1. DATOS PERSONALES DEL ALUMNO/A:
ESCUELA N°……….., de la localidad de………………………..del departamento
de……………………………
Nombre:
………………………………………………………………………………………………………………
…………………
Edad: ………………………..
Domicilio:
………………………………………………………………………..Teléfono:…………………………
…………….
Atención Médica:…………………………………………………………….Teléfono:
……………………………………….
No socio………………
En caso de emergencia avisar
a…………………………………………………………………………………………………
Domicilio………………………………………………………………...Teléfono………………………
………………………….
1- Enfermedades padecidas hasta la fecha:
2-
Hepatitis…………….varicela……………escarlatina…………………e pile psia………………c onges
tión
Otras,(especificar)…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………...
3- Vacunas o sueros recibidos:
Vencimiento del
CEV:………………………………………………… Otras
vacunas no
obligatorias:……………………………………………………………………………………...
Sueros:………………………………………………………………………………………………………
………………....
4- Intervenciones
quirúrgicas:……………………………………………………………………………............
5- Es Alérgico a:
Alimentos:…………………………………………………………………………………………..
Medicamentos:…………………………………………………………………………………..
Otros:…………………………………………………………………………………………………
6- Está tomando algún medicamento:
Nombre:………………………………………………………….Dosis:…………………………………
……………….
Efectos
secundarios:…………………………………………………………………………………………………
….
Indicado
por:…………………………………………………………………………………………………………
……..
7- Sigue algún tratamiento especial: SI……….. NO…………
Especifique:…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………
8- Grupo
Sanguíneo:…………………………………………………………………………………………………
…….
9- Otros datos que entiendas necesarios:……………………………………………………..................

2. ………………………………………………………………………………………………………………
………………………
10- SE SUGIERE REALIZAR UN TRATAMMIENTO PREVIO CONTRA PEDICULOSIS, DE SER
NECESARIO.
11- Por la presente, autorizo los tratamientos médicos u odontológicos que sean
necesarios, durante en la estadía en la Colonia Escolar N° 261, Malvín-
Montevideo-.
…………………………………………………………………………………
Firma responsable
DEPARTAMENTO LOCALIDAD ESCUELA CLASE N°
NIÑOS
N°
ADULTOS
Al completar los datos de los niños, continuar con los adultos de la
delegación.
NOMBRE Y APELLIDO FECHA DE NACIMIENTO N° TELÉFONO

3. FICHA DEL ALUMNO
Enfermedades en tratamiento: Especificar SI NO
1. Asma……………………………………………..
2. Resfriados…………………...................................
3. Bronquitis…………………...................................
4. Afección en ojos…………………………………..
5. Afecciones de oído………………………………..
6. Enuresis (orinarse en la cama)……………………..
7. Sonambulismo……………………………………..
8. Diabetes……………………………………………
9. Celíaco…………………………………………….
10. Vértigos……………………………………………
11. Epilepsia…………………………………………..
12. Fobias……………………………………………...
13. Miedos…………………………………………….
14. Hipertensión………………………………………
15. Alergias……………………………………………
16. Otras………………………………………………
INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS: Especificar con letra clara
…………………………………………………………………………………
…......
Fecha:………………………………………..
Observaciones…………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
……………….
Necesita
DIETA:………………………………………..SI………..NO……………
Por ALERGIA
a……………………………………………………………………..
CELÍACO…………….DIABETES……………….HIPERTENSO…………
……..
OTRA…………………………………………………………………………