma de aorta abdominal, y algunos fueron asignados al azar un mal
resultado, mientras que otros, un una buena.
Ellos fueron presentados con la misma información estadística sobre riesgo
futuro. Los que habían experimentado el mal resultado tienden a elegir para
operar más rápidamente que los que habían experimentado el bien outcome.20
Otra evidencia sugiere que el conocimiento imperfecto de los muchos
médicos de bioestadística hace que sea difícil para los a interpretar
21
investigaciones clínicas, y que cuando se presentan con una actitud positiva
prueba de detección, tienden a sobreestimar la probabilidad de que un paciente
22
tiene realmente una disease.
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La investigación sugiere, sin embargo, que la "mera puesta a disposición de la información" a los médicos resultados en
"respuesta conductual muy modesto".
45.-David E. Kanouse, et al Por lo tanto, para alterar los proveedores comportamiento, es probable que sea necesario
combinar la investigación de efectividad comparativa con la promulgación de normas agresiva y los cambios en los
mercados financieros y de otro tipo incentives. Congressional Budget Office, 2007 .
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28. el diseño de mecanismos en los que se basa la elección por defecto para los
proveedores de que subyace a los datos estadísticos, pero con una opción
para que el proveedor que se sobrepase el por defecto, puede ayudar a
superar este tipo de sesgos.
Economía del Comportamiento y la vida sana Por último, el objetivo último de
cualquier sistema de salud es promover la salud, ya sea mediante el
tratamiento de enfermedades que surgen o al impedir que se produzca en el
primer lugar.
De hecho, tal vez un factor determinante más importante de la salud que la
atención de la salud sistema es el comportamiento de un individuo. Por lo tanto,
va a terminar hablando un poco acerca de cosas que pueden ayudarnos a vivir
vidas más saludables, lo cual puede ser socialmente deseable, incluso si
no reduce los costos de salud (y, de hecho, muchas medidas para mejorar los
resultados sanitarios no puede reducir los costos).
La proporción de estadounidenses que tienen sobrepeso o son obesos ha
aumentado dramáticamente en el últimas tres décadas, a partir de
aproximadamente la mitad a menos de dos tercios, con la participación que son
obesos contable de la totalidad del incremento. Según un estudio reciente, el
aumento de la las tasas de obesidad en los Estados Unidos se relaciona
principalmente a un aumento en la ingesta calórica-y, en particular, el aumento
de calorías de los tentempiés, en lugar de una disminución de calorías los
23
gastos-es decir, disminuir actividad. David M. Cutler, et al 2003 La obesidad
está asociada con muchos de ellos graves condiciones médicas, como
diabetes, enfermedades del corazón y presión arterial alta.
Las tasas de tabaquismo han disminuido en los Estados Unidos, pero
aproximadamente una quinta parte de la población todavía fuma. Las tasas de
tabaquismo entre las mujeres embarazadas también han mostrado una
constante disminución, pero el 10 por ciento de las mujeres embarazadas sigue
fumando a pesar del importante riesgo para la salud que ello supone para sus
24
cigarrillos babies. Hyattsville, Md., 2007), crear "costes externos" para
sociedad que no son pagados por los fumadores o los productores de tabaco,
tales como mayores costos para los seguro de salud (para cubrir los mayores
gastos médicos incurridos por los fumadores) y el efectos dañinos del humo del
cigarrillo sobre la salud de los no fumadores.
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45.-David E. Kanouse, Joel Kallich, and James P. Kahan. “Dissemination of Effectiveness and Outcomes Research,” Health
Policy, vol. 34, no. 3 (1995), pp. 167–192.
46.- Congressional Budget Office, Research on the Comparative Effectiveness of Medical Treatments: Issues and Options for an
Expanded Federal Role (December 2007).
