Este documento presenta un formato estándar para un historial clínico que recopila información detallada sobre un paciente, incluidos datos demográficos, motivo de consulta, antecedentes médicos, exámenes físicos y diagnósticos. Se divide en 14 secciones que cubren desde los antecedentes familiares y de estilo de vida hasta los exámenes por sistema y el diagnóstico definitivo. El formato proporciona una guía completa para documentar exhaustivamente el caso de un paciente.

1. CARRERA DE MEDICINA
SEMIOLOGIA
HISTORIA CLINICA
Fecha de HC:…………………………………………………………………………………
Sala:…………………………………………………………………………………………..
Cama:…………………………………………………………………………………………
Responsable:………………………………………………………………………………….
1. DATOS DE FILIACION:
Nombres y Apellidos:………………………………………………………………………...
Edad:…………………… Sexo:…………………….. N° de cedula:………………………..
Fecha y lugar de nacimiento:…………………………............................................................
Lugar de residencia:…………………………………………………………………………..
Dirección domiciliaria:………………………………………….. Etnia:…………………….
Religión:………………………….. Tipo de sangre:……………… E. civil:………………..
Instrucción:…………………………….
Ocupación actual:………………………………Ocupación anterior:……………………...
Fecha de ingreso:……………………….……..Ingreso: Emergencia……. Consulta:……..
2. MOTIVO DE CONSULTA:
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3. EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:
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4. SIGNOS VITALES:

2. CARRERA DE MEDICINA
SEMIOLOGIA
Presión arterial:……/……. Pulso:…………………..………………………………….
Temperatura:…….. F. respiratoria:……. F. Cardiaca:……… SaO2:………..
Reflejo pupilar…………………………………………………………………………..
5. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES:
Enfermedades actuales:……………………………………………………………………
Quirúrgicos:………………………………………….……………………………………
Transfusionales:…………………………………….……………………………………..
Traumáticos:……………………………………….....……………………………………
Alérgicos: …………………………………………………………………………………
5.1. ENFERMEDADES PROPIAS DE LA INFANCIA:
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6. HISTORIA MENSTRUAL Y OBSTETRICA EN LA MUJER:
Menarquia:….…………… Menapmia:…………………….. Menopausia:………………
Inicio de la vida sexual:…..…..… FUM:…….….. Gestas:………..…. Abortos:………...
Nacidos vivos:………. Mortinatos:………… Partos normales:……. Cesáreas:…………
7. ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMLIARES:
Madre:……………………………………………………………………………………
Padre:…………………………………………………………………………………….
Hermanos:………………………………………………………………………………..
Abuelos:………………………………………………………………………………….
Otros………………………………………………………………………………………

3. CARRERA DE MEDICINA
SEMIOLOGIA
8. HABITOS Y ENCUESTA SOCIAL:
Hábitos
Café:……………..………………..… Tabaquismo:……………………………
Alcoholismo:………..……………… Estupefacientes:…….………………….
Alimentación………………………………………………………………………..
Encuesta social
Vivienda:………………………….………. Servicios básicos:…..………………………
N° de habitantes en la vivienda:………… Animales domésticos:………………………...
N° de habitaciones:…………….
9. EXAMEN FISICO:
Inspección general:
Estado de conciencia:……………………………………………………………………...
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Actitud:……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………..
Facies:…………………………………………………………………………………..…………
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Biotipo:……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………….
Piel y faneras:…………………………………………………………………………......
…………………………………………………………………………………………….
Estado nutricional:…………………………………………………………………………
IMC:………………………………………………………………………………………
Movimientos anormales:……………………………………………………………….…
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Marcha:…………………………………………………………………………………….
Emuntorios:

4. CARRERA DE MEDICINA
SEMIOLOGIA
Diuresis:………...…………………. Catarsis intestinal:………………………………
…………………………………….. …………………………………………………
Inspección regional:
Cabeza:……………………………………………………………………………………………
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Pelo:………………………………………………………………………………………
Cara:………………………………………………………………………………………………
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Cuello:……………………………………………………………………………………………
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Torax:……………………………………………………………………………………………
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Abdomen:…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
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Extremidades Sup:……………………………………………………………………........
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Extremidades inf:…………………………………………………………………………..
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5. CARRERA DE MEDICINA
SEMIOLOGIA
10. INTERROGATORIO DIRIGIDO POR APARATOS Y/O SISTEMAS:
Nervioso:
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Respiratorio:
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Cardiovascular:
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Digestivo:
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……………………………………………………………………………………………
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Nefrourinario:
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……………………………………………………………………………………………
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Genital:
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Linfa hematopoyético:
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Osteomuscular:
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6. CARRERA DE MEDICINA
SEMIOLOGIA
11. EXAMEN FÍSICO POR APARATO AFECTO:
Aparato Afecto:………………………………………………………………………
Palpación:………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Percusión:………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………...
Auscultación:…………………………………………………………………………
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…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
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12. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
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13. DIAGNOSTICO PRESUNTIVO:
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14. DIAGNOSTICO DEFINITIVO:
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FIRMA:……………………………………