1. FICHA MÉDICA
IDENTIFICACION PERSONAL
Nombre y apellidos: ____________________________________________________________
RUN: ______________________________ Fecha Nacimiento __________________________
Sistema de Salud: FONASA ___ ISAPRE _______________ Fuerzas armadas ___ Otros ___
Dirección:_____________________________________________________________________
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Teléfono fijo ___________________________ Teléfono móvil __________________________
Nombre del médico que lo atiende________________________________ ____________ ____
Teléfono médico ________________________
ANTECEDENTES MEDICOS
Grupo sanguíneo ____________________
Alergias
Antibióticos
SI ___ NO ___ ¿Cuál? ____________________________________
Medicamentos SI ___ NO ___ ¿Cuál? ____________________________________
Alimentos
SI ___ NO ___ ¿Cuál? ____________________________________
Animales
SI ___ NO ___ ¿Cuál? ____________________________________
Picaduras
SI ___ NO ___ ¿Cuál?____________________________________
Antecedentes de enfermedades e intervenciones quirúrgicas anteriores de importancia
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¿Padece alguna enfermedad crónica? SI ___ NO ___ ¿Cuál? ____________________________
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¿Toma algún medicamento cotidianamente? SI ___ NO ___ ¿Cuál? ______________________
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¿Dosificación?_________________________________________________________________
¿Requiere algún tratamiento durante el evento? SI___ NO___ ¿Cuál? ____________________
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¿Dosificación? _________________________________________________________________
Observaciones que desee agregar: ________________________________________________
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Nombre y firma apoderado: __________________________________
Fecha: __________________________________