47.- Brigitte Madrian and Dennis Shea, “The Power of Suggestion: Inertia in 401(k) Participation and Savings Behavior,”
Quarterly Journal of Economics, vol. 116, no. 4 (November 2001); see also William G. Gale, J. Mark Iwry, and Peter R. Orszag,
The Automatic 401(k): A Simple Way to Strengthen Retirement Saving, Policy Brief 2005-1 (Washington, D.C.: Retirement
Security Project, 2005).
48.-Jeffery Liebman and Richard Zeckhauser, “Simple Humans, Complex Insurance, Subtle Subsidies”
(presentation at the Tax Policy Center and the American Tax Policy Institute’s seminar “Taxes and
Health Insurance: Analysis and Policy,” Washington, D.C., February 29, 2008).
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29. Además, las personas pueden subestimar el daño que hacen a sí mismos
por el tabaquismo o la adicción poder de la nicotina. Los adolescentes en
particular puede no ser capaz de evaluar el largo plazo efectos de comenzar a
fumar. Por razones que no están del todo claras, el hábito de fumar tasa para
los adolescentes (que había sido comparable a la de los hombres adultos)
aumentó en la década de 1990.
Sin embargo, esa tasa se redujo sustancialmente después de los aumentos
significativos en los precios de los cigarrillos que acompañaron a un acuerdo
multimillonario entre las grandes empresas tabacaleras y los estados.
Las propuestas de reforma podrían abarcar medidas de prevención y los
esfuerzos para alentar a estilos de vida saludables. En términos generales, los
enfoques de tres políticas básicas podrían ser adoptados.
Primero, la información más acerca de las consecuencias de
comportamiento poco saludables o factores de los contribuyendo a que podría
estar disponible, en formas que sería relevante lo suficiente como para afectan
el comportamiento individual y las normas sociales. (Información nutricional,
por ejemplo, es fácilmente disponible para los alimentos envasados, pero más
difícil de conseguir para el restaurante las comidas.) En segundo lugar, los
incentivos financieros podrían modificarse para fomentar una vida más sana
y para desalentar las actividades no saludables. Por ejemplo, impuestos sobre
los cigarrillos podría aumentar, que deje de fumar, especialmente entre los
adolescentes. En tercer lugar, por defecto es posible que establezca y otras
medidas que podrían adoptarse para promover comportamientos saludables y
desalentar malos hábitos de salud. Tengo una intuición, la verdad no se basa
en mucha más directa evidencia empírica, que esta última categoría podría
llegar a ser la más importante canal para afectar el comportamiento de la salud
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49.-Michael V. Maciosek and others, “Priorities Among Effective Clinical Preventive Services: Results of a Systematic Review
and Analysis,” American Journal of Preventive Medicine, vol. 31, no. 1 (July 2006), pp. 52–61.
50.-William Dale and others, “Can Induced Anxiety from a Negative Earlier Experience Influence Vascular Surgeons'
Statistical Decision-Making? A Randomized Field Experiment with an Abdominal Aortic Aneurysm Analog,” Journal of the
American College of Surgeons, vol. 203, no. 5 (November 2006), pp. 642–652.
51.-Donna M. Windish, Stephen J. Huot, and Michael L. Green, “Medicine Residents’ Understanding of the Biostatistics and
Results in the Medical Literature,” Journal of the American Medical Association, vol. 298, no. 9 (2007), pp. 1010–1022.52.-2.
Johann Steurer and others, “Communicating Accuracy of Tests to General Practitioners: A Controlled Study,” BMJ (British
Medical Journal), vol. 324, no. 7341 (April 6, 2002), pp. 824–26.
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30. En ahorro para el retiro, por defecto son particularmente importantes para
trabajadores menos educados. En términos de su salud, los grupos menos
educados y más pobres exhiben peores comportamientos y tienen peores
resultados que los hacen más educados y los grupos más ricos.
