1. INFORME DE INVESTIGACION DEL INCIDENTE OCURRIDO EL 27 DE MARZO DE
2009 A LAS 2:30 A.M. EN LAS INSTALACIONES DE LA PLANTA ORITO
DEPARTAMENTO DE OPERACIONES Y MANTENIMIENTO SUR
GRUPO INVESTIGADOR
Robinson Rafael Ramos – Luis Enrique Sevillano
Edinson Rafael Gonzalez – Giovanni Paccini
Elmer Torres – Maribell Ceró n
15/07/12

2. GENERALIDADES
• Trabajo en ejecución: Trabajos de metalmecánica para la instalación de un
medidor ultrasónico de flujo.
• Ubicación: Oleoducto Transandino, Planta Orito, área de recibo del Oleoducto
San Miguel – Orito y múltiples de la planta.
• Fecha y Hora: 27 de marzo de 2009, 2:30 a.m.
• Valoración RAM: CL 2D (L)
• Personas afectadas: Ninguna
• Perdidas económicas: Menores a diez mil dólares según matriz RAM
• Afectación al medio ambiente: Ninguna
• Afectación a clientes: Quejas y/o reclamos
• Imagen de la empresa: Interna
• Contratista: Consorcio Putumayo
• INFORME DE INVESTIGACIÓ OMO KM 50
N
INCIDENTE OCURRIDO EL 26 DE MARZO DE 2009 EN LA PLANTA ORITO DEL OLEODUCTO TRANSANDINO

3. DESCRIPCION DEL INCIDENTE
• El 27 de marzo de 2009, en las instalaciones de Planta Orito, en el á de recibo del
rea
Oleoducto San Miguel – Orito y mú ltiples de la planta, el Consorcio Putumayo se
encontraba realizando trabajos de metalmecá nica para la instalació n de un medidor
ultrasó nico de flujo.
• Siendo las 2:30 a.m., durante la actividad de soldadura de tapas a un sistema en proceso
de desmantelamiento, ocurre una explosió n acompañ ada de un fuerte estruendo.
• Inmediatamente despué s de ocurrido el incidente, el personal operativo y de supervisió n,
aíslan el á y se procede al control de una pequeñ a conflagració n al interior de la
rea
tubería, mediante la inyecció n de polvo químico seco en é sta. El personal paramé dico
del área, realizó la atenció n al soldador involucrado en el evento, sin encontrar
afectació n alguna.
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4. CRONOLOGIA DEL EVENTO
• El día 25 de marzo, se inician las actividades de instalació n de
medidores ultrasó nicos en el sector despacho y recibo de la Planta
Orito del Oleoducto Transandino.
• El personal labora é se día hasta las 11:00 p.m. y queda un grupo en
turno de noche para la realizació n de drenaje del Oleoducto San
Miguel – Orito.
• El día 26 de marzo se inician labores en el sector de recibo del OSO,
pero se presentan problemas de drenaje de línea, ya que a pesar que
toda la noche se drenó , por temperatura existen aú baches de crudo
n,
en la boca abierta de la línea.
• A las 11:00 a.m. se inicia el desacople de elementos bridados y cortes
en frío, encontrando presencia de borras y residuos adheridos al
interior de las líneas.
• Las actividades continú pasando la media noche, debido al retraso
an
presentado en el proceso de drenaje.
• A las 2:30 a.m. ocurre el incidente.
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5. ANALISIS DE LA HIPOTESIS
• Siendo aproximadamente las 11:00 a.m. del 26 de marzo de 2009, se realiza el
desacople de elementos bridados del sistema de recibo del Oleoducto San Miguel –
Orito. La secuencia de desacople es la siguiente:
1. Bridas de platina de orificio en el recibo del OSO
2. Bridas del antiguo sistema de medició n aguas arriba y aguas abajo de la válvula de
corte principal del by-pass (actual línea de entrada principal)
3. Bridas de la válvula principal de by-pass (sistema actual en uso)
• En el momento que se realizan los cortes y desacoples, se presenta fluido
permanente de borras y parafinas por las bocas de la tubería, el cual es controlado
por medio de canecas, baldes, aserrín y bolsas.
• Se realiza la limpieza interior de los extremos abiertos, pero no se pueden limpiar en
su totalidad estos, debido a que el sistema antiguo de medició n, consta de equipos
como filtros, válvulas y otros accesorios que no permitían la limpieza total de é ste.
• Al ver la imposibilidad de limpiar el sistema, se instalan tapones de bentonita en las
bocas abiertas del antiguo sistema de medició n.
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6. ANALISIS DE LA HIPOTESIS
Salida de borras y parafina por la boca de sistemas contiguos.
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7. ANALISIS DE LA HIPOTESIS
• Aproximadamente a la 01:30 a.m. del 27 de marzo, se realiza la soldadura de la
primera tapa sin problema alguno.
• Para la soldadura de la segunda tapa no se realiza el venteo del sistema, ya que esto
arrojaría vapores inflamables en el á
rea, donde se realiza biselado de tubería con
oxicorte.
