Este documento proporciona un formato para recopilar datos personales, médicos y de contacto de emergencia de los participantes en el VIII Campamento Local de Patrullas. Se solicita información sobre datos personales, datos scout, datos médicos que incluyen seguro médico, enfermedades previas, alergias, inmunizaciones, enfermedades actuales y antecedentes quirúrgicos. También incluye una autorización para recibir tratamiento médico y transfusiones de sangre en caso de emergencia firmada por el participante y su padre

1. VIII CAMPAMENTO LOCAL DE PATRULLAS
Estadio Municipal Eleodoro Medina - Végueta
Del 26 al 30 de Julio del 2013
DATOS PERSONALES:
Contacto para comunicaciones en caso de emergencia:
DATOS SCOUT:
DATOS MEDICOS:
Seguro Médico:
Enfermedades Previas:
Alergias
Fármacos: Penicilina Si No Anestésicos locales Si No
Otros(s) Fármacos:
Alimentos:
Otros:
Inmunizaciones
Otras:
Enfermedades Actuales (Diagnosticos Vigente)
Requiere medicación? Si No Cantidad de veces al día
Quién lo suministra? Ud. Mismo Dirigente Otros:
Tiene limitaciones para realizar algún tipo de ejercicio?
Fiebre Amarilla
Tetanos Rubeola Hepatitis B Sarampion Tuberculosis
Otras (Especificar):
Diabetes Hipertensión Epilepsia Enf. Cardiacas Asma
Si No Aseguradora:
Carné Nº: Peso: Talla (cms):
Numeral:
Nivel de Progresión:
Grupo Scout:
Credencial Nº:
Centro de Estudios:
Fecha de Nacimiento:
Telefono
DIA
NOCHE
Nombre
Nombre
Sexo DNI Grupo Sanguineo
Direccion: Distrito:
Telefono: Correo Electronico:
Edad:
Código:
Recibo:
Para uso Administrativo
FICHA DE INSCRIPCION PERSONAL - MEDICA
Nombre Completo

2. Ha sido intervenido quirúrgicamente?
Operación: Fecha:
Operación: Fecha:
Operación: Fecha:
Operación: Fecha:
Operación: Fecha:
Observaciones:
Yo, con DNI Nº
padre / madre del scout autorizo la participación
de mi menor hijo en el VIII Calopas de Lima y doy constancia que la información proporcionada es real.
la eventualidad de una emergencia.
Además: AUTORIZO a realizar transfusión sanguínea en caso de ser necesario.
EnDendo que para el caso de ser uDlizada la presente autorización seré noDficado en la forma más
rápida posible.
Firma del Participante Firma del padre / madre / apoderado
Vº Bº Jefe de Tropa Vº Bº Jefe de Grupo
AUTORIZO al personal médico a tomar las providencias del caso para la asistencia médica o quirúrgica en
Si No