Increase in Life Expectancy, and Increase in Difference in
Life Expectancy by Economic Status
Fuente: Oficina de Presupuesto del Congreso con datos de Gopal K. Singh y Siahpush Mohammad, "La ampliación de las
desigualdades socioeconómicas en la esperanza de vida EE.UU., 1980-2000", Internacional Journal of Epidemiology, vol. 35,
núm. 4 (2006), pp 969-979, y el Centro Nacional para la Estadísticas de la Salud, Salud, Estados Unidos, 2007 (Hyattsville,
Maryland, 2007), Tabla 27, p. 175. uno. Los grupos socioeconómicos se definen mediante los indicadores a nivel distrital de
educación, ocupación, el desempleo, la riqueza, el ingreso y las condiciones de vivienda.
Por ejemplo, los grupos menos favorecidos fuman más y tienen mayores tasas
de obesidad. Esta observación plantea la cuestión de si bien diseñadas por
defecto podría ayudar a reducir las diferencias en los comportamientos de
salud. Si es así, por defecto también puede ayudar a reducir el creciente
brecha en la esperanza de vida por la educación y los ingresos (ver Figura 4)
0,25 (La cada vez mayor diferencial en las tasas de mortalidad por nivel
socioeconómico, por cierto, fue la primera me señaló Peter Diamond hace
varios años y motivado a algunos de la política propuestas en nuestro libro de
la Seguridad Social).
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53.-David M. Cutler, Edward L. Glaeser, and Jesse M. Shapiro, “Why Have Americans Become More Obese?” Journal of
Economic Perspectives, vol. 17, no. 33 (Summer 2003), pp. 93–118.
54.- National Center for Health Statistics, Health, United States, 2007 (Hyattsville, Md., 2007), Table 12, p. 145.
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31. ¿Qué tipo de defecto puede importar?
A modo de ejemplo, un creciente cuerpo de investigación demuestra que los
hábitos alimentarios están fuertemente influenciados por el medio ambiente y
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presentación. Brian Wansink, et 2006
En un estudio, la colocación de caramelos tan sólo tres pies de distancia
desde el escritorio, en lugar de directamente en la propia mesa de trabajo,
redujo el volumen de consumo de chocolate de cinco a seis chocolates un
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55. - Congressional Budget Office, Growing Disparities in Life Expectancy (April 17, 2008).
27
día. En otro estudio, los temas siempre con un plato de M & Ms en 10 colores
se comió el 77 por ciento más de personas que recibieron un tazón de fuente
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con un solo 7 colores. Barbara E. Kahn, et al 2004
Como se ha explicado por David Justo, Lisa Mancino, y Brian Wansink en
un reciente artículo, los vendedores de alimentos utilizan este tipo de
conocimientos para fomentar las ventas, pero el mismo tipo de enfoques puede
ayudar a las personas en sus esfuerzos por comer alimento sano. David R,
29
2007 . A cerca de 20 por ciento de los estadounidenses participan en los
programas federales de nutrición, por lo que, los autores nota, la
reestructuración de esos programas podrían tener un efecto considerable.
El almuerzo escolar programa, en el que los gobiernos pueden determinar
la comida que se sirve a los niños, puede ser más susceptible a cambios en la
presentación. Pero igual, Mancino, y Wansink también explorar opciones de
otros programas federales de nutrición, tales como las Mujeres, Infantes, y
los niños y el programa de Cupones para Alimentos.
La gente, naturalmente, hacer más ejercicio cuando sus ambientes son
30
propicios para ejercicio. Neville Owen and others Por ejemplo, un pequeño
estudio de mujeres de edad encontró que aquellos que vivían dentro de
distancia a pie de una tienda entró un 36 por ciento más de los que lo no
hicieron, Wendy C. King.31 sospecho, pero no han sido capaces de encontrar
evidencia empírica de la hipótesis, que las personas son particularmente
sensibles a pequeños impedimentos al ejercicio. Por ejemplo, alguien con un
gimnasio en el pasillo y por lo tanto fácilmente accesible puede ser mucho más
propensa a hacer ejercicio que alguien con un gimnasio, incluso a pocas
cuadras de distancia.
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