• A las 02:00 a.m. del 27 de marzo, durante la soldadura de la segunda tapa definitiva,
la temperatura en constante aumento por las labores de soldadura, liberan vapores
de las borras al interior del sistema, aumentando a la vez la presió n ejercida por
estos últimos, en toda la superficie interior de los tapones de bentonita. Ambos
tapones son arrastrados hacia las tapas, pero como el primer tapó n llega al tope
instalado (tapa soldada completamente), el desplazamiento del segundo tapó n
continú hasta llegar a la tapa que estásiendo soldada; en estos momentos, el tapó n
a
no resiste má la presió n ejercida por los vapores al interior de la línea y falla por la
s
parte superior derecha (donde no existía soldadura), liberando espontá neamente la
presió n acumulada y haciendo ignició n al contacto con el arco elé ctrico del proceso
de soldadura.
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8. ANALISIS DE LA HIPOTESIS
Panorámica del sitio después del incidente
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9. ANALISIS DE LA HIPOTESIS
Tapón de bentonita desplazado hacia el tope y roto en la parte superior
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10. ANALISIS DE LA HIPOTESIS
Posición del soldador en el momento del incidente
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11. ANALISIS DE LA HIPOTESIS
Uso de protección corporal en NOMEX del personal de soldadura (soldador y ayudante)
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12. CAUSAS INMEDIATAS
• FACTORES PERSONALES
• Falta de asegurar: Se debió realizar el aseguramiento del riesgo en la tarea, ya que si
bien es cierto que en el ATS se contemplaba la presencia de vapores inflamables y como
consecuencia la explosió n e incendio, y a pesar que no se tenía valores por encima de
cero en las pruebas de gases, no se tenía identificado el aumento de presió n al interior
de la tubería.
• FACTORES DE TRABAJO
• Peligro de explosió n o incendio: La tubería afectada, presentaba residuos de
hidrocarburos en su interior, los cuales no pudieron ser removidos en su totalidad.
• Protecciones y barreras inadecuadas: Las protecciones establecidas para realizar
las labores se encontraban bien definidas y estaban instaladas en el momento en el
interior del tubo (tapones de bentonita), pero esto no era suficiente para el control del
aumento de presió n. Se debía realizar control del aumento de temperatura en el sistema
como medida de protecció n, ya sea con el uso de refrigeració n de é ste con agua o
aumentando el periodo de tiempo entre la soldadura de una tapa y la otra.
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13. CAUSAS BASICAS
• FACTORES PERSONALES
• Tensió n mental o psicoló gica: Se tenían adquiridos compromisos para la entrega
de obras y dar cumplimiento a planes de trabajo establecidos. El cronograma inicial, al
momento del incidente, ya presentaba retrasos por complicaciones en la actividad de
drenaje de líneas, ajenas al ejecutor. Esto implica que se alargue el tiempo inicialmente
establecido, extendiendo la jornada a má de lo previsto; como consecuencia de esto, el
s
personal presenta fatiga por falta de descanso y por carga de la tarea (al tener ya un
retraso en el cronograma de entrega).
• FACTORES DE TRABAJO
• Evaluació n inadecuada del cambio: El personal no supo manejar adecuadamente
el cambio en las condiciones iniciales planteadas en la fase de planeació n. Desde la fase
de planeació n se deben tener alternativas viables, para la ejecució n de las actividades,
basadas en las posibles condiciones no previsibles que se puedan llegar a presentar.
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14. PLANES DE ACCION
• CAPACITACIÓ EN ANALISIS DE RIESGOS: Realizar capacitació n a todo el
N
personal en cuanto al conocimiento de la normatividad y la adecuada aplicació n del
proceso de manejo del riesgo.
• Responsable: Francia Parga DHS – Giovanni Paccini INTERVENTORIA HSE.
• Fecha de máxima de cumplimiento: Mayo 31 de 2009
• CAPACITACIÓ SOBRE MANEJO DEL CAMBIO: Realizar capacitació n a todo el
N
personal HSE, directivo y supervisor del contratista y la Interventoría al respecto del
tema.
• Responsable: Francia Parga DHS.
• Fecha de máxima de cumplimiento: Mayo 31 de 2009.
• IMPLEMENTACI{ON DE DOBLE TURNO: Implementació n de doble turno para
actividades e mtto con un tiempo de duració n mayor a 12 horas..
• Responsable: Robinson Rafael Ramos.
• Fecha de máxima de cumplimiento: Permanente.
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15. LECCIONES APRENDIDAS
• El cambio de las condiciones contempladas en la fase de
planeació n, se puede dar en cualquiera de las actividades
diarias; el personal debe encontrarse en capacidad de
responder de manera, activa ante cualquier cambio en el
proceso y manejarlo de manera adecuada, mediante la
implementació n de planes alternos y la evaluació n
continua de riesgos.
“NADA ES TAN URGENTE Y TAN NECESARIO
QUE NO SE TENGA EL TIEMPO SUFICIENTE
PARA HACERLO CON SEGURIDAD”
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