1. FICHA PERSONAL
Grupo Guías y Scouts Instituto “La Salle”
Nombre
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres
RUT: __________ Edad: Fecha de Nacimiento:
Dirección:
Comuna: Fono:
E – Mail:
Colegio: Curso:
Religión: Vive con:
Nombre Padre:
Profesión/Ocupación:
Fono Casa: Laboral: Celular:
Nombre Madre:
Profesión/Ocupación:
Fono Casa: Laboral: Celular:
¿Tiene algún lugar que pueda facilitar para realizar un campamento o paseo?
Sí: Nó: ¿Dónde?:
Uso exclusivo Dirigencia
Año de Ingreso: Promesa:
1° Etapa: 2° Etapa:
3° Etapa: 4° Etapa:
Observaciones:

2. FICHA MÉDICA
Grupo Guías y Scouts Instituto “La Salle”
Nombre Completo:
Domicilio
Teléfono Fecha de Nacimiento Rut.
ANTECEDENTES MEDICOS
Sistema Salud: Isapre Fonasa Partic. Fzas. Armadas
Médico que lo atiende
En que teléfonos se puede ubicar a su médico
Es alérgico a: Medicamentos Alimentos Otros
(Indique específicamente a que es alérgico)
Padece alguna
Grupo Sanguíneo
enfermedad crónica
(Cual)
Ha padecido enfermedades o
intervenciones quirúrgicas de
relevancia? (Indique cuales)
Se está efectuando algún
tratamiento médico que
requiera de cuidados?
(descríbalo)
Está consumiendo algún tipo
de medicamento? (Indique
cual y su horario)
Observaciones que desee agregar: